Резус-несовместимость крови у новорожденного

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Определение. Изоиммунная гемолитическая анемия различной степени тяжести может быть результатом несовместимости крови по резус-фактору Rh-отрицательной крови матери, уже сенсибилизированной к резус-антигену, и ее Rh-антигену, и ее Rh-положительного плода. Заболевание начинается в антенатальном периоде вследствие активного трансплацентарного транспорта материнских IgG-Rh-антител к плоду. После рождения оно проявляется частично компенсированной гемолитической анемией средней или тяжелой степени с неконъюгированной гипербилирубинемией.

II. Патофизиология. Первое воздействие на организм матери резус-антигена чаще всего происходит во время родов, самопроизвольного выкидыша, медицинского аборта или при травматичном выполнении амниоцентеза. После первичного контакта иммунная система способна узнавать антиген. Повторный контакт с резус-антигеном индуцирует «ответ по памяти» с образованием специфических IgG-Rh-антител. Активный трансплацентарный транспорт этих антител и их фиксация на резус-антигенных локусах эритроцитов плода сопровождаются внесосудистым гемолизом в печени и селезенке плода. Интенсивность гемолиза пропорциональна титру антител у матери, но более точно ее отражает увеличение концентрации билирубина в амниотической жидкости в антенатальном периоде или скорость прироста неконъюгированного билирубина в сыворотке крови новорожденного в неонатальном периоде. В отличие от несовместимости крови по системе ABO более высокая антигенная активность и плотность резус-антигенных локусов на поверхности эритроцитов плода приводят к быстрому, прогрессирующему гемолизу. Явно выраженная фаза сфероцитоза отсутствует. Если ретикулоцитоз и увеличение скорости эритропоэза не могут компенсировать обычно интенсивный гемолиз у плода, у новорожденного развивается анемия и повышается риск поражения многих систем органов.

III. Частота. В прошлом гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору встречалась в одной трети всех случаев симптоматического заболевания и сопровождалась обнаружением антител приблизительно у 15% резус-отрицательных матерей. Профилактическое применение резус-иммуногло-булина (RhoGAM) снизило частоту резус-сенсибилизации при резус-конфликтной беременности до 1 % и менее. Изоиммунизация по-прежнему может встречаться в тех случаях, когда кровь матери и плода несовместимы по резус-антигенам, отличным от D-антигена, чаще всего — С- и Е-антигенам. Частота ее значительно ниже. Предотвратить эту разновидность изоиммунизации путем применения D-антиген-специфического резус-иммуноглобулина невозможно.

IV. Факторы риска

A. Число родов в анамнезе. Если женщина еще не сенсибилизирована, риск развития гемолитической болезни новорожденного при первых родах минимальный (менее 1%). Когда сенсибилизация произошла, риск гемолитической болезни с каждой последующей беременностью прогрессивно возрастает.

Б. Фетоматеринская трансфузия. Количество эритроцитов плода, попавших в сосудистое русло матери, прямо коррелирует с повышением риска сенсибилизации. С каждой последующей беременностью он увеличивается приблизительно на 8%, но колеблется от 3 до 65% в зависимости от объема крови плода (от 0,1 до 5 мл и более), попавшей в кровообращение матери.

B. Несовместимость крови по АВО. Сопутствующая групповая несовместимость крови по антигенам А и В снижает риск резус-сенсибилизации до 1,5—3%. Быстрое разрушение эритроцитов плода, попавших в сосудистое русло матери, является защитной реакцией, эффективность которой снижается с увеличением числа родов.

Г. Акушерские факторы. Кесарево сечение или повреждение сосудистого русла плаценты в третьем периоде родов повышают риск массивной фетоматеринской трансфузии с последующей сенсибилизацией матери.

Д. Пол. Известно, что у мальчиков выше риск возникновения тяжелой формы заболевания, хотя причины этого неясны.

Е. Этнический фактор. Приблизительно 15% населения кавказского происхождения имеют резус-отрицательную кровь по сравнению с 5,5% у негроидной расы. Аналогичным образом варьирует и риск развития гемолитической болезни плода. Резус-отрицательная кровь не встречается у жителей стран Востока.

Ж. Иммунная реактивность матери. У значительной части резус-отринательных женщин (10—15%) не вырабатываются специфические IgG-Rh-антитела в ответ на повторные контакты с резус-антигеном.

V. Дифференциальный диагноз. Раннее появление непрямой гипербилирубинемии с анемией или без нее может свидетельствовать о развитии заболеваний, сопровождающихся увеличением продукции билирубина (гемолитическая болезнь новорожденных, кровоизлияние, полицитемия, инфекция) или уменьшением его выведения (врожденные дефекты метаболизма, гипотиреоз).

A. Гемолитическая болезнь. Гемолиз может быть результатом приобретенного аутоиммунного заболевания, наследственного дефекта мембраны эритроцитов плода (наследственный сфероцитоз) или дефицита внутриклеточных ферментов (дефицит Г-6-ФДГ или пируваткиназы) в сочетании с введением больному оксиданта или без него.

Б. Кровоизлияние. Травматическая пурпура, гематома больших размеров или скрытое кровоизлияние во внутренние органы могут не сопровождаться признаками компенсации, или если все эти нарушения массивные, то они проявляются симптомами острой геморрагической анемии,

B. Полицитемия. Концентрация билирубина в сыворотке крови увеличивается, когда уровень гемоглобина превышает 22 г/100 мл.

Г. Инфекция. Острое течение бактериального сепсиса может сопровождаться быстрым повышением уровня непрямого (несвязанного) билирубина с последующим увеличением фракции прямого (связанного) билирубина. Д. Врожденные дефекты метаболизма. Врожденные дефекты обмена веществ (например, галактоземия, тирозиноз, гиперметионинемия) и наследственные нарушения метаболизма печени встречаются редко. Обычно они проявляются со 2-го дня жизни умеренно выраженной непрямой гипербилирубинемией.

Е. Гипотиреоз. Приблизительно у 10% новорожденных с врожденным гипотиреозом встречается длительно текущая непрямая гипербилирубинемия, сохраняющаяся до 2 нед жизни.

Ж. Физиологическая желтуха. Обычная физиологическая желтуха может осложняться такими субклиническими факторами как обезвоживание, задержка дефекации или сопутствующая желтуха на грудном вскармливании. Ее можно спутать с легкой формой гемолитической болезни по резус-фактору.

VI. Клинические проявления

А. Симптомы и признаки

1. Желтуха. Непрямая гипербилирубинемия, появляющаяся, как правило, в первые 24 ч жизни, является наиболее частым симптомом гемолитической болезни по резус-фактору.

2. Анемия. Низкий уровень гемоглобина в пуповинной крови при рождении свидетельствует о сравнительно тяжелом гемолизе у плода и наблюдается приблизительно в 50% случаев.

3. Гепатоспленомегалия. Увеличение размеров печени и селезенки наблюдается при тяжелом течении гемолиза, иногда сочетается с асцитом и угрозой разрыва селезенки.

4. Водянка плода. Тяжелая форма резус-конфликта исторически связана с понятием водянки плода и одновременно является ее наиболее частой причиной. Клинические симптомы водянки плода включают прогрессирующую гипопротеинемию с асцитом или плевральным выпотом или и тем, и другим, тяжелую хроническую анемию с вторичной гипо-ксемией и сердечную недостаточность. Существует высокий риск гибели плода в позднем антенатальном периоде и в родах. У новорожденного часто выражены генерализованные отеки, особенно на волосистой части головы, которые можно диагностировать антенатально с помощью ультразвукового исследования, кардиореспираторный дистресс, часто с развитием отека легких, застойная сердечная недостаточность, гипотензия и нарушения периферического кровообращения, расстройства сердечного ритма и тяжелая анемия с вторичной гипоксемией и метаболическим ацидозом. В настоящее время к водянке плода чаще всего приводят неиммунные заболевания. Тяжелая анемия сама по себе не является определяющим фактором в развитии клинических проявлений водянки плода. Симптомы заболевания могут быть результатом действия комбинации нескольких системных нарушений. Вторичное поражение других систем органов ведет к гипогликемии или тромбоцитопенической пурпуре.

Б. Лабораторные исследования. Для новорожденных с непрямой гипербилирубинемией обязательным является выполнение следующих скрининг-тестов:

1. Определение группы крови и резус-фактора (матери и ребенка) позволяет установить вероятность резус-конфликта и исключить этот диагноз во всех случаях, когда у новорожденного кровь резус-отрицательная, за исключением одного.

2. Подсчет ретикулоцитов. Повышенный уровень ретикулоцитов с поправкой на степень тяжести анемии и гестационный возраст недоношенного ребенка отражает степень компенсации и подтверждает диагноз текущего гемолитического процесса. Для доношенных детей нормой является 4—5% ретикулоцитов, для недоношенных детей (гестационный возраст 30— 36 нед) — 6—10%. При симптоматическом резус-конфликте ретикулоцитоз достигает 10—40%.

3. Прямая проба Кумбса. Резко положительная проба Кумбса с эритроцитами плода свидетельствует об активном иммунном ответе и подтверждает диагноз резус-несовместимости при наличии ретикулоцитоза. Если в сроке 28 нед беременной вводили резус-иммуноглобулин, последующий трансплацентарный транспорт антител приводит к ложноположительной прямой пробе Кумбса при отсутствии ретикулоцитоза. Иногда у новорожденного с ложной резус-отрицательной кровью отмечается резко положительная прямая проба Кумбса, являющаяся результатом блокирования рецепторов резус-антигена антителами, содержащимися у матери в высоком титре.

4. Мазок крови. Характерны полихромазия и нормобластоз, пропорциональный уровню ретикулоцитов. Отмечаются анемия и гипохромия, пропорциональные тяжести гемолитического процесса. Сфероцитоз не выражен.

5. Уровень билирубина. Прогрессивное увеличение уровня непрямого билирубина по результатам повторных анализов является показателем тяжести гемолитического процесса. При тяжелых формах заболевания может отмечаться увеличение фракции прямого билирубина за счет лабораторного артефакта или сопутствующего поражения гепатобилиарной системы.

6. Билирубинсвязмвающая способность плазмы. В настоящее время этот вопрос находится в стадии исследования.

7. Уровень глюкозы в сыворотке крови и показатели газов крови. Эти параметры необходимо тщательно и регулярно контролировать.

8. Дополнительные лабораторные исследования. Koгда этиология гемолитического процесса остается неясной, могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования.

а. Прямая проба Кумбса с эритроцитами матери. При резус-сенсибилизации она будет отрицательной, но часто положительной за счет ауто-иммунного гемолиза у матери, особенно при коллагенозах.

б. Идентификация антител (непрямая проба Кумбса у новорожденного). Для определения специфичности антител проводят реакцию между отмытыми эритроцитами новорожденного с фиксированными на них антителами и набором типоспецифических эритроцитов взрослого.

VII. Лечение

А. Лечение в антенатальном периоде. Установление резус-отрицательной крови при первом визите беременной к врачу должно повлечь за собой следующие меры:

1. Определение титра материнских антител (непрямая проба Кумбса). Выявление специфических IgG-Rh-антител указывает на предшествующую сенсибилизацию. Необходимо повторное исследование титра антител каждые 1—4 нед (в зависимости от срока) в течение всей беременности. Отрицательная непрямая проба Кумбса свидетельствует об отсутствии сенсибилизации. Ее следует повторить в сроке беременности 28—34 нед.

2. Введение резус-иммуноглобулина (RhoGAM). Согласно современным рекомендациям акушеров, иммунопрофилактику при отсутствии сенсибилизации необходимо проводить в 28 нед беременности.

3. Амниоцентез. Амниоцентез показан в тех случаях, когда уровень титра антител у матери представляет угрозу для жизни плода (обычно в пределах 1:16— 1:32). Результаты серийного определения уровня билирубина в околоплодных водах спектрофотометрическим методом (зона поглощения — 450 нм) можно сравнить со стандартными номограммами для соответствующего гестационного возраста с целью объективной оценки риска развития среднетяжелой или тяжелой формы гемолитической болезни плода.

4. Ультразвуковое исследование. Как скрининг-метод обследования беременных из группы риска ультразвуковое исследование позволяет выявить отек мягких тканей головки плода, асцит или другие симптомы развивающейся водянки плода.

5. Проведение внутриутробной гемотрансфузии. На основании результатов исследований, перечисленных выше, решают вопрос о необходимости внутриутробной гемотрансфузии, так как в противном случае может наступить внутриутробная смерть плода или разовьется водянка плода. Эту процедуру должна выполнять опытная бригада. Цель — поддержать эффективный уровень циркулирующих эритроцитов в сосудистом русле плода и продлить беременность до оптимальных сроков, когда можно ожидать рождения жизнеспособного ребенка.

Б. Лечение в постнатальном периоде

1. Реанимация. Новорожденные с анемией от умеренной до тяжелой в сочетании с водянкой плода или без нее угрожаемы по развитию сердечной недостаточности с высоким сердечным выбросом, гипоксемии вследствие уменьшения кислородной емкости крови и гипогликемии. При этом сразу после рождения может потребоваться выполнение обменного переливания крови в объеме одного ОЦК с целью увеличения кислородной емкости крови, механическая вентиляция легких и длительная коррекция гипогликемии.

2. Исследование пуповинной крови. Уровень билирубина в пуповинной крови более 68 мкмоль/л или уровень гемоглобина менее 12 мг/100 мл, а также их сочетание обычно свидетельствуют о среднетяжелой или тяжелой форме заболевания. Пуповинную кровь используют также для проводимых в первую очередь скрининг-тестов, включающих определение группы крови, резус-фактора и пробу Кумбса.

3. Серийные исследования уровня непрямого билирубина. Определение прироста уровня непрямого билирубина дает возможность оценить тяжесть гемолитического процесса и необходимость обменного переливания крови. Показаниями являются прирост более 8,55 ммоль/л в час, или более 85,5 ммоль/л за 24 ч в первые 2 дня жизни, или абсолютное значение уровня билирубина в сыворотке крови выше критического для данного ребенка (для доношенного ребенка обычно 342 ммоль/л).

4. Фототерапия. В связи с тем что гемолитическая болезнь новорожденного по резус-фактору часто протекает тяжело, фототерапию применяют лишь в качестве дополнения к обменному переливанию крови, поэтому ее не следует начинать до тех пор, пока не решен вопрос о необходимости обменного переливания. Фототерапия может позволить уменьшить число операций обменного переливания крови, необходимых ребенку.

5. Обменное переливание крови. Обменное переливание крови показано при критическом уровне непрямого билирубина в сыворотке крови для данного новорожденного (см. приложение Е). Оптимальным является проведение обменного переливания еще до того, как билирубин достигнет этого критического уровня, с тем чтобы уменьшить риск проникновения непрямого билирубина в мягкие ткани. Для снижения вероятности развития реакции «трансплантат против хозяина» перед гемотрансфузией рекомендуется провести облучение крови, особенно при проведении обменного переливания крови недоношенным детям или новорожденным, которым может потребоваться большое количество обменных переливаний.

В. Профилактика резус-иммуноглобулином (RhoGAM). В большинстве случаев резус-несовместимость крови отмечается по антигену D. Введение RhoGAM в сроке 28 нед беременности или в первые 72 ч после предполагаемого контакта матери с резус-антигеном, либо и в том, и в другом случае снижает риск сенсибилизации до 1% и менее. Рекомендуемая доза эффективна при избыточном поступлении резус-антигена к матери. Однако в случае массивной фетоматеринской трансфузии она может оказаться недостаточной. Количество крови плода, попавшей в циркуляторное русло матери, можно установить с помощью метода отмывания кислотой Клейхауэра — Ветке, выполненного сразу после родов.

He существует методов профилактики несовместимости крови по редким факторам, аналогичным введению RhoGAM, особенно для случаев несовместимости по антигенам С и Е. Однако последние обладают значительно меньшей антигенной активностью по сравнению с D-антигеном, клинические проявления сенсибилизации часто минимальные и риск тяжелого течения заболевания значительно ниже.

Г. Водянка плода. Квалифицированная реанимационная помощь и профилактика некоторых общих осложнений позволяют предотвратить смерть ребенка в раннем неонатальном периоде.

1. Частичное обменное переливание крови (в объеме одного ОЦК). Частичное обменное переливание крови в объеме одного ОЦК 0(I) резус-отрицательной  эритромассой позволяет повысить гематокрит и кислородную емкость крови.

2. Можно выполнить катетеризацию центральных артерий и вен для проведения:

а. Изоволемического обменного переливания крови.

б. Мониторинга газов артериальной крови, центрального венозного и системного артериального давления.

в. Мониторинга баланса жидкости и электролитов, особенно функции почек и печени, соотношения концентрации кальция и фосфора, уровня альбумина и билирубина в сыворотке крови, а также для проведения гемолитических исследований.

3. Механическая вентиляция легких под положительным давлением. При отеке легких может потребоваться применение положительного давления в конце выдоха для стабилизации альвеолярной вентиляции.

4. Для удаления жидкости из плевральной и брюшной полости, накопление которой усугубляет тяжесть дыхательной недостаточности, выполняют лечебный парацентез и торакоцентез. Важно измерять объем удаленной жидкости и следить за появлением системной артериальной гипотензии.

5. Растворы для восполнения объема циркулирующей кроки. Помимо введения эритромассы, с целью улучшения периферического кровообращения может потребоваться применение растворов для восполнения объема циркулирующей крови. Следует использовать только свежезамороженную плазму, содержащую высокомолекулярные протеины. Введение альбумина противопоказано, так как может привести к нарастанию асцита и плеврального выпота. Для избежания дальнейшего ухудшения функции сердца объем вводимой плазмы должен быть небольшим.

6. Лекарственная терапия. Лекарственная терапия включает применение диуретиков, таких как фуросемид, при отеке легких и прессорных аминов, таких как допамин, которые одновременно улучшают перфузию почек. При нарушениях сердечного ритма и наличии соответствующих показаний можно назначить противоаритмические препараты.

7. Электрокардиография или эхокардиография. Для исключения патологических изменений со стороны сердца может потребоваться проведение ЭКГ или эхокардиографии.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также