Перинатальная асфиксия у новорожденных

I. Определение. Состояние плода в антенатальном периоде и новорожденного в первые минуты жизни зависит от особенностей течения беременности и родов. Если в родах прекращается поступление кислорода к плоду, возникает перинатальная асфиксия. В результате дефицита кислорода в организме плода сердце быстро теряет способность обеспечить эффективную перфузию жизненно важных органов. Перинатальную асфиксию диагностируют по снижению частоты сердцебиений плода или новорожденного, обусловленному недостатком кислорода.

II. Патофизиология

А. Причины асфиксии новорожденного. Асфиксия новорожденного может быть вызвана многими повреждающими факторами, действующими внутриутробно.

1. По данным Steen, к акушерским факторам, приводящим к тяжелой асфиксии, относятся сдавление пуповины (8,9 на 1000 случаев), несоответствие размеров головки плода и таза (6,6 на 1000) и тазовое предлежание (4,4 на 1000). В последнее время вновь возрос интерес к проблеме сдавления пуповины. На основании данных мониторинга частоты сердцебиений плода и ультразвукового исследования Mann заключил, что сдавление пуповины происходит в 30% всех родов.

2. К менее частым причинам асфиксии относятся стремительные роды, отслойка плаценты, шок у матери и инфекция. Инфекция оказывает особенно неблагоприятное воздействие на состояние плода, когда она сочетается с длительным разрывом околоплодных оболочек.

Б. Последствия перинатальной асфиксии. Биохимические нарушения, вызванные прерыванием поступления кислорода плоду или новорожденному, отражают глубокие расстройства дыхания и аэробного метаболизма. Накопление ионов водорода и неуклонное снижение pH ниже 7,25 приводят к уменьшению частоты сердечных сокращений и падению сердечного выброса, Dawes предложил шкалу временной последовательности потери функций жизненно важных органов и возникновения необратимых изменений в тканях после 10 мин полной асфиксии (табл. 35а).

В. Клинические проявления. Симптомы асфиксии и последовательность утраты функций органов верифицированы в экспериментах на животных.

1. Первичной реакцией являются артериальная гипертензия и гиперпноэ, за которым следует первичное апноэ, а затем — судорожное дыхание.

2. Сохраняющаяся гипоксия ведет к вторичному апноэ, брадикардии и шоку. Именно в эту фазу возникает повреждение мозга.

3. Снижение мозгового кровотока. Нарушение стабильности мозгового кровотока и последующая гипоксия мозга ведут к повреждению сосудов,

4. Повреждение мозговых сосудов вызывает отек мозга.

5. Возникают кровоизлияния в зоны ишемии и повреждения мозга, получившие название «гипоксически-ишемическое поражение мозга».

Г. Патоморфология. Гипоксически-ишемическое поражение мозга сопровождается характерными патоморфологическими изменениями.

1. Изменения в коре головного мозга. Отек со сглаживанием мозговых извилин заканчивается кортикальным некрозом и последующей постепенной атрофией коры.

2. Микроцефалия. Если инсульт был тяжелым, атрофия коры может привести к явной микроцефалии на первом году жизни.

3. Порэнцефалия или гидроцефалия могут быть следствием кортикального некроза, внутрижелудочкового кровоизлияния или кровоизлияния в вещество мозга.

4. Перивентрикулярная лейкомаляция представляет собой сочетание ишемии мозга, вызванной гипоксией, и внутрижелудочкового кровоизлияния. Обычно она является причиной спастической диплегии или тетраплегии.

5. Дыхательные расстройства. Наиболее тяжелые случаи гипоксически-ишемического поражения мозга сопровождаются повреждением ствола (моста и продолговатого мозга) и стойкими нарушениями дыхания.

Д. Церебральный паралич. Снижение мозгового кровотока может также привести к поражению таламуса, базальных ганглиев, мозжечка и спинальных ядер. Следствием этого обычно является церебральный паралич.

III. Клиническая картина

А. Оценка состояния новорожденного сразу после рождения проводится по общепринятой шкале Апгар (см. приложение А). Главным диагностическим признаком асфиксии является брадикардия менее 100 уд/мин, которая свидетельствует о необходимости проведения реанимационных мероприятий в полном объеме.

1. Оценка по шкале Апгар 8, 9 или 10 баллов на 1-й и 5-й минутах считается нормальной. При такой оценке за ребенком необходим обычный уход,

2. Оценка по шкале Апгар 5, 6 или 7 баллов на 1-й и 5-й минутах считается признаком легкой или среднетяжелой асфиксии (родовой депрессии) и должна служить поводом для беспокойства. В этих случаях на состояние большинства новорожденных благоприятно влияют оксигенация через лицевую маску, тщательное отсасывание слизи из ротоглотки, рефлекторная стимуляция путем активного высушивания кожи пеленкой и согревание под источником лучистого тепла.

3. Оценка по шкале Апгар 3 или 4 балла как на 1-й, так и на 5-й минуте, является признаком средне-тяжелой или тяжелой асфиксии. В этих случаях необходимы реанимационные мероприятия, включающие ручную вентиляцию с помощью мешка-маски кислородом с положительным давлением.

4. Оценка по шкале Апгар 0,1 или 2 балла требует немедленной интубации трахеи и реанимации.

Б. Отдаленные клинические проявления. В головном мозге легче всего возникают стойкие повреждения вследствие интранатальной асфиксии. Гипоксически-ишемическое поражение мозга может вызвать глубокие нарушения его функции уже в первый день жизни.

1. Синдром гипоксически-ишемической энцефалопатии. При этом синдроме дыхательные движения отсутствуют или становятся эффективными лишь периодически, температура тела не стабильна, нейросенсорные и нейромншечные реакции вялые или отсутствуют, Гипоксически-ишемическую энцефалопатию диагностируют в следующих группах новорожденных, перенесших асфиксию:

а. С оценкой по шкале Апгар 0—3 балла, сохраняющейся более 5 мин.

б. С началом судорог в первые 12—24 ч жизни.

в. С появлением двигательных нарушений к концу первой недели жизни.

2. Родовая травма. Термин «гипоксически-ишемическая энцефалопатия» используют также для обозначения родовой травмы, если признаки механической травмы (например, субдуральная гематома) сочетаются с оценкой по шкале Апгар 0—3 балла в течение первых 5 мин жизни.

IV. Диагноз

А. Антенатальная диагностика

1. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода. Брадикардия и периодические децелерации частоты сердцебиений плода свидетельствуют о гипоксии и нарушении функции миокарда.

2. Ультразвуковое исследование показывает снижение двигательной активности, дыхательных движений и мышечного тонуса плода (биофизический профиль).

Б. Интранатальная диагностика

1. Мониторинг частоты сердечных сокращений плода.

2. Обнаружение мекония в околоплодных водах.

3. Определение pH и PO2 в крови, взятой из кожи головки плода.

4. Определение pH и PCO2 в артериальной и венозной крови, взятой из сосудов пуповины.

В. Диагноз асфиксии новорожденного устанавливают на основании:

1. Величины оценки по шкале Апгар в первые 10 мин жизни.

2. Показателей PO2, PCO2 и pH крови, взятой из пупочной артерии во время или сразу после проведения реанимационных мероприятий.

3. Величины дефицита оснований как показателя тяжести метаболического ацидоза и степени компенсации, достигнутой в результате первичной реанимации.

Г. Необходимость оценки состояния других систем организма

1. Сердечно-сосудистая система. Следствием тяжелой асфиксии могут быть гипотензия, тахикардия, ухудшение перфузии тканей и застойная сердечная недостаточность.

а. Рентгенография грудной клетки позволяет выявить увеличение размеров сердца.

б. С помощью эхокардиографии можно установить снижение сократительной способности миокарда желудочков.

в. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец T на ЭКГ свидетельствуют об ишемии миокарда.

г. Определение уровня креатининфосфокиназы (КФК-МФ) в сыворотке крови с целью выявления повреждения миокарда не имеет большого диагностического значения, как это считалось ранее.

2. В результате асфиксии могут кратковременно не функционировать почки или функция их снижается. Возможно развитие острого тубулярного или кортикального некроза и почечной недостаточности.

а. Следует определить исходный уровень азота мочевины и креатинина в сыворотке крови.

б. С целью ранней диагностики нарушения функции почек и синдрома неадекватной секреции антидиуретического гормона (СНАДГ) необходимо тщательно измерять диурез и относительную плотность мочи.

в. У некоторых новорожденных, перенесших асфиксию, может возникнуть острая задержка мочи, требующая катетеризации мочевого пузыря.

3. Асфиксия может приводить к нарушению функции печени. У новорожденных, перенесших асфиксию, целесообразно определять активность печеночных ферментов, уровни мочевины, билирубина и факторов свертывания в сыворотке крови.

4. Возможно нарушение функции желудочно-кишечного тракта. Поздним осложнением асфиксии (5—7 дней жизни) является язвенно-некротический энтероколит. При первом кормлении новорожденного рекомендуется соблюдать осторожность. (Например, целесообразно применять изотонические или гипотонические питательные смеси в небольших объемах и тщательно контролировать толерантность кишечника к назначенному питанию.)

5. Легкие.

6. Головной мозг. У новорожденных, перенесших асфиксию, наиболее информативно неврологическое обследование. При этом часто выявляют острые неврологические симптомы повреждения коры и среднего мозга.

а. Преобладают угнетение рефлексов и парезы черепно-мозговых нервов.

б. Если дети не в коматозном состоянии, то, как правило, резко выражен синдром угнетения.

в. Отсутствуют слуховые и краниальные рефлексы.

г. Мышечный тонус слабый или вялый. Часто в первые 12—72 ч жизни появляются судороги.

д. Отек мозга или внутричерепное кровоизлияние отражается на неврологическом статусе ребенка, перенесшего асфиксию. Компьютерная томография дает некоторую информацию, с ее помощью можно выявить массивный отек мозга.

е. Травматические роды могут приводить к переломам костей черепа, субдуральным гематомам или субарахноидальным кровоизлияниям. Для исключения внутрижелудочковых и паренхиматозных кровоизлияний рекомендуется ультразвуковое исследование.

ж. При появлении судорог ЭЭГ и ее регулярная регистрация в динамике дают возможность объективно установить тяжесть и прогрессирование гипоксически-ишемического поражения мозга.

з. Вызванные электрические потенциалы (слуховые, зрительные или соматосенсорные) могут помочь определить уровень поражения ЦНС.

и. Осмоляльность плазмы и уровень электролитов в сыворотке крови необходимо регулярно контролировать с первых часов жизни с целью диагностики СНАДГ.

к. Уровень глюкозы и сыворотке крови может быть снижен, поэтому следует помнить о возможности возникновения судорог вследствие нарушений метаболизма глюкозы.

V. Лечение

А. Реанимация после рождения. Восстановите проходимость дыхательных путей, адекватное дыхание и кровообращение, как это описано ранее, посвященной реанимации новорожденных.

Б. Лечение гипоксически-ишемической энцефалопатии

1. Проводите мониторинг функции жизненно важных органов и поддерживайте адекватный уровень артериального давления и центрального венозного давления с целью сохранения эффективного мозгового и почечного кровотока.

а. Избегайте слишком высокого артериального давления; для доношенных новорожденных оптимальная величина систолического давления 50— 65 мм рт. ст.

б. У недоношенных новорожденных с низкой и очень низкой массой тела при рождении нормальное систолическое артериальное давление равно 35—50 мм рт. ст. (в зависимости от массы тела).

2. У детей, перенесших наиболее тяжелую асфиксию, по возможности необходимо проводить мониторинг внутричерепного давления. Следует избегать чрезмерного увеличения объема циркулирующей крови и быстрого введения коллоидных растворов или гидрокарбоната натрия.

3. Профилактика отека мозга

а. Поддерживайте адекватную оксигенацию, ориентируясь на показания транскутанного монитора или пульсоксиметра. Избегайте введения аминофиллина, так как он снижает мозговой кровоток и усиливает церебральную аноксию.

б. Поддерживайте оптимальный уровень PСО2. Гипервентиляция с целью уменьшения CO2 и мозгового кровотока может усугубить ишемию мозга, хотя это и один из путей борьбы с отеком мозга. Наоборот, повышение уровней CO2 может увеличить мозговой кровоток, вызвать вазодилатацию, повысить риск возникновения или нарастания внутричерепного кровоизлияния.

в. Поддерживайте нормальный уровень глюкозы в сыворотке крови с целью адекватного снабжения мозга энергетическим субстратом. Избегайте гипергликемии в целях предотвращения гиперосмоляльности плазмы и повышения концентрации лактата в мозге.

г. Применение глюкокортикоидов, маннита и фенобарбитала для лечения отека мозга, вызванного перинатальной асфиксией, не оправдано.

д. Инфузионная терапия

(1) Ограничьте объем вводимой жидкости. В ряде клиник с целью уменьшения отека мозга суточный объем жидкости ограничивают до 60 мл/кг. При тяжелом отеке мозга его уменьшают до 50 мл/кг/сут.

(2) Контролируйте и поддерживайте на физиологическом уровне концентрацию натрия в сыворотке крови.

(3) Постоянно контролируйте диурез и удельный вес мочи. Скорость диуреза 2— 2,5 мл/кг/ч и удельный вес мочи 1012— 1015 отражают адекватность инфузионной терапии в начальную фазу отека мозга.

4. СНАДГ. Предупреждайте развитие этого синдрома.

а. Контролируйте осмоляльность плазмы и концентрацию в ней натрия.

б. Постоянно измеряйте диурез, удельный вес или осмоляльность мочи.

в. Умеренно ограничьте введение жидкости, как это описано выше в пункте 3, е (1).

г. Лечение СНАДГ. Строго ограничивайте объем вводимой жидкости, если снижается диурез и появляются гипонатриемия, гиперосмоляльность мочи и гипоосмоляльность плазмы.

5. Предупреждение судорог

а. Тщательно следите за появлением судорог и любых других необычных проявлений нервно-мышечной активности.

б. Выполните ультразвуковое исследование мозга и ЭЭГ.

в. В некоторых клиниках применяют раннее введение фенобарбитала новорожденным, перенесшим тяжелую перинатальную асфиксию, еще до появления у них документально подтвержденной судорожной активности. Существуют клинические и экспериментальные данные о том, что фенобарбитал уменьшает количество катехоламинов, отек мозга и общую метаболическую активность в период стресса и необходимости преодоления последствий асфиксии. Однако терапевтическая эффективность фенобарбитала доказана только при лечении судорог. Фенобарбитал является препаратом выбора для купирования судорожного синдрома.

г. Если судороги не удается купировать адекватными дозами фенобарбитала, следует назначить дополнительную протикосудорожную терапию. Применяют седуксен (диазепам), лоразепам и фенитоин. Дозы см. в главе 70. Введение этих антиконвульсантов прекращают, если судороги ликвидируются, но лечение фенобарбиталом продолжают до тех пор, пока не менее чем в течение 2 мес не будут регистрироваться клинические и электроэнцефалографические признаки судорожной активности.

д. Эпилепсия. Риск развития эпилепсии в старшем возрасте у новорожденных с перинатальной асфиксией и судорогами составляет 30% и более.

VI. Прогноз. Тяжелая гипоксически-ишемическая энцефалопатия ведет к сокращению продолжительности жизни и ранней смерти (табл. 36). Однако Thomson и сотр. сообщили, что 29 из 31 новорожденных, имевших оценку по шкале Апгар 0—1 балл на 1-й минуте жизни, выжили и не имели физических и неврологических дефектов (при тщательной и эффективной реанимации в родильном зале). Прогноз при тяжелой асфиксии всегда неблагоприятный, но усилия по реанимации таких детей должны всегда предприниматься как можно раньше с расчетом на то, что каждый ребенок имеет потенциальную возможность выжить и полностью выздороветь.