Язвенно-некротический энтероколит у новорожденных

Октябрь 8, 2015 / Комментарии 0

I. Определение. Язвенно-некротический энтероколит (ЯНЭ) у новорожденных является полиэтиологическим заболеванием, при котором в ответ на стресс в результате ишемии стенки незрелого кишечника происходит повреждение его слизистой оболочки. В неонатальном периоде ЯНЭ встречается у 2% новорожденных, приблизительно 80% этих случаев приходятся на недоношенных детей.

II. Патоморфология и патофизиология. В ишемизированном кишечнике обнаруживаются интрамуральные кровоизлияния, гангрена и субмукозные или субсерозные скопления газа. В наиболее тяжелых случаях может произойти перфорация кишечника.

III. Факторы риска. Возникновение ишемии и повреждения слизистой кишечника связывают с многими факторами. К ним относятся:

А. Перинатальная асфиксия. Асфиксия у животных сопровождается перераспределением крови с преимущественным кровоснабжением сердца и головного мозга, в результате чего ухудшается кровоснабжение почек и кишечника (рефлекс «ныряния»). Некоторые исследователи считают, что такое же перераспределение крови происходит у новорожденных с асфиксией в перинатальном периоде.

Б. Тромбоэмболия и вазоспазм, связанные с катетеризацией пупочной артерии. Более 90% случаев тромбоэмболии связаны с введением катетера в пупочную артерию. Приблизительно у 25—60% новорожденных с катетером в пупочной артерии развивается ЯНЭ вследствие вазоспазма, обусловленного тромбоэмболией.

В. Полицитемия. Полицитемия является четко установленным фактором риска. Причиной развития ЯНЭ может быть как повышение вязкости крови, приводящее к уменьшению кровотока в кишечнике, так и частичное обменное переливание, выполняемое с лечебной целью. Г. Артериальная гипотензия. Приводит к снижению кровотока в кишечнике.

Д. Незрелость иммунной системы.

Е. Питательная смесь. Питательная смесь служит субстратом для роста бактерий и продукции водорода. Приблизительно 90—95% новорожденных, у которых развился ЯНЭ, по меньшей мере один раз были накормлены через рот.

Ж. Прямая бактериальная инвазия. ЯНЭ может непосредственно вызываться некоторыми бактериями, такими как Klebsiella, Pseudomonas, Salmonella, Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Escherichia coli. Определенную роль могут играть энтеровирусы.

3. Гипертонические растворы- Гипертонические растворы могут непосредственно повреждать слизистую кишечника.

И. Аллергия к молоку.

К. Отсутствие IgA в питательной смеси.

VI. Клинические проявления. Клинические симптомы ЯНЭ обычно появляются на 3—10-й день жизни. Это могут быть симптомы доброкачественных желудочно-кишечных расстройств, такие как вздутие живота (наиболее частый ранний симптом, встречающийся в 70% случаев), динамическая кишечная непроходимость и увеличение объема желудочного аспирата (в 2/з Случаев). Это могут быть неспецифические симптомы, включая признаки сепсиса, нестабильность температуры тела, апноэ и брадикардию. Это могут быть также явные симптомы шока, кишечного кровотечения, перитонита и диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Приведенная ниже классификация ЯНЭ по стадиям является модификацией критериев Белла, описанной WaIsh и Kliegman.

А. Стадия I: угроза ЯНЭ/подозрение на ЯНЭ. Новорожденные с легкими желудочно-кишечными расстройствами и общими неспецифическими симптомами.

1. К симптомам со стороны желудочно-кишечного тракта относятся увеличение объема желудочного аспирата, вздутие живота и непереносимость кормлений.

2. Общие неспецифические симптомы включают в себя нарушения терморегуляции, апноэ и брадикардию. На рентгенограмме брюшной полости пневматоз кишечника не выявляется, но могут определяться признаки динамической кишечной непроходимости или патологический «газовый рисунок» кишечника.

Б. Стадия II: документированный ЯНЭ. На рентгенограмме брюшной полости определяется пневматоз кишечника. Клинически новорожденный может выглядеть легко больным или его состояние расценивается как среднетяжелое. Если ребенок легко болен, у него могут отмечаться признаки I стадии. При среднетяжелой форме заболевания появляются симптомы метаболического ацидоза и тромбоцитопении.

В. Стадия III: тяжелый ЯНЭ. Состояние ребенка прогрессивно ухудшается, приводя к нарушению функции жизненно важных органов и развитию дыхательной недостаточности. Стенка кишечника может оставаться интактной, но может произойти и перфорация. К клиническим симптомам относятся артериальная гипотензия, длительные апноэ с брадикардией, часто требующие проведения механической вентиляции легких, перитонит и диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования. В первую очередь должны быть выполнены следующие исследования, которые в дальнейшем, в зависимости от состояния ребенка, проводят каждые 6—8 ч:

1. Клинический анализ крови с дифференцированием форменных элементов. Количество лейкоцитов может быть нормальным, но чаще оно либо увеличено со сдвигом влево, либо снижено (лейкопения).

2. Определение газов артериальной крови. Могут отмечаться метаболический ацидоз или гипоксия.

3. Уровень калия в сыворотке крови. Уровень калия в сыворотке крови может быть увеличен вследствие гемолиза эритроцитов.

4. Исследование кала на скрытую кровь. Скрытая кровь в кале обнаруживается в 20—50% случаев.  Может отмечаться массивное желудочно-кишечное кровотечение.

5. Подсчет тромбоцитов. У 50% новорожденных с подтвержденным ЯНЭ количество тромбоцитов снижено менее 50 000/мкл.

6. Посев крови. У 30% новорожденных с предварительным диагнозом ЯНЭ посев крови бывает положительным.

Б. Радиологические исследования

1. Обзорный снимок брюшной полости

а. Подозрение на ЯНЭ. На обзорном снимке брюшной полости будут определяться патологический «газовый рисунок» кишечника или признаки динамической кишечной непроходимости.

б. Диагностически значимые признаки ЯНЭ

(1) Пневматоз кишечника (газ в кишечной стенке). У 14% новорожденных с ЯНЭ, подтвержденным на вскрытии, этот симптом не обнаружен.

(2) Газ во внутрипеченочных портальных венах.

2. Снимок живота в вертикальном положении, в положении на боку и боковой снимок. С их помощью можно выявить свободный газ в брюшной полости при перфорации.

VI. Лечение

А. Принципиальная схема лечения новорожденных с ЯНЭ. Тактика ведения всех новорожденных с подозрением на ЯНЭ должна быть следующей:

1. Отмена кормлений для разгрузки желудочно-кишечного тракта.

2. Введение назогастрального зонда для прямого дренирования желудка.

3. Частый контроль состояния функций жизненно важных органов (каждые 2—4 ч) и окружности живота.

4. Наблюдение за признаками желудочно-кишечного кровотечения. Проверяйте желудочные аспираты и кал на наличие в них крови.

5. Радиологические исследования. Каждые 6—8 ч делайте обзорную рентгенографию брюшной полости.

6. Антибиотики. Вводите внутривенно ампициллин и гентамицин.

7. Исследования, направленные на исключение сепсиса. Посевы крови, мочи, мокроты и спинномозговой жидкости.

8. He добавляйте калий в растворы для внутривенного введения.

9. Лабораторные исследования. Необходимы регулярные клинические анализы крови, подсчет тромбоцитов, определение уровня калия в сыворотке крови и газов артериальной крови.

10. Удалите катетеры из пупочных сосудов.

Б. Лечение I стадии. Следуйте общим принципам лечения ЯНЭ, названным выше. При отрицательных посевах и улучшении клинического состояния ребенка введение антибиотиков можно прекратить через 3 дня. Кормления можно также начать через 3 дня после клинического улучшения.

В. Лечение II стадии.

1. Следуйте общим принципам лечения ЯНЭ, включая антибактериальную терапию в течение 10 дней.

2. He кормите ребенка через рот в течение 2 нед. Пероральное кормление можно начинать через 7 дней после получения первого нормального рентгеновского снимка брюшной полости.

3. Начните полное парентеральное питание.

4. Дополнительная оксигенация. Поместите ребенка в кислородную палатку с 25% концентрацией кислорода. (С учетом последних данных о синдромах реперфузии вопрос о необходимости дополнительной оксигенации без подтверждения гипоксии по газам крови является спорным.)

5. Консультация хирурга.

Г. Лечение III стадии.

1. Следуйте общим принципам лечения ЯНЭ.

2. Выполните те же требования, что и для II стадии.

3. Респираторная терапия в зависимости от показателей газов крови и клинического состояния ребенка.

4. Поддержание артериального давления (включает восполнение объема циркулирующей крови коллоидными препаратами и введение инотропных средств, таких как допамин).

Д. Хирургическое вмешательство показано при наличии симптомов перфорации кишечника. К менее часто встречающимся показаниям к оперативному лечению относятся:

1. Опухолевидное образование в правом нижнем квадранте живота,

2. Персистирующая изолированная петля кишки.

3. Целлюлит и индурация брюшной стенки.

4. Отсутствие эффективности консервативной терапии.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также