Вскармливание новорожденного

I. Потребность новорожденного в питательных веществах и энергии

A. Энергетические потребности

1. Для поддержания стабильной массы тела новорожденный должен получать 60 ккал/кг/сут (нестрессовое кормление через рот).

2. Для увеличения массы тела на 15—30 г/сут новорожденный должен получать 100—120 ккал/кг/сут.

Б. Углеводы. Потребность в углеводах — 11 —16 г/кг/сут (за счет углеводов должны удовлетворяться 40—60% общей потребности в энергии).

B. Белки. Для удовлетворения потребности в белке новорожденный должен получать 2,25—3,5 г/кг/сут (за счет белка должны удовлетворяться 7—15% общей потребности в энергии).

Г. Жиры. Потребность в жирах — 4—6 г/кг/сут (за счет жиров должны удовлетворяться менее 50% общей потребности в энергии, иначе может развиться кетоацидоз).

Д. Витамины. Потребность новорожденных в витаминах точно не установлена. Рекомендации для недоношенных детей с очень низкой массой тела при рождении представлены в табл. 6. Потребность в витаминах зависит от вида используемой питательной смеси (см. табл. 8).

Е. Жидкость.

II. Принципы вскармливания новорожденных

А. Критерии для определения сроков первого кормления здорового новорожденного. Перед началом кормлений должны быть выполнены следующие требования:

1. Осмотр живота. Если отклонений от нормы не обнаружено (живот мягкий, не вздут, перистальтика кишечника выслушивается), можно начать кормления, При выявлении патологических изменений показана рентгенография живота.

2. У ребенка должен отойти меконий. У доношенных новорожденных меконий может задерживаться до 24 ч, у больных и недоношенных детей — еще дольше.

3. Уровень электролитов в сыворотке крови должен быть в пределах нормы.

4. Состояние новорожденного должно быть стабильным, даже если он интубирован. He следует начинать кормить новорожденного, получающего панкуроний (миорелаксант) или допамин.

5. Если ребенок недавно экстубирован, необходимо выждать по крайней мере 6 ч до начала кормления при условии, что он хорошо перенос экстубацию.

6. Для того чтобы можно было начать кормить новорожденного из соски, частота дыхания должна быть не выше 60 вдохов в минуту, через зонд — менее 60—80 в минуту. Если частота дыхания больше 80 в минуту, ребенка не следует кормить через рот из-за высокого риска аспирации.

7. За 24 ч до начала кормлений должны быть удаленый катетеры — артериальный и из пупочной вены. (Вопрос спорный, в ряде неонатальных центров новорожденных кормят, не удаляя эти катетеры).

8. Если новорожденный перенес асфиксию в родах (оценка по шкале Апгар на 1-й и 5-й минутах менее 5 баллов и ацидоз, выявленный при первом исследовании КОС крови), кормления не следует начинать в течение 3—5 дней, чтобы дать возможность кишечнику восстановить свои функции (вопрос также спорный).

Б. Рекомендации по кормлению и выбору питательной смеси. Хотя большинство здоровых новорожденных легко начинают питание со смеси или грудного молока, подход к кормлению недоношенных новорожденных и детей с массой тела менее 2500 г должен быть более осторожным. В табл. 7 даны рекомендации по вскармливанию новорожденных в зависимости от массы тела. Возможны многие дополнительные варианты (например, грудное молоко, множество высокоспециализированных смесей). В табл. 8 выделены показания для назначения различных смесей. Состав широко используемых у новорожденных питательных смесей и грудного молока можно найти в табл. 9.

В. Тактика при непереносимости кормлений. Если новорожденного начали кормить, но он не переносит кормления, необходимо сделать следующее:

1. Осмотрите живот. Если выявлены подозрительные клинические симптомы, назначьте рентгенографию брюшной полости. При отсутствии патологических изменений попробуйте сделать то, что указано в п. 2 и 3.

2. Начните постоянное кормление через назо- или орогастральный зонд. Оцените характер желудочного аспирата и следуйте рекомендациям, указанным в главе 28 «Желудочный аспират».

3. Новорожденный может лучше переносить другую смесь (например, ПМ 60/40, Прегестимил) или грудное молоко. Иногда эффективным может оказаться разведение смеси водой (начните с разведения 1:4, постепенно доведите его до 1:2, 3:4 и перейдите на кормления чистой смесью).

Г. Пищевые добавки. Иногда прибегают к использованию пищевых добавок, в первую очередь для увеличения калорийности питания (табл. 10). Некоторые клиницисты убеждены в том, что при необходимости увеличения энергетической ценности пищи следует применять высококалорийные смеси (т. е. смеси, содержащие 77 ккал/100 мл) вместо докорма. Обусловлено это тем, что в высококалорийных смесях все питательные вещества содержатся в пропорциональном соотношении, чем достигается их максимальное всасывание.

III. Грудное вскармливание

А. Преимущества. Грудное вскармливание способствует установлению тесной связи между матерью и ребенком. Грудное молоко — идеальная пища для большинства новорожденных, Оно обеспечивает иммунологическую защиту от бактериальной и вирусной инфекции (особенно верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта). Грудное молоко очень полезно для новорожденных с массой тела менее 1200 г и детей, выздоравливающих от язвенно-некротического энтероколита.

Б. Противопоказания. He должны кормить грудью женщины с активной формой туберкулеза. Грудное вскармливание нежелательно в тех случаях, когда женщина сама возражает против этого. У недоношенного новорожденного сосательный рефлекс может быть слабым, что не позволяет кормить его грудью. Трудности могут возникнуть также у ослабленных или больных детей, а также у новорожденных с расщелиной губы или неба. В ряде случаев мать может сцеживать молоко с помощью молокоотсосов и кормить ребенка из бутылочки. Временные проблемы (например, язвы и трещины сосков, мастит) устраняются соответствующим лечением (например, антибактериальная терапия мастита) и не мешают грудному вскармливанию. Грудное молоко не всегда достаточно обеспечивает потребности новорожденного в питательных веществах, и поэтому может потребоваться введение докорма.

В. Донорское грудное молоко. Если у матери нет молока, ребенка можно кормить из бутылочки донорским грудным молоком, полученным из банка грудного молока. (Материнское молоко всегда лучше донорского, за исключением названных выше случаев, когда оно противопоказано.) Донорское молоко — почти всегда зрелое молоко, и его следует применять только до тех пор, пока новорожденный сможет переносить смеси с адекватным содержанием витаминов и минеральных веществ.

Грудное молоко можно хранить 6 мес при температуре -20° С и 24 ч — при температуре +4° С.

1. Обследование доноров грудного молока. Потенциальных доноров обследуют с целью исключения у них хронических заболеваний. Кровь подвергают анализу для выявления антител к вирусу гепатита, поверхностного антигена и HTLV-III антител (эти пробы должны быть отрицательными). Туберкулиновая кожная проба должна быть отрицательной. Женщина не может быть донором, если в анамнезе есть указание на заболевание, передаваемое половым путем, или герпетическую инфекцию. Доноры не должны принимать какие-либо лекарственные препараты, наркотики, алкоголь и курить.

Как только женщина становится донором, ее обучают технике стерильного сбора молока.

2. Допустимое содержание бактерий в донорском грудном молоке. Образцы молока от каждого донора исследуют на содержание в них колониеобразующих бактерий и специфических патогенных микроорганизмов. Допустимая норма для необработанного молока — менее 10 000 колониеобразующих бактерий в 1 мл, отсутствие золотистого стафилококка и грамотрицательных палочек. Пастеризация молока показана при содержании в 1 мл более 10 000 колониеобразующих бактерий, при обнаружении в нем золотистого стафилококка или грамотрицательных палочек. Грудное молоко не проверяют на наличие в нем вирусов. Цитомегаловирус разрушается при замораживании молока на срок более 7 дней.

IV. Полное парентеральное питание (ППП). Полное парентеральное питание (ППП) или внутривенное питание (ВВП) — это внутривенное введение всех питательных веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ), необходимых для удовлетворения метаболических потребностей и роста.

А. Вены, используемые для ППП

1. Центральные пены. Используют центральные вены (например, подключичную). Катетер вводят в сосуд хирургическим путем либо с помощью венепункции или венесекции. Центральное парентеральное питание обычно применяют у больных, которым необходимодлительное введение высококалорийных смесей. Преимуществом этого метода является возможность введения в центральную вену гипертонических растворов (15—25% глюкоза). Недостатки метода:

(1) для введения катетера необходимы обезболивание и хирургическое вмешательство и (2) высокий риск инфекционных и других осложнений, связанных с катетеризацией.

2. Периферические вены. Используют периферические вены. Этот метод более широко применяют в неонатальных центрах по сравнению с центральным парентеральным питанием, так как он вызывает меньше осложнений. Максимальная концентрация растворов глюкозы, которые можно использовать при этом методе, 12,5%.

Б. Показания. ППП используется в качестве дополнения к энтеральному питанию или вместо него, когда последнее не позволяет полностью удовлетворить потребности новорожденного. Показаниями к ППП служат пороки желудочно-кишечного тракта, гастрошизис, мекониевый илеус, синдром короткого кишечника, язвенно-некротический энтероколит, динамическая кишечная непроходимость, респираторный дистресс-синдром, глубокая недоношенность и мальабсорбция. ППП обычно начинают с 3—4-го дня жизни в зависимости от состояния больного.

В. Калорийность питательных веществ:

1. Глюкоза (сухое вещество) — 3,4 ккал/г

2. Белок — 4 ккал/г

3. Жир — 9 ккал/г

4. 10% жировая эмульсия — 1,1 ккал/мл

5. 20% жировая эмульсия — 2 ккал/мл

Г. Состав растворов для ППП:

1. Углеводы. Глюкоза — единственный источник углеводов, выпускаемый централизованно. Для парентерального питания через периферические вены применяют 5—12,5% растворы глюкозы, через центральные вены — 25% раствор. Концентрацию растворов глюкозы следует подбирать исходя из дозы, рассчитанной в миллиграммах на килограмм в минуту или граммах на килограмм в день. В начальный период парентерального питания новорожденные, как правило, должны получать не более 6—8 мг/кг/мин глюкозы с тем, чтобы обеспечить адекватную выработку эндогенного инсулина и предупредить осмотический диурез вследствие глюкозурии. Необходимы частые анализы мочи на сахар. При хорошей переносимости глюкозы для адекватного обеспечения ребенка энергией скорость введения глюкозы можно увеличивать на 0,5—1 мг/кг/мин ежедневно. Формула для расчета количества глюкозы в миллиграммах на килограмм в минуту, которое получает ребенок, представлена в главе 9 «Жидкости и электролиты».

2. Белки. Недостаточное поступление в организм белка ведет к задержке роста, гипоальбуминемии и отекам. Избыток белка обусловливает гиперальбуминемию, дисбаланс уровня аминокислот в сыворотке крови, метаболический ацидоз и холестатическую желтуху. С началом использования новых растворов аминокислот, созданных специально для новорожденных и младенцев, ожидается уменьшение количества осложнений со стороны метаболизма. Такие растворы, как «Trophamine» (трофамин) и «Aminosyn» (аминосин), разработаны с целью уменьшения продукции органических кислот и обеспечения ребенка дополнительным количеством таурина и гистидина, являющихся незаменимыми аминокислотами в неонатальном периоде. Эти новые растворы имеют также более низкий pH, что позволяет добавлять в них достаточное количество кальция (2 мэкв/100 мл) и фосфора (1—2 ммоль/100 мл) для удовлетворения суточной потребности.

Больше нет необходимости при проведении ППП постепенно, в течение нескольких дней, увеличивать концентрацию белка в растворах. Исключение составляет парентеральное питание новорожденных с очень низкой массой тела при рождении. Детям с массой тела менее 1500 г аминокислоты можно начинать вводить в дозе 0,5 г/кг/сут, увеличивая ее на 0,5 г/кг/сут. Для доношенных новорожденных начальная доза аминокислот может быть 1,5 г/кг/сут с последующим ее увеличением на 1 г/кг/сут до максимального уровня при парентеральном питании через периферические вены — 3 г/кг/сут (с целью уменьшения риска тромбофлебита).

В большинстве клиник растворы аминокислот готовят в концентрациях 1%, 2% и 3%. Это можно выразить в следующих эквивалентах:

3. Жиры. В связи с высокой энергетической ценностью растворы жиров, введенные внутривенно (например, «Интралипид»), являются прекрасным источником калорий и обеспечивают значительную часть суточной потребности в энергии. Большинство растворов жиров для парентерального введения являются изотоническими (270—300 мосм/л), поэтому при их введении в периферические вены не образуются инфильтраты. Растворы жиров следует применять с осторожностью у новорожденных с конъюгационной гипербилирубинемией из-за конкурентного связывания альбумином билирубина и ненасыщенных жирных кислот, содержание которых в крови может значительно повышаться во время инфузии. Жиры нельзя вводить новорожденным, у которых уровень билирубина в сыворотке крови выше 137 мкмоль/л (выше 85 мкмоль/л у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении).

а. Дозы. Обычный режим введения жиров — 0,5 г/кг/сут в первый день, 1 г/кг/сут на второй день и 2 г/кг/сут (поддерживающая доза) на третий день. Скорость введения не должна превышать 0,5 г/кг/ч. Весь объем вводят за 20 ч (10 ч непрерывной инфузии, затем 2 ч перерыв, вновь 10 ч непрерывной инфузии и 2 ч перерыв). Пример расчета для новорожденного с массой 2 кг при начальной дозе жиров 0,5 г/кг/сут:

Ребенок должен получить 1 г жира за сутки. Для определения объема раствора жира в миллилитрах сделайте следующее:

Этот младенец должен получить 10 мл «Интралипида» за 24 ч, что составит 0,5 г/кг/сут жира.
(6) Этот объем (т. е. 10 мл) делят на 20 ч и получают скорость введения 0,5 мл/ч. Инфузию с этой скоростью осуществляют в течение 10 ч, затем делают перерыв 2 ч и снова все повторяют, б. Осложнения. Может отмечаться непереносимость жиров. Каждую неделю необходимо определять уровень триглицеридов в крови. Если он превышает 2,2 мг/л, введение жиров прекращают. Метод «Lipidcrits» (определение помутнения сыворотки крови, вызванного избыточным содержанием жиров) в настоящее время считают неэффективным.

4. Витамины. Витамины добавляют к растворам для внутривенного введения в форме суспензии поливитаминов для детей, приготовленной в соответствии с рекомендациями Консультативного комитета по питанию (Nutritional Advisory Committee). Новорожденные с массой тела менее 1500 г должны получать 1 мл/кг/сут суспензии, максимально—3,25 мл/сут; младенцы с массой тела более 1500—2/3 дозы для детей более старшего возраста.

5. Микроэлементы. Микроэлементы добавляют к растворам с учетом массы тела и общего объема (0,5 мл/кг/нед для больных, получающих короткий курс ППП, и 0,5 мл/кг/сут — для больных, получающих длительный курс ППП. Дополнительные количества цинка (1—2 мг/сут) вводят новорожденным, которым предстоит операция на желудочно-кишечном тракте, для ускорения заживления раны. Во многих клиниках используют приготовленный раствор. Рекомендуемые дозы микроэлементов представлены в табл. 11.

6. Электролиты. Электролиты можно вводить дополнительно в соответствии с индивидуальными потребностями новорожденного, но, как правило, общие потребности удовлетворяются использованием стандартных растворов для новорожденных с низкой массой тела при рождении (табл. 12).

Д. Контроль ППП. Избыточное питание может привести к серьезным биохимическим нарушениям, поэтому лабораторный мониторинг ППП должен обязательно проводиться каждому ребенку. Рекомендации по его осуществлению даны в табл. 13.

Е. Осложнения ППП. Большинство осложнений ППП возникают при избыточном питании через центральные сосуды и представляют собой инфекции и проблемы, связанные прежде всего с катетеризацией. Однако метаболические нарушения могут развиться при ППП как через центральные вены, так и периферические сосуды. Наиболее частое осложнение избыточного питания через периферические сосуды — случайная инфильтрация подкожной клетчатки вводимым в вену раствором,

1. Инфекция. У новорожденных, получающих ППП через центральные сосуды, может развиться сепсис. Возбудителями чаще всего являются коагулазопозитивный или коагулазонегативный Staphylococcus, Streptococcus viridans, Echerichia coli, Pseudomonas species, Klebsiella species, Candida albicans. Контаминация катетеров в центральных сосудах может произойти при инфицировании кожи в месте введения катетера или использовании катетера для забора образца крови или гемотрансфузии. Лучше всего линию системы для внутривенного введения растворов не открывать.

2. Осложнения катетеризации. Осложнения катетеризации центральных вен встречаются приблизительно у 4—9% больных. К ним относятся пневмоторакс, пневмомедиастинум и кровотечение. При тромбозе вены в месте расположения кончика катетера может развиться «синдром верхней полой вены» (отек лица, шеи и век). Синдром купируется с включением коллатерального кровообращения. Следствием тромбоза может быть также эмболия легочной артерии. Неправильное положение катетера ведет к тому, что жидкость скапливается либо в плевральной полости с развитием гидроторакса, либо в полости перикарда, вызывая тампонаду сердца.

3. Метаболические нарушения

а. Гипераммониемия. Гипераммониемия является следствием метаболической незрелости и дефицита субстрата в обмене аммония у новорожденных.

б. Гиперхлоремический метаболический алкалоз — результат повышенного содержания в крови хлоридов.

н. Дисбаланс уровня аминокислот в сыворотке крови.

г. Повышенный уровень азота мочевины в крови.

д. Холестаз. При длительном внутривенном введении глюкозы и аминокислот, когда ребенок не получает энтерального питания, обычно развивается холестаз. Частота колеблется от 80% у новорожденных с очень низкой массой тела при рождении, получающих ППП более 30 дней, до 15% (и ниже) у новорожденных с массой тела более 1500 г, получающих ППП в течение 14 дней или менее. При длительном ППП важен непрерывный контроль за функцией печени и уровнем билирубина в крови. С целью профилактики синдрома холестаза ряд авторов предлагают начинать энтеральное питание небольшими порциями как можно раньше.

е. Гипогликемия или гипергликемия могут развиться при введении глюкозы.

ж. Осложнения внутривенного введения жиров. Инфузия жировых эмульсий также может приводить к метаболическим нарушениям: гиперлипидемии, нарушению функции тромбоцитов, острым аллергическим реакциям, отложению пигмента в печени и жира в сосудах легких. Полагают, что большинство метаболических нарушений связано с высокой скоростью инфузии жиров.

з. Дефицит незаменимых жирных кислот. Если ППП проводят без добавления жировых эмульсий, возможен дефицит незаменимых жирных кислот в организме ребенка. Он приводит к снижению агрегации тромбоцитов (дефицит тромбоксана A2), плохой прибавке в массе тела, шелушению кожи, плохому росту волос и тромбоцитопении. Обычно эти симптомы появляются после 10 дней у доношенных новорожденных и после 2 дней у недоношенных.

и. Дефицит минеральных веществ. Большинство минеральных веществ поступают в организм плода в течение последнего триместра беременности. При их дефициет в организме ребенка могут отмечаться следующие расстройства:

(1) остеопения, рахит и патологические переломы.

(2) если к растворам для ППП после 4 нед не добавляют цинк, появляется его дефицит в организме. Он проявляется замедлением роста, диареей, алопецией, повышенной восприимчивостью к инфекции, шелушением кожи вокруг рта и ануса (acrodermatitis enteropathica). Потери цинка увеличены — у больных с илеостомой или колостомой;

(3) дефицит меди проявляется остеопорозом, гемолитической анемией, нейтропенией и депигментацией кожи.

V. Расчет килокалорий. При энтеральном питании для обеспечения роста новорожденный должен получать 100—120 ккал/кг/сут; при ППП для этого требуется меньше энергии (80—90 ккал/кг/сут). Некоторым детям с повышенным метаболизмом для обеспечения роста может потребоваться более 120 ккал/кг/сут. Для расчета необходимого количества килокалорий при энтеральном и полном парентеральном питании пользуются следующими уравнениями:

А. Смеси для новорожденных. Большинство смесей для новорожденных содержат 0,67 ккал/мл. Содержание калорий в различных смесях указано в табл. 9. Для расчета суточной потребности в килокалориях применяют следующее уравнение:

Б. Глюкоза. Если больной получает только глюкозу, суточную потребность в килокалориях рассчитывают следующим образом (энергетическая ценность наиболее часто используемых растворов указана в табл. 14):

В. Белок. Для определения общего количества калорий, которое ребенок получает с белком, применяется такое же уравнение, как и для глюкозы (см. выше), но в него подставляют значение из табл. 14 (энергетическая ценность белка).

Г. Жировые эмульсии. 10% жировая эмульсия («Интра-липид») содержит 1,1 ккал/мл, 20% — 2 ккал/мл. Для расчета суточной потребности в килокалориях применяют следующую формулу: