Судороги у новорожденного

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Проблема. Медсестра отметила появление у ребенка патологических движений конечностей, напоминающих судороги.

II. Неотложные вопросы

A. He находится ли ребенок в состоянии гипоксии? Гипоксия может вызывать судороги.

Б. Отмечались ли во время приступа судорог мочеиспускание и дефекация? Это более характерно для истинных судорог.

B. Есть ли в анамнезе указания на интранатальную асфиксию или факторы риска развития сепсиса? Асфиксия и сепсис с менингитом могут являться причиной появления у новорожденного судорог.

Г. Какой уровень глюкозы в крови? Гипогликемия — частая причина судорог в неонатальном периоде.

Д. Отмечается ли у ребенка тремор конечностей? У новорожденного с тремором движения глазных яблок нормальные; тремор конечностей прекращается, когда врач берет их в свои руки; движения конечностей имеют небольшую амплитуду. Тремор часто путают с судорогами. Разница заключается в том, что при истинных судорогах отмечаются патологические движения глазных яблок; ритмичные подергивания конечностей не прекращаются, когда врач берет их в свои руки; движения конечностей при судорогах обычно имеют большую амплитуду.

III. Дифференциальный диагноз.

A. Истинные судороги. Причинами истинных судорог могут быть:

1. Метаболические нарушения.

а. Гипогликемия.

б. Гипокальциемия.

в. Гипомагниемия.

г. Гипонатриемия.

д. Пиридоксинзависимое состояние.

2. Инфаркт мозга.

3. Внутрижелудочковое кровоизлияние или гидроцефалия.

4. Инфекция (особенно менингит).

5. Перинатальная асфиксия (вследствие гипоксии в родах).

6. Гипоксия.

Б. Тремор. Это неопасное состояние, чаще встречающееся у новорожденных негроидной расы.

B. Доброкачественные миоклонусы. Отдельные, неповторяющиеся подергивания конечностей или других частей тела, как правило, во время сна являются неопасными.

IV. Обследование

А. Физикальные данные. Выполните полное физикальное обследование, обращая особое внимание на неврологический статус.

Б. Лабораторные данные

1. Исключение метаболических нарушений

а. Уровень сахара в сыворотке крови. Если уровень сахара в крови, определенный с помощью полосок индикаторной бумаги, ниже 2,5 ммоль/л, необходимо исследовать его содержание в сыворотке крови лабораторными методами.

б. Уровень натрия в сыворотке крови.

в. Уровень ионизированного и общего кальция.

г. Уровень магния в сыворотке крови.

2. Исключение инфекции

а. Клинический анализ крови с дифференцированием форменных элементов.

б. Посев крови.

в. Посев мочи.

г. Люмбальная пункция.

3. Исключение поражения центральной нервной системы. Показана люмбальная пункция. Наличие в ликворе крови предполагает внутрижелудочковое кровоизлияние.

4. Исключение гипоксии

а. Газы крови и рентгенография грудной клетки.

б. Транскутанный мониторинг PO2 или насыщения крови кислородом.

В. Рентгенография и другие методы исследования

1. Ультразвуковое исследование головного мозга. Позволяет подтвердить внутрижелудочковое кровоизлияние или гидроцефалию.

2. Компьютерная томография головы. Показана при подозрении на инфаркт мозга, который можно выявить с ее помощью.

3. Электроэнцефалография (ЭЭГ). Обычно во время судорог невозможно зарегистрировать ЭЭГ. Ее следует выполнять после судорожного приступа. ЭЭГ позволяет подтвердить истинные судороги, а также оценить исходную электрическую активность мозга.

V. Тактика

А. Общие мероприятия. В первую очередь всегда устраняйте гипоксию и метаболические расстройства. Если судороги сохраняются, начинайте протипосудорожную терапию. При отсутствии лабораторных данных на момент решения вопроса о выборе терапии и при подозрении на метаболические нарушения на основе данных сделанных ранее лабораторных исследований допустимо начать соответствующее лечение до получения результатов лабораторных тестов.

Б. Специальные мероприятия

1. Гипоксия. Если новорожденный интубирован, проверьте проходимость и правильность положения эндотрахеальной трубки. При наличии каких-либо проблем показана реинтубация. Если ребенок не интубирован и у него отмечается цианоз, необходимо срочно начать оксигенотерапию.

2. Гипогликемия. Введите внутривенно 2—4 мл/кг 10% раствора глюкозы. Если есть подозрение на гипогликемию, но нет результатов определения уровня сахара в сыворотке крови из лаборатории, такое количество глюкозы не причинит вреда ребенку (никогда не вводите 25% или 50% растворы глюкозы, так как они являются гипертоническими и вызывают развитие гипергликемии). Затем продолжите постоянное введение глюкозы со скоростью 6—8 мг/кг/мин, при необходимости увеличивая ее для поддержания нормального уровня сахара в крови. Если судороги прекратились, то их причиной являлась гипогликемия.

3. Гипокальциемия. Внутривенно медленно введите 100—200 мг/кг глюконата кальция. Проконтролируйте, чтобы новорожденный получал адекватную поддерживающую дозу кальция (обычно 100 мг/кг каждые 6 ч). Непрерывно контролируйте частоту сердечных сокращений и правильность положения иглы или катетера в вене.

4. Гипомагниемия. Введите внутривенно 0,1 ммоль/кг магния и повторяйте его инъекции в той же дозе каждые 6 ч до прекращения судорог и достижения нормального уровня магния в сыворотке крови.

5. Гипонатриемия. Определите по представленной ниже формуле количество натрия, необходимое для устранения его дефицита, и введите его в течение 8—12 ч. После инфузии половины расчетной дозы через б ч повторите определение уровня натрия в сыворотке крови.

Дефицит натрия = (желаемый уровень натрия — уровень натрия у больного) * масса тела (кг) х 0,6.

6. Пиридоксинзависимое состояние. Введите внутривенно 100 мг пиридоксина. Одновременно это является и диагностическим тестом, если судороги прекращаются.

7. Инфекция. При подозрении на сепсис необходимо выполнить лабораторные исследования, направленные на его исключение, и начать введение антибиотиков широкого спектра действия.

8. Интранатальная асфиксия. Судороги появляются, как правило, в возрасте 12—24 ч. Объем вводимой жидкости следует уменьшить до 50 мл/кг/сут. Для уменьшения отека мозга можно применить гипервентиляцию.

9. Тремор. Иногда причиной тремора может являться гипокальциемия, но обычно это доброкачественное состояние. При нормальных биохимических показателях лечения не требуется.

10. Доброкачественные миоклонусы. Лечения не требуется.

11. Истинные судороги. Если судороги сохраняются после проведения мероприятий, перечисленных выше, показана противосудорожная терапия. Сначала введите фенобарбитал. При сохранении судорог назначьте фенитоин (дилантин). Если судороги не купируются, введите паральдегид, лоразепам или сибазон (седуксен) в зависимости от установок, принятых в вашей клинике.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также