Синдром утечки воздуха из легких у новорожденных

Октябрь 8, 2015 / Комментарии 0

I. Определение. Синдромы утечки воздуха из легких (интерстициальная эмфизема легких, пневмомедиастинум, пневмоторакс, пневмоперикард) объединяют заболевания с единым патогенезом. Перерастяжение альвеол и нижних дыхательных путей может привести к их разрыву и проникновению воздуха в окружающие ткани.

II. Частота. Хотя точную частоту синдромов утечки воздуха из легких установить трудно, отмечено, что чаще всего они встречаются у новорожденных с заболеваниями легких, которым проводится искусственная вентиляция легких в условиях отделения интенсивной терапии. В целом, чем тяжелее заболевание легких, тем выше частота утечки воздуха из легких. Поскольку синдромы утечки воздуха из легких чаще всего наблюдают у новорожденных, которым проводится механическая вентиляция легких, считают, что все они возникают спонтанно.

III. Патофизиология. Перерастяжение нижних отделов дыхательных путей — ведущий патогенетический фактор при всех синдромах утечки воздуха легких — может быть результатом неравномерной альвеолярной вентиляции, образования «воздушных ловушек» или необоснованного применения положительного давления в конце выдоха при проведении новорожденным искусственной вентиляции легких. Когда объем воздуха в легких начинает превышать допустимые физиологические пределы, на стенку альвеолы во всех направлениях оказывают действие механические силы, которые в конечном счете могут привести к ее разрыву.

А. Интерстициальная эмфизема легких (ИЭЛ). ИЭЛ может предшествовать возникновению всех остальных синдромов утечки воздуха из легких. В результате перерастяжения и разрыва альвеол воздух проникает в периваскулярные ткани легких. В интерстициальном пространстве воздух распространяется по соединительной ткани вокруг осей сосудов, особенно вен. Попав в интерстициальное пространство, воздух двигается вдоль бронхиол, лимфатических сосудов, периваскулярных тканей или непосредственно через интерстиций легких к висцеральной плевре. Экстрапульмональный воздух либо накапливается в интерстиции (ИЭЛ), либо прорывается через плевру в средостение (пневмомедиастинум), полость перикарда (пневмоперикард) или плевральное пространство (пневмоторакс). Развитие синдромов утечки воздуха из легких не происходит в строго определенной последовательности. ИЭЛ может прогрессировать, приводя к пневмотораксу или пневмомедиастинуму, но может существовать и как самостоятельное заболевание. И наоборот, не во всех случаях развитию пневмоторакса предшествует ИЭЛ.

Б. Баротравма вследствие механической вентиляции легких. Баротравма является одним из ведущих этиологических факторов синдромов утечки воздуха из легких. Если перерастяжение легких — главное звено патогенеза, баротравма — наиболее частая причина перерастяжения легких. Баротравма возникает в тех случаях, когда нельзя избежать применения положительного давления в дыхательных путях у тяжелобольных новорожденных, которым требуется проведение искусственной вентиляции легких.

1. Максимальное давление на вдохе (МДВ), положительное давление в конце выдоха (ПДКВ), время вдоха (Ввд), частота дыхания и форма кривой давления на вдохе играют важную роль в возникновении баротравмы легких. Бывает трудно определить, какой из этих параметров обладает наиболее повреждающим действием и играет главную роль в развитии утечки воздуха из легких. Частые и выраженные колебания давления в легких, возникающие при перемежающейся вентиляции под положительным давлением (ПВПД), могут играть большее значение, чем само расширяющее давление; время вдоха (Ввд) — большее значение, чем положительное давление в конце выдоха (ПДКВ); расширяющее давление — большее значение, чем все перечисленное выше.

2. Непреднамеренное ПДКВ вследствие большой частоты дыхания (обычно более 80—100 вдохов/мин) и короткого выдоха может также являться причиной баротравмы легких. Несмотря на большие успехи в области применения искусственной вентиляции легких и мониторинга давления в дыхательных путях, баротравма остается главным недостатком этого метода лечения. Обдуманное применение параметров вентиляции и подбор их с учетом уменьшения риска баротравмы легких имеют крайне важное значение в интенсивной терапии новорожденных.

В. Другие причины перерастяжения легких. Баротравма — не единственная причина перерастяжения легких. Образование «воздушных ловушек» вследствие клапанного механизма может произойти при аспирации мекония или при частичной обтурации дыхательных путей слизистыми пробками. К другим причинам перерастяжения и разрыва альвеол сразу после рождения относятся ошибочная интубация правого главного бронха или развитие высокого раскрывающего давления в легких во время первого вдоха.

IV. Клинические проявления. Обычно во всех случаях ухудшения клинического состояния новорожденного, которому проводится искусственная вентиляция легких, следует подозревать один из синдромов утечки воздуха из легких, каждый из которых проявляется различными симптомами.

А. Интерстициальная эмфизема легких (ИЭЛ). Этот синдром встречается исключительно у новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких. Развивается обычно в первые 24 ч жизни и имеет плохой прогноз. С возрастом (дни) частота ИЭЛ снижается, но она может возникнуть в любой момент во время проведения искусственной вентиляции легких. Состояние ребенка может ухудшиться внезапно, но гораздо чаще заболевание проявляется медленным прогрессивным ухудшением пoкaзaтeлeй газов артериальной крови и необходимостью увеличения параметров вентиляции. У таких больных неизбежно блокируется диффузия газов в легких вследствие отделения альвеолярной мембраны от капиллярного русла воздухом в интерстициальном пространстве. Увеличение параметров вентиляции при ухудшении газов крови может привести к нарастанию ИЭЛ и внезапному ухудшению состояния ребенка. У новорожденных с тяжелой ИЭЛ состояние ухудшается внезапно и быстро, но если ИЭЛ прогрессирует до развития пневмоторакса, оно может улучшиться.

Б. Пневмоторакс

1. У доношенного новорожденного, которому искусственная вентиляция легких не проводится, может развиться спонтанный пневмоторакс. Обычно это происходит сразу после рождения, так как для расправления спавшихся альвеол требуется большая величина раскрывающего давления. В этих случаях симптомов утечки воздуха из легких у новорожденных может не быть или она проявляется классической картиной респираторного дистресс-синдрома (стонущий выдох, раздувание крыльев носа и втяжение уступчивых мест грудной клетки).

2. У новорожденного, находящегося на искусственной вентиляции легких, состояние, как правило, ухудшается внезапно и быстро: появляются цианоз, гипоксемия, гиперкапния и респираторный ацидоз. Чаще всего это осложнение развивается сразу после начала искусственной вентиляции легких или когда состояние больного начинает улучшаться и возрастает растяжимость легких. В обоих случаях можно наблюдать и другие симптомы, такие как ослабление дыхания на стороне пневмоторакса, смещение верхушечного толчка в противоположную сторону и асимметрия грудной клетки. Весь персонал, ответственный за оказание помощи новорожденным, которым проводится искусственная вентиляция легких, должен быть исключительно внимателен в отношении развития пневмоторакса.

В. Пневмомедиастинум. Пневмомедиастинум, за исключением тех случаев, когда он сочетается с пневмотораксом, как правило, протекает совершенно бессимптомно. Спонтанный пневмомедиастинум может возникнуть у доношенных новорожденных, не находящихся на искусственной вентиляции легких, и проявляться легким синдромом дыхательных расстройств. К физикальным данным наряду с респираторным дистрессом относятся увеличение переднезаднего размера грудной клетки и приглушенные тоны сердца.

Г. Пневмоперикард. Считают, что возникновению пневмоперикарда всегда предшествует пневмомедиастинум, но это не всегда так. Клинические проявления пневмоперикарда могут полностью отсутствовать, а могут выражаться в резвернутой картине тампонады сердца. Первым симптомом может быть падение артериального или пульсового давления. Отмечаются также тахикардия и глухость тонов сердца.

V. Диагноз. Для своевременной диагностики синдромов утечки воздуха из легких необходима большая степень настороженности. Исходя из клинических данных, синдром утечки воздуха из легких следует заподозрить при ухудшении состояния ребенка или появлении у него синдрома дыхательных расстройств. Точный диагноз любого из синдромов утечки воздуха из легких устанавливают на основании данных рентгенографии грудной клетки. Для этого необходимо сделать рентгенограммы в переднезадней и боковой или косой проекциях.

A. Интерстициальная эмфизема легких. На рентгенограмме грудной клетки у новорожденных с ИЭЛ обычно выявляются участки повышения прозрачности легочных полей линейной или кистообразной формы. Линейные участки повышенной прозрачности имеют различную длину и не ветвятся; они определяются как на периферии, так и в медиальных зонах, и могут быть ошибочно приняты за воздушные бронхограммы. Участки повышенной прозрачности, имеющие форму кист, варьируют от 1 до 4 мм в диаметре и могут локализоваться в отдельных долях легкого.

Б. Пневмоторакс. Этот диагноз можно поставить с помощью трансиллюминации, не прибегая к рентгенографии грудной клетки. Прикладывание к грудной клетке ребенка световода, соединенного системой волоконной оптики с источником света, вызывает свечение пораженной половины. Несмотря на то что трансиллюминацию удобно применять для неотложной диагностики, она не может заменить полностью рентгенографию грудной клетки, являющуюся основным методом выявления пневмоторакса. К рентгенографическим признакам пневмоторакса относятся наличие воздуха в плевральной полости, разделяющего висцеральный и париетальный листики плевры, коллапс легкого на стороне поражения, смещение средостения в противоположную сторону и смещение вниз диафрагмы. У новорожденных с РДС растяжимость легких бывает настолько низкой, что легкое на стороне пневмоторакса не спадается, а отмечается лишь небольшое смещение органов средостения. На фронтальном снимке классической рентгенографической картины пневмоторакса может и не быть, если большое количество воздуха скапливается в плевральной полости непосредственно за грудиной. В этом случае свободный газ за грудиной выявляют с помощью снимков в боковой проекции и в положении больного на здоровом (предположительно) боку.

B. Пневмомедиастинум. Рентгенографически пневмомедиастинум проявляется в нескольких вариантах. Классическая картина напоминает расправленный ветром треугольный парус с долей тимуса, приподнятой над сердцем. В других случаях на фронтальном снимке вокруг тени сердца может наблюдаться ореол или любые признаки пневмомедиастинума могут отсутствовать полностью. Скопление воздуха в переднем средостении позволяет выявить боковой снимок, но при этом бывает трудно отличить пневмомедиастинум от пневмоторакса. Г. Пневмоперикард. Рентгенографическая картина пневмоперикарда является наиболее типичной из всех синдромов утечки воздуха из легких. Широкая рентгенопрозрачная полоса в виде ореола полностью окружает сердце, включая диафрагмальную поверхность. Такую картину легко отличить от проявлений любого другого синдрома утечки воздуха из легких по характерному расположению воздуха вокруг сердца, выявляемого во всех проекциях.

VI. Лечение

А. Профилактика. Лучший метод лечения синдромов утечки воздуха из легких — это их профилактика. В профилактике баротравмы легких большую роль играют обдуманное применение искусственной вентиляции легких с тщательным подбором оптимальных значений расширяющего давления, ПДКВ, времени вдоха и своевременное смягчение параметров вентиляции для постепенного перевода ребенка на самостоятельное дыхание при улучшении его состояния. Однако, несмотря на высококвалифицированное проведение искусственной вентиляции легких новорожденным, синдромы утечки воздуха из легких остаются одной из главных проблем неонатальных центров.

Б. Интерстициальная эмфизема легких. По вопросу о лечении ИЭЛ нет единого мнения.

1. Уменьшение баротравмы. Как только диагностирована ИЭЛ, необходимо попытаться смягчить параметры вентиляции и уменьшить баротравму легких. Для этого следует уменьшить максимальное давление на вдохе, ПДКВ или сократить время вдоха. Все эти действия позволят уменьшить баротравму и, возможно, тяжесть ИЭЛ. В это время не удастся избежать некоторой степени гиперкапнии и гипоксии.

2. В некоторых случаях при односторонней ИЭЛ эффективным может оказаться «шинирование» пораженной половины грудной клетки (укладывание ребенка на больной бок под углом 90°).

3. Другие методы лечения. К инвазивным методам лечения относятся коллабирование легкого на стороне поражения или на стороне более выраженной ИЭЛ при двустороннем процессе путем селективной интубации бронхов и даже введение в плевральную полость дренажной трубки еще до развития пневмоторакса.

4. Струйная вентиляция легких. В настоящее время проводятся клинические испытания высокочастотной струйной и осцилляторной вентиляции легких.

В. Пневмоторакс. Лечение пневмоторакса будет зависеть от клинической ситуации, в которой он развился.

1. Дополнительная оксигенация. Для доношенного новорожденного с умеренно выраженными симптомами пневмоторакса достаточной может оказаться лишь дополнительная оксигенация (обычно 100% кислородом через палатку). Этот метод лечения не подходит для недоношенных новорожденных из-за риска развития ретинопатии недоношенных.

2. Декомпрессия. Новорожденному с симптомами напряженного пневмоторакса или находящемуся на искусственной вентиляции легких показано немедленное удаление воздуха из плевральной полости. В конечном счете требуется введение в плевральную полость дренажной трубки соответствующего размера.

Г. Пневмомедиастинум. Специальных методов лечения пневмомедиастинума не существует. Следует противостоять соблазну дренировать средостение, так как это не принесет пользы и породит больше проблем, чем разрешит. Если вы считаете, что наличие у новорожденного пневмомедиастинума отражается на его состоянии, обеспечьте дополнительную оксигенацию с целью вымывания из легких и средостения азота (только для доношенных детей).

Д. Пневмоперикард. Пневмоперикард необходимо лечить. Лечение заключается в постоянном дренировании полости перикарда или повторных пункциях перикарда.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также