Пневмоперитонеум у новорожденного

I. Проблема. На рентгенограмме брюшной полости выявлен пневмоперитонеум, Пневмоперитонеум — патологическое скопление воздуха в брюшной полости. Он может быть следствием «утечки» воздуха из легких или из перфорированного кишечника.

II. Неотложные вопросы

A. Проводится ли ребенку искусственная вентиляция легких с высоким пиковым давлением на вдохе? Высокое максимальное давление на вдохе МДВ (в среднем 34 см вод. ст.) часто приводит к развитию пневмоперитонеума.

Б. Выражены ли клинические симптомы пневмоперитонеума? К симптомам пневмоперитонеума относятся вздутие живота, респираторные расстройства, ухудшающиеся в динамике показатели газов крови и снижение артериального давления.

B. Есть ли у ребенка симптомы язвенно-некротического энтероколита? Если они есть, пневмоперитонеум скорее всего обусловлен перфорацией кишечника.

Г. Имеется ли у новорожденного пневмомедиастинум? При наличии пневмомедиастинума причиной скопления воздуха в брюшной полости, вероятно, является его утечка из респираторного тракта.

III. Дифференциальный диагноз

А. Пневмоперитонеум, обусловленный респираторными расстройствами (пневмомедиастинум).

Б. Пневмоперитонеум, обусловленный перфорацией кишечника или желудка.

1. Спонтанная перфорация чаще всего бывает в желудке, Она может быть следствием неправильного введения назогастрального зонда. Встречается также перфорация аппендикса и дивертикула Меккеля.

2. Язвенно-некротический энтероколит может также являться причиной перфорации.

IV. Данные обследования

A. Физикальное обследование. Выполните полное физикальное обследование новорожденного. Клинический осмотр не позволяет установить происхождение пневмоперитонеума (из респираторного или желудочно-кишечного тракта).

Б. Лабораторные данные

1. Следует выполнить предоперационные лабораторные исследования, включающие определение уровня электролитов в сыворотке крови и клинический анализ крови. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево свидетельствует о перфорации желудочно-кишечного тракта.

2. Необходимо определить газы артериальной крови, что дает возможность установить гипоксемию и повышенные уровни РаСО2.

3. В воздухе, полученном при парацентезе, можно определить концентрацию кислорода. Если она высокая, то это, по-видимому, воздух из респираторного тракта.

4. Если диагноз не установлен, с помощью парацентеза получите жидкость. Более 0,5 мл зеленой или коричневой жидкости заставляет предположить перфорацию кишечника.

B. Рентгенологическое и другие исследования

1. На фронтальном снимке брюшной полости можно обнаружить признаки язвенно-некротического энтероколита или кишечной непроходимости.

2. Латеральный снимок в положении ребенка на левом боку позволяет без труда выявить свободный воздух в брюшной полости.

V. Тактика

А. Пневмоперитонеум вследствие «утечки» воздуха из респираторного тракта

1. При отсутствии клинических симптомов пневмоперитонеума методом выбора является наблюдение и контрольные рентгенограммы живота.

2. Новорожденным с клиническими симптомами пневмоперитонеума с лечебной целью можно выполнить парацентез.

Б. Пневмоперитонеум вследствие перфорации желудочно-кишечного тракта

1. Необходима срочная консультация хирурга.

2. Методом выбора является диагностическая лапаротомия.

3. Перед операцией следует провести лабораторные исследования.

4. Прежде чем начинать операцию, необходимо стабилизировать состояние ребенка.

5. С целью установления локализации перфорации хирургической бригаде может потребоваться исследование с водорастворимым контрастным веществом, введенным через назогастральный зонд.