Пневмоторакс у новорожденного

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Проблема. У новорожденного пневмоторакс. Это случается при скоплении в плевральной полости свободного газа. Пневмоторакс может быть спонтанным или развиваться на фоне механической вентиляции легких в результате баротравмы.

II. Неотложные вопросы

A. Есть ли у новорожденного клинические симптомы пневмоторакса? Напряженный пневмоторакс является неотложным состоянием, при котором происходит острое ухудшение состояния пациента. Он проявляется следующими симптомами: цианозом, гипоксией, тахипноэ, внезапным урежением частоты сердцебиений, приводящим к брадикардии, резким повышением артериального давления, асимметрией грудной клетки (вздута на стороне поражения), вздутием живота (вследствие смещения вниз диафрагмы), ослаблением дыхания на стороне пневмоторакса и смещением верхушечного толчка в противоположную сторону.

Б. А если у ребенка симптомы пневмоторакса не выражены? Бессимптомное течение пневмоторакса встречается у 1—2% новорожденных с этим заболеванием. В большинстве случаев он обнаруживается на рентгенограмме грудной клетки при поступлении ребенка в отделение.

B. Проводится ли новорожденному механическая вентиляция легких? Частота развития пневмоторакса у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких составляет 15—20%,

III. Дифференциальный диагноз

А. Бессимптомный пневмоторакс.

Б. Симптоматический пневмоторакс (включая напряженный пневмоторакс).

IV. Данные обследования

A. Физикальное обследование. Выполните тщательный осмотр грудной клетки. Специфические симптомы пневмоторакса названы выше в пункте II,А.

Б. Лабораторные данные. При исследовании газов крови можно обнаружить снижение РО2 и увеличение РСО2, результатом чего является респираторный ацидоз.

B. Рентгенологическое и другие исследования

1. Трансиллюминация. Трансиллюминация грудной клетки позволяет диагностировать пневмоторакс. Применяют фиброоптический трансиллюминатор. Палату, в которой проводится исследование, затемняют. Трансиллюминатор помещают на заднюю аксиллярную линию на стороне, где подозревают пневмоторакс. При наличии пневмоторакса отмечается свечение всей половины грудной клетки на стороне поражения. Трансиллюминатор можно перемещать вверх и вниз вдоль задней аксиллярной линии, а также помещать его над соском. Предпочтительнее провести трансиллюминацию обеих сторон грудной клетки и затем сравнить результаты. При выраженных отеках подкожной клетчатки трансиллюминация может дать ложноположительный результат. Поэтому желательно во всех случаях подтверждать диагноз пневмоторакса рентгенографией грудной клетки.

2. Рентгенография грудной клетки. Это самый лучший метод диагностики пневмоторакса. Установить правильный диагноз помогают следующие снимки:

а. Фронтальный снимок. На фронтальном снимке выявляют:

(1) Смещение средостения в здоровую сторону (при напряженном пневмотораксе).

(2) Смещение вниз диафрагмы на стороне поражения (при напряженном пневмотораксе).

(3) Легкое на стороне поражения будет поджато к корню и отделено от грудной стенки рентгенопрозрачной полосой воздуха.

б. Боковой снимок. На нем вокруг легкого будет определяться кольцо воздуха. Снимок в этой проекции не позволяет установить сторону поражения. Для идентификации стороны поражения необходимо дополнительно сделать фронтальный снимок.

в. Снимок в положении больного на боку. Ребенка можно положить на здоровую сторону (например, если подозревается левосторонний пневмоторакс, новорожденный должен лежать на правом боку). В этой проекции можно диагностировать даже маленький пневмоторакс, который не определяется при рутинной рентгенографии грудной клетки.

V. Тактика

А. Симптоматический пневмоторакс. Показана немедленная пункция плевральной полости и введение в нее дренажной трубки. Если состояние больного прогрессивно ухудшается, для аспирации воздуха из плевральной полости в нее можно ввести иглу или катетер «Angiocath», как это описано ниже:

1. Пункцию выполняют во втором или третьем межреберье по среднеключичной линии. Протрите место пункции раствором антисептика.

2. Соедините «иглу-бабочку» 21-го или 23-го калибра или катетер «Angiocath» 22-го или 24-го калибра со шприцем объемом 20 мл через запорный кран. Для аспирации воздуха шприцем необходим ассистент.

3. Пропальпируйте III ребро по среднеключичной линии. Введите иглу по верхнему краю III ребра и продвигайте ее до тех пор, пока шприцем не начнет отсасываться воздух. Если состояние ребенка относительно стабилизировалось, перед введением дренажной трубки иглу можно удалить или она может быть оставлена в плевральной полости для постоянной аспирации воздуха во время введения дренажной трубки. При использовании катетера «Angiocath» иглу можно удалить, оставив катетер в плевральной полости.

Б. Бессимптомный пневмоторакс

1. Если причиной бессимптомного пневмоторакса является механическая вентиляция легких, в плевральную полость обязательно должна быть введена дренажная трубка, так как положительное давление, используемое при ИBЛ, способствует накоплению воздуха в плевральной полости и развитию напряженного пневмоторакса. Если пневмоторакс развивается у больного, которого готовят к экстубации, вопрос о введении в плевральную полость дренажной трубки решают в зависимости от клинической ситуации.

2. Если новорожденному механическая вентиляция легких не проводится, можно применить один из предлагаемых ниже вариантов.

а. Тщательное наблюдение за ребенком с проведением каждые 8—12 ч рентгенографии грудной клетки. Снимки делают чаще, если у ребенка появляются симптомы пневмоторакса. Пневмоторакс может разрешиться в течение 48 ч.

б. Лечение «вымыванием азота». Для ускорения разрешения пневмоторакса новорожденному дают дышать 100% кислородом в течение 8—12 ч. Этот метод известен, как лечение «вымыванием азота». В легкие поступает меньше азота и в то же время возрастает абсорбция азота из внелегочного пространства. Кроме того, он удаляется с выдохом. Уменьшается общее напряжение газа; это также повышает поглощение азота кровью. Лечение «вымыванием азота» можно применять только у доношенных новорожденных, которым не грозит развитие ретинопатии недоношенных.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также