Сепсис новорожденных

Октябрь 8, 2015 / Комментарии 0

I. Определение и частота. Неонатальный сепсис — это клинический синдром системного заболевания, сопровождающегося бактериемией и встречающегося в первый месяц жизни. Частота первичного сепсиса составляет 1—8 на 1000 живорожденных. Летальность высокая (13—50%), максимальная — среди недоношенных новорожденных и детей с ранним появлением и молниеносным течением заболевания.

II. Патофизиология. С учетом патогенеза можно выделить 3 различные клинические формы сепсиса новорожденных: ранний, поздний и внутрибольничный.

А. Ранний сепсис диагностируется в первые 5—7 дней жизни и обычно является многосистемным заболеванием с молниеносным течением и преобладанием в клинической картине симптомов дыхательной недостаточности. При этой форме сепсиса инфицирование новорожденного происходит в перинатальном периоде. Некоторые инфекционные агенты, особенно трепонемы, вирусы, листерии и, возможно, грибы рода Candida могут попадать в организм плода гематогенным путем трансплацентарно. Инфицирование другими микроорганизмами происходит в процессе родов. После разрыва околоплодных оболочек микрофлора из влагалища по восходящему пути может проникать в амниотическую жидкость и к плоду. В результате развивается хориоамнионит, ведущий к инфицированию и заболеванию плода. Аспирация инфицированных околоплодных вод плодом или новорожденным обусловливает развитие дыхательных расстройств. Наличие в околоплодных водах первородной смазки или мекония снижает их природные бактериостатические свойства. Наконец, новорожденный сталкивается с влагалищной флорой во время прохождения по родовым путям. При этом в первую очередь происходит колонизация кожи, носоглотки, ротоглотки, конъюнктивы и пуповины. Травма слизистых оболочек этих органов может вести к инфицированию ребенка.

Б. Поздний сепсис. Обычно его диагностируют на 2—3-й неделе жизни. Так как возбудители те же, что и раннего сепсиса, вероятно, инфицирование происходит влагалищной флорой до или во время родов. Причины позднего появления клинических симптомов заболевания, преобладания среди них симптомов поражения центральной нервной системы и меньшей выраженности общих симптомов и кардиореспираторных расстройств неясны. Транспорт материнских антител к ее собственной влагалищной флоре является определяющим фактором, от которого зависит, заболеет инфицированный новорожденный или нет, особенно в случае инфекции, вызванной стрептококком группы В.

В. Внутрибольничный сепсис. Эта форма сепсиса встречается у новорожденных из группы высокого риска. Патогенез определяется основным заболеванием, ослаблением ребенка, наличием флоры в оборудовании неонатального центра, использованием инвазивных методов диагностики и мониторинга. Новорожденные, особенно недоношенные, имеют повышенную восприимчивость к инфекциям вследствие невозможности иммунной системы на любом уровне эффективно локализовать и обезвредить бактериальную инвазию.

Г. Возбудители. Главные возбудители сепсиса новорожденных со временем меняются. Следует отдельно рассматривать первичный и внутрибольничный сепсис. Первичный сепсис обычно вызывается влагалищной флорой. По данным большинства неонатальных центров ведущая роль принадлежит стрептококку группы В, на втором месте — грамотрицательная кишечная флора, особенно Escherichia coli. К другим возбудителям относятся Listeria monocytogenes, Staphylococcus, стрептококки других групп (включая энтерококки), анаэробы, Haemophilus influenzae. Кроме того, первичный неонатальный сепсис может вызываться редко встречающимися микроорганизмами. Флора, вызывающая внутрибольничный сепсис, в различных центрах разная. Доминируют стафилококк (особенно Staphylococcus epidermidis), грамотрицательные палочки (включая Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, Proteus) и грибы.

III. Факторы риска

A. Недоношенность и низкая масса тела при рождении. Недоношенность — единственный наиболее значимый фактор, коррелирующий с развитием сепсиса. С уменьшением массы тела риск возникновения сепсиса пропорционально увеличивается.

Б. Разрыв околоплодных оболочек. Преждевременный разрыв околоплодных оболочек и длительный (более 24 ч) безводный период также являются факторами риска.

B. Лихорадка у матери до и особенно после родов.

Г. Инфекция мочевыводящих путей и половых органов и другие осложнения в акушерском анамнезе.

Д. Изменения амниотической жидкости. Мекониальные, зловонные, мутные околоплодные воды.

Е. Реанимация новорожденного в родильном зале.

Ж. Многоплодная беременность.

З. Инвазивные процедуры. Инвазивный мониторинг, искусственная вентиляция легких или парентеральное питание.

И. Галактоземия.

К. Введение препаратов железа.

Л. Другие факторы. Мальчики болеют чаще, чем девочки. Определенную роль играет различное состояние иммунного статуса. Сепсис чаще встречается у чернокожих новорожденных, но это можно объяснить более высокой частотой преждевременного излития околоплодных вод, лихорадкой у матери и низкой массой тела при рождении. К дополнительным факторам риска часто относят низкий социально-экономический уровень, по опять это можно объяснить низкой массой тела при рождении.

М. Грудное вскармливание повышает резистентность новорожденного к инфекции путем передачи ему материнских антител и других защитных факторов.

IV. Клинические проявления. Предварительный диагноз сепсиса является клиническим, так как побуждает к началу терапии до получения результатов посевов. Клинические признаки и симптомы сепсиса неспецифичны и дифференциальный диагноз приходится проводить с большим числом заболеваний. К ним относятся болезни обмена веществ, респираторный дистресс-синдром (РДС), болезни крови, центральной нервной системы, сердца и другие инфекционные заболевания (например, внутриутробные инфекции). К наиболее часто встречающимся признакам и симптомам сепсиса относятся следующие:

A. Респираторные расстройства, апноэ.

Б. Летаргия.

B. Гипер- или гипотермия.

Г. Желтуха (особенно при инфекции мочевыводящих путей и грамотрицательной инфекции).

Д. Проблемы со вскармливанием, включая вздутие живота, срыгивания и диарею.

Е. Кожные сыпи.

Ж. Непереносимость глюкозы или нестабильный ее уровень в сыворотке крови.

З. Тахикардия.

И. Нарушения периферического кровообращения.

К. Гипотензия (очень поздний симптом).

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования

1. Посевы. Необходимо сделать посевы крови и других жидких сред организмов, которые в норме стерильны. Посевы с получением роста бактерий (положительные) подтвердят диагноз сепсиса. Результаты зависят от ряда факторов, включая введение матери антибиотиков перед родами, трудность «выращивания» и выделения некоторых микроорганизмов (например, анаэробов), ошибки при взятии проб материала для посева, их недостаточный объем. Поэтому во многих случаях новорожденных лечат по поводу «предполагаемого» сепсиса (несмотря на отрицательные посевы) с очевидным клиническим эффектом.

2. Тесты по выявлению антигенов. Разработаны для стрептококка группы В, Neisseria meningitidis, Н. influenzae и Streptococcal pneumoniae. Можно исследовать сыворотку крови, мочу и спинномозговую жидкость. Эти тесты особенно полезны, когда результаты посевов отрицательные (см. выше).

3. Окрашивание по Граму различных жидкостей. Окрашивание по Граму оказывает большую помощь при исследовании спинномозговой жидкости. В ряде исследований показана эффективность окрашивания по Граму кожных покровов у новорожденных с подтвержденным сепсисом. Часто выполняют окрашивание по Граму мазков и культур, полученных при исследовании околоплодных вод и желудочного аспирата. Однако значение полученных результатов часто неясно. Лейкоциты, обнаруживаемые в образцах, обычно материнского происхождения. Их выделение в сочетании с бактериями может свидетельствовать о контаминации, но не об истинной инфекции.

4. Дополнительные лабораторные тесты

а. Подсчет лейкоцитов с их дифференцированием. Результаты этого теста, взятые в отдельности, очень неспецифичны. Существует зависимость общего количества лейкоцитов и абсолютного числа нейтрофилов (возможно, более ценный показатель) от гестационного возраста в часах (приложение О). Нейтропения может быть важным показателем плохого прогноза, если обнаруживается при сепсисе. Наличие незрелых форм лейкоцитов — более специфичный признак, но еще недостаточно чувствительный. Соотношение палочкоядерных и сегментоядерных лейкоцитов более 0,3, палочкоядерных и общего количества полиморфно-ядерных нейтрофилов (ПМН) более 0,1, имеет хорошее прогностическое значение.

б. Подсчет тромбоцитов. Тромбоцитопения является, как правило, поздним симптомом и очень неспецифичным.

в. Вещества острой фазы

(1) С-реактивный белок. Его уровень более 2 мг/100 мл может являться дополнительным диагностическим признаком сепсиса, но этот тест нелегко выполнить.

(2) Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) может быть увеличена, но, как правило, только в активную фазу заболевания. Обычно не увеличена.

(3) Диагностическая ценность изменений уровня фибриногена, гаптоглобина, активности ферментов лейкоцитов, концентрации IgM у новорожденных не доказана.

г. Различные анализы. Изменение уровня билирубина, глюкозы и натрия в соответствующей клинической ситуации может являться дополнительным свидетельством в пользу сепсиса.

Б. Радиологические исследования

1. Рентгенография грудной клетки показана для исключения пневмонии, хотя часто невозможно отличить пневмонию, вызванную стрептококком группы В или листерией, от неосложненной болезни гиалиновых мембран.

2. Визуализация мочевыводящих путей. Ультразвуковое исследование почек, внутривенная пиелография и микционная цистоуретрография должны входить в комплекс исследований при сепсисе, протекающем с Инфекцией мочевыводящих путей.

В. Другие исследования. Обследование плаценты и плодных оболочек позволяет выявить признаки хориоамнионита и таким образом установить факт наличия высокого риска инфицирования и развития сепсиса у новорожденного.

VI. Лечение

А. Начальная терапия. В большинстве случаев лечение начинают еще до установления возбудителя заболевания. Оно заключается во введении двух антибиотиков: одного из группы пенициллина (обычно ампициллина для усиления действия на листерию и энтерококки), второго из группы аминогликозидов, например гентамицина. При внутрибольничном сепсисе необходимо учитывать флору, высеваемую в лаборатории неонатального центра, но лечение, как правило, начинают с метициллина или ванкомицина в сочетании с аминогликозидами, к которым чувствителен стафилококк. Дозы указаны в главе 70.

Б. Поддерживающая терапия базируется на результатах посевов и определения чувствительности выделенной флоры к антибиотикам. Важно также контролировать появление токсического действия антибиотиков. При инфекции, вызванной стрептококком группы В, препаратом выбора является пенициллин. В сочетании с одним из аминогликозидов он дает эффект синергизма, по крайней мере in vitro.

В. Дополнительные методы поддерживающей терапии

1. Общие мероприятия. Необходимо поддерживать водно-электролитный гомеостаз и стабильный уровень глюкозы в крови.

2. Респираторная терапия. Важно обеспечить адекватную оксигенацию и коррекцию ацидоза.

3. Артериальное давление. При необходимости следует поддерживать нормальное артериальное давление и адекватную перфузию тканей путем инфузии коллоидных препаратов и прессорных аминов (допамина, добутамина).

4. Трансфузии

а. Трансфузия крови взрослого или свежезамороженной плазмы может дать эффект благодаря наличию в них комплемента и других иммунных факторов.

б. Обменное переливание крови выполняют в случаях не поддающегося лечению сепсиса с целью удаления из организма ребенка эндотоксинов бактерий и одновременного введения комплемента и других иммунных факторов.

в. Трансфузии гранулоцитов. В ряде исследований показана эффективность трансфузии гранулоцитов критически больным новорожденным с нейтропенией, однако остается потенциальный риск осложнений, таких как реакция «трансплантат против хозяина» и передача других инфекций (например, цитомегаловирусной).

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также