Ретинопатия недоношенных новорожденных

Октябрь 8, 2015 / Комментарии 0

I. Определения

А. Ретинопатия недоношенных новорожденных (PHH) — это недоразвитие глаз вследствие задержки формирования вновь образующихся сосудов сетчатки. Вазокон-стрикция и облитерация развивающихся сосудов капиллярного русла сопровождаются образованием новых капилляров, проникающих в стекловидное тело, отеком сетчатки, кровоизлияниями в сетчатку, фиброзом, смещением и в конечном счете отслойкой сетчатки. В большинстве случаев до тех пор, пока не развился фиброз, процесс является обратимым. Последующие стадии ведут к слепоте.

Б. Ретролентальная фиброплазия. Согласно существующим описаниям заболевание наблюдали только в его далеко зашедших формах, уже после того как развились обширный фиброз и рубцевание. Поэтому его назвали ретролентальной фиброплазией. В настоящее время установлено, что еще до наступления конечной стадии фиброза происходит ряд распознаваемых изменений в сосудистой сети. Это состояние считается истинной ретинопатией и поскольку оно встречается преимущественно у недоношенных новорожденных, в настоящее время его называют ретинопатией недоношенных новорожденных (РНН).

В. Рубцовая РНН. Термин «рубцовая РНН», относящийся к фиброзной стадии заболевания, по существу является эквивалентом старого термина «ретролентальная фиброплазия».

II. Частота. Приблизительно 450—500 детей в год слепнут в результате РНН, Особого внимания заслуживает увеличение количества выживших новорожденных с массой тела менее 1000 г, среди которых отмечается самая высокая частота развития РНН, что, по-видимому, в большой степени определяет рост частоты PHH в последние годы. Из новорожденных с массой тела 1000—1500 г 2,2% имеют рубцовые изменения сетчатки и 0,3—1,1% слепнут; среди детей с массой тела менее 1000 г 22—44% имеют рубцовые изменения и 5—11% слепнут.

III. Патофизиология

А. Историческая справка. Ретролентальная фиброплазия (РЛФ) была впервые описана Terry в 40-х годах, а ее связь с применением кислорода у новорожденных детей установили Patz и соавт. Первая эпидемия РЛФ, явившаяся причиной слепоты в 30% случаев потери зрения у детей дошкольного возраста в конце 1940-х годов, возникла в период относительно бесконтрольного применения оксигенотерапии у новорожденных. После того как эта связь была установлена, использование кислорода в отделениях новорожденных резко ограничили. И хотя частота РЛФ при этом уменьшилась, уровень смертности возрос. В 1960-х годах разработка улучшенных методов мониторинга оксигенации тканей сделала возможным осторожное возобновление применения кислорода у новорожденных. Однако, несмотря на улучшение контроля за оксигенотерапией, вторая эпидемия ретролентальной фиброплазии, называемой теперь ретинопатией недоношенных новорожденных (РНН), возникла в конце 1970-х годов и продолжалась в 1980-е годы.

Б. Нормальная эмбриология глаза. В нормальной развивающейся сетчатке сосуды отсутствуют приблизительно до 16 нед гестации. В этот период кислород поступает к ней путем диффузии из капилляров хориоидальной оболочки. В 16 нед беременности в ответ на воздействие неизвестного стимула (предполагают, что это развитие относительной гипоксии по мере утолщения сетчатки) по нервным волокнам зрительного нерва по направлению к сетчатке мигрируют клетки мезенхимального происхождения, Эти клетки, названные «веретенообразными клетками», являются предшественниками сосудов сетчатки. Тонкая капиллярная сеть распространяется по всей сетчатке до зубчатой линии (или края сетчатки). Вслед за капиллярной сетью формируются более зрелые сосуды. Васкуляризация медиальной части зубчатой линии завершается приблизительно к 8 мес беременности, в то время как височной части — как правило, к 9 мес. После завершения васкуляризации сетчатка плода становится невосприимчивой к действию повреждающих факторов, подобных тем, которые вызывают РИН.

В. Этиология. Связь PHH только с оксигенотерапией в настоящее время представляется не вполне очевидной. Зарегистрировано много случаев PHH у недоношенных новорожденных, не получавших кислород в высоких концентрациях. В развитии PHH играют определенную роль многие другие факторы, такие как глубокая недоношенность, заболевания матери, апноэ, сепсис, гипер-и гипокапния, дефицит витамина Е, внутрижелудочковые кровоизлияния, анемия, обменное переливание крови, гипоксия, лактат-ацидоз и яркий свет. Патогенез PHH до настоящего времени окончательно не выяснен. Экспериментальные исследования сфокусированы главным образом на роли кислорода.

1. Patz описал две фазы развития PHН:

а. Ранняя вазоконстрикция и облитерация сосудов капиллярной сети в ответ на действие высоких концентраций кислорода.

б. Вазопролиферация, проявляющаяся вслед за периодом воздействия кислорода, по-видимому, в ответ на высвобождение подвергшейся действию гипоксии сетчаткой ангиогенного фактора. В поддержку этой гипотезы были выдвинуты убедительные доказательства. Phelps и Rosenbaum осуществляли ингаляции гипероксическими смесями котятам, которых затем помещали в среду с комнатным воздухом (21% кислород) или 13% кислородом. У котят, находившихся в среде с низким содержанием кислорода, развивались более тяжелые формы ретинопатии по сравнению с котятами, дышавшими комнатным воздухом, что предполагает возможную роль гипоксии сетчатки в патогенезе РНН.

2. Альтернативную точку зрения выдвинули Kretzer и соавт. Она состоит в том, что в ответ на действие повышенного напряжения кислорода в крови мезенхимные «веретенообразные клетки», являющиеся предшественниками сосудистого русла сетчатки, формируют межклеточные соединения с зазором. В дальнейшем такие соединения становятся барьером на пути продолжающейся миграции мезенхимных клеток в сетчатку, и нормальный процесс ее васкулярнзации прекращается. Далее авторы выдвинули постулат о том, что «веретенообразные клетки» продуцируют ангиогенный фактор, стимулирующий возобновление патологической вазопролиферации. Они также сообщили результаты экспериментальных исследований, показавших, что назначение витамина E способствует уменьшению формирования межклеточных соединений с зазором.

IV. Клинические проявления. До разработки Международной классификации PHH использовались самые разные классификации. В настоящее время общепринятым является следующее деление активной формы PHH на стадии:

A. Стадия I. Между сосудистой и бессосудистой частями сетчатки формируется тонкая демаркационная линия.

Б. Стадия II. Демаркационная линия превращается в борозду, проникающую в стекловидное тело. При гистологическом исследовании в нем обнаруживаются артериовенозные шунты.

B. Стадия III. Образование борозды сопровождается экс-траретинальной фиброваскулярной пролиферацией. Непосредственно сзади борозды можно обнаружить пучки вновь образовавшихся сосудов.

Г. Стадия IV. Следствием проникновения вновь образующихся сосудов в стекловидное тело являются фиброз и рубцевание, ведущие к смещению и отслойке сетчатки. Д. «Плюс заболевание» (например, стадия III+) может развиться, когда сосуды позади борозды становятся расширенными и извитыми.

V. Диагноз

А. Офтальмоскопия, выполненная опытным окулистом, обычно позволяет подтвердить диагноз. Американская Академия педиатрии рекомендует проводить офтальмоскопию в возрасте 6—8 нед всем недоношенным детям, получавшим кислород. Palmer и соавт. предположили, что офтальмоскопия в возрасте 7—9 нед позволит выявить почти все случаи РНН. Hittner считает, что первый осмотр глазного дна следует выполнять в возрасте 7—9 нед всем новорожденным с гестационным возрастом менее 34 нед, а затем каждые 2—3 нед до исчезновения симптомов заболевания, если таковые имелись. Новорожденные с гестационным возрастом 34—36 нед, получавшие кислород, должны быть обследованы в сроки, названные выше. При отсутствии симптомов заболевания офтальмоскопию  следует выполнять каждые 3—4 нед до тех пор, пока не созреет сетчатка.

VI. Лечение

A. Витамин Е. Вопрос о целесообразности применения витамина E в лечении PHH остается спорным; на сегодняшний день не существует доказательств эффективности этого метода терапии. Среди осложнений применения витамина E известны сепсис, язвенно-некротический энтероколит и внутрижелудочковое кровоизлияние. Тем не менее поддержание нормального уровня витамина E в сыворотке крови при лечении PHH считается необходимым.

Б. Уменьшение интенсивности света. Недавно Glass и соавт. сообщили об уменьшении частоты PHH среди новорожденных, которых выхаживали в условиях сниженной интенсивности освещения. Это сообщение не является окончательным выводом, необходимы дальнейшие исследования, но идея уменьшения интенсивности света в отделениях новорожденных имеет много сторонников.

B. Периферическая криопексия показана при прогрессирующей форме заболевания (например, стадия 111+) с целью предотвращения дальнейшего поражения сетчатки путем разрушения клеток, высвобождающих ангиогенные факторы. В настоящее время этот метод лечения привлекает к себе большое внимание и для оценки его эффективности проводятся совместные клинические исследования во многих центрах интенсивной терапии новорожденных.

Г. Прикрепление сетчатки после ее отслойки. Известны попытки лечения IV стадии PHH путем прикрепления отслоившейся сетчатки, однако пока без особого успеха. Более обнадеживающие результаты получены при более поздней отслойке сетчатки у детей старшего возраста. Д. Витрэктомия не улучшает прогноз при рубцовом поражении сетчатки.

Е. Осмотр детей окулистом должен проводиться каждые 1—2 года при полной регрессии PHH и каждые 6—12 мес при рубцовой РНН.

VII. Прогноз. В 90% случаев стадии I и II заболевания спонтанно регрессируют. Согласно существующим на сегодняшний день данным при стадии III+ заболевание регрессирует спонтанно лишь в 50% случаев. Отдаленные последствия регрессирующего заболевания включают страбизм, амблиопию, глаукому и позднюю отслойку сетчатки, что требует регулярного наблюдения у окулиста.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также