Пренатальная диагностика

Околоплодные воды могут быть исследованы с целью диагностики врожденных пороков развития и определения зрелости легких плода. Тесты по выявлению врожденных дефектов обычно проводят при сроке беременности 14—16 нед. Взятие образца околоплодных вод осуществляют под контролем ультразвука. Клетки плода, содержащиеся в амниотической жидкости и используемые для генетических исследований, выращивают на культуре тканей. Показаниями к амниоцентезу являются: 1) возраст женщин более 35 лет, в связи с высоким риском трисомии по 21-й паре хромосом; 2) наличие хромосомных заболеваний у детей, родившихся ранее; 3) подозрение на заболевания, сцепленные с Х-хромосомой, у матери.

БИОФИЗИЧЕСКИЙ ПРОФИЛЬ

Биофизический профиль используют для оценки благополучия плода и риска асфиксии. В течение 30 мин проводят ультразвуковое исследование, во время которого оценивают 5 показателей: дыхательные движения плода, двигательную активность плода, тонус плода, реактивность сердечных сокращений и объем околоплодных под. Оценка 8—10 баллов считается нормальной и свидетельствует и низком риске развития асфиксии; оценка 4—6 баллов указывает ил возможность хронической гипоксии плода и оценка 0—2 балла является достоверным показателем хронической гипоксии плода.

МОНИТОРИНГ ЧАСТОТЫ СЕРДЦЕБИЕНИЙ ПЛОДА

Мониторинг частоты сердцебиений плода может быть внутренним (прямым) — электроды фиксированы на головке плода — или наружным (непрямым) — электроды фиксированы на животе матери. Измеряют базальный ритм, его вариабельность и периодические изменения частоты сердечных сокращений.

I. Базальный ритм сердцебиений плода. Это частота сердечных сокращений плода, поддерживаемая относительно постоянной в промежутках между сокращениями матки. В норме частота сердцебиений плода составляет 120—160 уд/мин. Частота сердечных сокращений 160 уд/мин и более рассматривается как тахикардия. Причинами тахикардии могут быть инфекция у матери или плода, внутриутробная гипоксия, тиреотоксикоз, прием матерью препаратов, относящихся к парасимпатическим блокаторам или бетамиметикам. Частота сердцебиений плода 100—120 уд/мин с нормальной вариабельностью ритма рассматривается как умеренная брадикардия, частота сердцебиений менее 100 уд/мин — как выраженная брадикардия. Наиболее частой причиной брадикардии плода является гипоксия; к другим причинам относятся гипотермия, полная атриовентрикулярная блокада и прием матерью препаратов, относящихся к бета-блокаторам.

II. Вариабельность ритма. У зрелого плода в норме отмечаются небольшие колебания сердечного ритма от сокращения к сокращению. Амплитуда колебаний более 6 уд/мин свидетельствует о нормальной вариабельности ритма и предполагает отсутствие гипоксии плода. Отсутствие колебаний ритма может быть обусловлено тяжелой гипоксией плода, анэнцефалией, полной атриовентрикулярной блокадой и приемом матерью сульфата магния или морфина.

III. Периодические изменения частоты сердцебиении плода. К ним относятся изменения сердечного ритма во время сокращений матки. Выделяют три вида децелераций (замедлений частоты сердцебиений плода): ранние, поздние и вариабельные (рис. 1).

А. Ранние децеле рации. Ранние децелерации (децелерации от сдавления головки) обусловлены повышением активности блуждающего нерва вслед за кратковременными эпизодами легкой гипоксии плода. Они являются доброкачественными и не связаны с критическим состоянием плода.

Б. Поздние децелерации. Описаны два вида поздних децелераций:

1. Рефлекторные поздние децелерации. Они отмечаются на фоне нормальной вариабельности ритма сердцебиений плода. Рефлекторные поздние децелерации вызываются остро возникшей маточно-плацентарной недостаточностью при удовлетворительной исходной оксигенации плода (например, при гипотонии у матери). Нормальная вариабельность сердечного ритма свидетельствует о компенсированном состоянии плода.

2. Поздние децелерации с потерей вариабельности ритма (поздние децелерации вследствие гипоксии миокарда). Они обусловлены уменьшением или отсутствием вариабельности сердечного ритма плода. Их появление свидетельствует о длительной гипоксии и «декомпенсации» состояния плода, как, например, при задержке внутриутробного развития плода и преэклампсии.

В. Вариабельные децелерации. Их возникновение связано с активностью блуждающего нерва. Наиболее частой причиной вариабельных децелераций является сдавление пуповины. Они расцениваются как выраженные, если частота сердцебиений плода снижается до менее 60 уд/мин, длительность децелераций превышает 60 с или частота сердцебиений плода па 60 уд/мин ниже базального ритма. Если вариабельность сердечного ритма сохранена, это означает, что плод нормально оксигенируется и состояние его компенсировано. В случае сохранения выраженных вариабельных децелераций дольше 30 мин может произойти декомпенсация состояния плода. При этом следует принять меры, направленные на улучшение плацентарного кровотока: положить женщину на левый бок и дать ей кислород.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ PH КРОВИ В КОЖЕ ГОЛОВКИ ПЛОДА

Забор крови из кожи головки применяют для оценки кислотно-щелочного состояния. Эта процедура может быть выполнена только после разрыва околоплодных оболочек. Противопоказаниями к ее проведению являются герпетическая инфекция, хориоанионит, нарушения свертывания крови. Образец крови берется из предлежащей части плода (обычно это кожа головки, но могут быть и ягодицы). Его используют для определения pH крови. Величина pH 7,25 и более коррелирует (с точностью до 92%) с оценкой 7 баллов и более по шкале Апгар на 2-й минуте; pH крови менее 7,15 коррелирует с оценкой менее 6 баллов (с точностью до 80%) по шкале Апгар на 2-й минуте. Принята следующая схема оценки результатов исследования pH крови в предлежащей части плода;

— pH более 7,25: нормальный результат, состояние плода удовлетворительное.

— pH менее 7,20: ненормальный результат, у плода ацидоз. Если такой результат получен при отсутствии ацидоза у матери, показано родоразрешение.

— pH в пределах 7,20—7,25: тест необходимо повторить. Решение вопроса о родоразрешенни зависит от клинической ситуации. Осложнениями процедуры могут быть повреждение мягких тканей головки плода или их воспалительные изменения (менее 1%).

ТЕСТЫ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ЗРЕЛОСТИ ЛЕГКИХ ПЛОДА

Для оценки зрелости легких плода измеряют концентрацию фосфолипидов в околоплодных водах.

I. Соотношение лецитин:сфингомиелин (Л:С). Лецитин, насыщенный фосфатидилхолин, является главным действующим началом сурфактанта. Его концентрация может быть измерена непосредственно в околоплодных водах. Лецитин продуцируется альвеолоцитами II типа. Сфингомиелин — фосфолипид, обнаруживаемый преимущественно не в легких, а в других тканях организма. Соотношение Л:С отражает разницу уровней лецитина, который повышается с увеличением гестационного возраста, и уровней сфингомиелина, который остается постоянным. Обычно на 31—32-й неделе беременности Л:С составляет 1:1, на 35-й неделе — 2:1. Интерпретация величины соотношения Л:С должна быть следующей:

А. Л:C = 2:1 или более : легкие зрелые (с точностью до 98%). Только 2% новорожденных подвержены риску развития респираторного дистресс-синдрома.

Б. Л:С = 1,5—1,9:1: в 50% случаев возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

В. Л:С менее 1,5:1: в 73% случаев возможно развитие респираторного дистресс-синдрома.

Ряд заболеваний приводит к задержке созревания легких плода. В этих случаях более высокие по сравнению с нормой значения Л:C отражают зрелость легких. Две наиболее частые причины — сахарный диабет (о зрелости легких свидетельствует Л:С = 3:1) и водянка плода вследствие резус-изоиммунизации.

Ускорение созревания легких плода наблюдается при серповидно-клеточной анемии, наркомании у матери, длительном безводном периоде, хронической гипертонии у матери, задержке внутриутробного развития (ЗВУР) плода, инфарктах плаценты. Может также существовать разница в величине Л:С в различных расовых группах.

II. Определение концентрации фосфатидилглицерола. Фосфатидилглицерол появляется в околоплодных водах приблизительно с 35-й недели беременности, к 37—40-й неделе его концентрация увеличивается. Это вещество является чувствительным маркером зрелости легких плода. Обнаружение фосфатидилглицерола в околоплодных водах свидетельствует о зрелости легких, его отсутствие — о незрелости легких.

НЕСТРЕССОВЫЙ ТЕСТ (HCT)

Нестрессовый тест применяется для диагностики внутриутробной гипоксии плода. Состояние плода считается удовлетворительным, если в ответ на двигательную активность плода происходит увеличение частоты его сердечных сокращений. Базальный ритм частоты сердцебиений плода определяют с помощью устройств наружного мониторинга. Затем в течение 20 мин проводят запись двигательной активности и сердечных сокращений плода.

Используют следующие тесты:

I. Реактивный тест. Базальный ритм сердцебиений плода соответствует норме, за 20 мин регистрируется не менее 4 движений плода. В ответ на двигательную активность плода частота сердечных сокращений увеличивается на 10 уд/мин. Такой результат свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода.

II. Ареактивный тест. В течение 20 мин движения плода не регистрируются или в ответ на двигательную активность плода не происходит увеличения частоты сердечных сокращений. Такой результат свидетельствует о плохом прогнозе и требует проведения окситоцинового теста (см. ниже).

III. Неточный тест. За 20 мин регистрируется менее 4 движений плода или в ответ на двигательную активность плода частота его сердечных сокращений увеличивается менее чем на 10 уд/мин. Следует провести окситоциновый тест или повторить нестрессовый тест.

КОНТРАКТИЛЬНЫЙ СТРЕССОВЫЙ ТЕСТ (KCT)

Контрактильный стрессовый тест (KCT) применяют для выявления маточно-плацентарной недостаточности. Ha животе матери фиксируют датчики для постоянной записи сокращений матки и частоты сердцебиений плода. Тест является адекватным, если в течение 10 мин происходит более 3 сокращений матки длительностью по меньшей мере 40—60 с каждое. При редких сокращениях матки с помощью инфузионного насоса внутривенно вводят окситоцин со скоростью 0,5 ЕД/мин (окситоциновый тест). В норме в ответ на сокращение матки происходит увеличение частоты сердечных сокращений плода и полностью отсутствуют децелерации. Поздние децелерации во время схваток свидетельствуют о возможной маточно-плацентарной недостаточности.

Предлежание плаценты, вертикальный рубец на матке (от ранее проведенного кесарева сечения), угроза преждевременных родов (преждевременное излитие околоплодных вод, многоплодная беременность, цервикальная недостаточность) являются противопоказаниями к КСТ.

Результаты теста интерпретируются следующим образом:

I. Отрицательный (нормальный) тест. Во время адекватных сокращений матки поздние децелерации не регистрируются. Базальный ритм сердцебиений плода соответствует норме. Такой результат свидетельствует об удовлетворительном состоянии плода. Повторный тест обычно проводят через неделю.

II. Положительный (патологический) тест. Во время адекватных сокращений матки постоянно регистрируются поздние децелерации. Такой результат свидетельствует о плохом прогнозе для плода, риске перинатальной смерти, аспирации мекония или респираторного дистресс-синдрома (низкой оценке по шкале Апгар на 5-й минуте). При положительном тесте рекомендуется досрочное родоразрешение.

III. Неточный тест. Во время адекватных сокращений матки отмечаются непостоянные поздние децелерации. В течение 24 ч тест следует повторить; в большинстве случаев повторные тесты оказываются отрицательными.

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ультразвуковое исследование показано для:

I. Определения срока беременности и предполагаемой массы тела плода. При этом оценивают следующие показатели:

A. Теменно-копчиковый размер. Этот показатель предпочтительнее измерять в первые 12 нед беременности с колебаниями в пределах 3—5 дней, так как в более поздние сроки плод принимает сгибательную позу, что затрудняет измерения.

Б. Бипариетальный размер головки плода. Бипариетальный размер предпочтительнее измерять в 12—18 нед беременности, от наружной поверхности теменной кости, расположенной ближе к датчику, до внутренней поверхности противоположной теменной кости.

B. Длина бедренной кости. Длину бедра измеряют от большого вертела до дистального метафиза бедренной кости. Для определения гестационного возраста плода полученное значение сопоставляют со специальными номограммами.

Г. Окружность живота. Этот показатель служит для определения гестационного возраста и выявления синдрома задержки внутриутробного развития плода.

II. Контроля за внутриутробным развитием плода и выявления СЗВУР (синдрома задержки внутриутробного развития)

III. Оценки двигательной активности и дыхательных движений плода

IV. Проведения амииоцентеза и внутриутробного заменного переливания крови под визуальным контролем

V. Выбора метода родоразрешения. Выявление грубых врожденных пороков развития с помощью ультразвука позволяет решить вопрос о методе родоразрешения и вызове необходимого персонала (например, в случае анэнцефалии, гастрошизиса, многоплодной беременности).

VI. Определения объема околоплодных вод

А. Олигогидрамнион (уменьшение количества околоплодных вод) в 15% случаев связан с грубыми пороками развития плода. Наиболее частыми причинами являются агенезия почек и синдром «сливового живота» с «утечкой» околоплодных вод, тяжелыми пороками сердца и хилотораксом. Почки визуализируются при ультразвуковом исследовании с 15 нед, мочевой пузырь — с 16 нед беременности.

Б. Полигидрамнион (увеличение количества околоплодных вод) (гидрамнион) также в 15% случаев связан с грубыми пороками развития плода: анэнцефалией, дефектами нервной трубки, атрезией двенадцатиперстной или тонкой кишки, многоплодной беременностью, неиммунной водянкой плода, экстрофией мочевого пузыря.

VII. Диагностики антенатальной гибели плода. Выявление при ультразвуковом исследовании отсутствия сердечных сокращений, наличия отека мягких тканей головы и нахождения друг на друга костей черепа свидетельствует о смерти плода.

VIII. Определения пола плода

IX. Определения сердцебиений плода. Сердечную деятельность плода можно выявить с 7—8 нед беременности.