Отсутствие дефекации у новорожденного в течение 48 ч

I. Проблема. В течение 48 ч у ребенка не было дефекации

II. Неотложные вопросы

A. Была ли дефекация с момента рождения? Причиной задержки дефекации в течение 48 ч в том случае, если кал уже отходил после рождения, может быть запор. Если дефекации не было с момента рождения ни разу, могут иметь место атрезия ануса или различная степень кишечной непроходимости. В табл. 26 указан возраст, в котором впервые отходит кал.

Б. Каков гестационный возраст ребенка? У недоношенных детей задержка дефекации может быть связана с незрелостью кишечника.

B. Применялись ли препараты, которые могут вызвать динамическую непроходимость с задержкой дефекации? Магния сульфат, используемый для задержки начала преждевременных родов, может вызывать динамическую кишечную непроходимость. Задержка дефекации у новорожденного отмечается также при приеме матерью героина.

III. Дифференциальный диагноз

А. Запор

Б. Атрезия ануса

В. Кишечная непроходимость

1. Мекониевая пробка. Чаще встречается у новорожденных от матерей с сахарным диабетом,

2. Болезнь Гиршпрунга. Это заболевание отмечается приблизительно у 15% новорожденным с задержкой дефекации. Динамическая непроходимость при болезни Гиршпрунга обусловлена аганглиозом сплетений Мейсснера и ауэрбаховского, расположенных в стенке кишечника. В пораженном сегменте кишки перистальтика отсутствует.

Г. Другие причины

1. Динамическая кишечная непроходимость при сепсисе.

2. Недоношенность.

3. Прием матерью наркотиков.

4. Введение матери магния сульфата.

5. Гипотиреоз.

IV. Данные обследования

А. Физикальное обследование. В первую очередь проверьте проходимость ануса. Отметьте вздутие или напряжение живота, выслушайте кишечные шумы, пропальпируйте живот для исключения опухоли. Ректальное исследование позволит оценить адекватность мышечного тонуса анального сфинктера и выявить уплотнение кала.

Б. Лабораторные данные

1. Сепсис. Необходимы посев крови и гемограмма.

2. Прием матерью героина. Показано определение наркотика в моче матери и ребенка.

3. Гипермагниемия. Следует определить уровень магния в сыворотке крови.

4. Гипотиреоз. Исследуют содержание T4 и ТТГ в сыворотке крови.

В. Рентгенологическое и другие исследования

1. Рентген. Даже если при осмотре живота патологии не выявлено, всем новорожденным с задержкой дефекации в течение 48 ч для исключения динамической или анатомической кишечной непроходимости показана рентгенография брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях.

При болезни Гиршпрунга или мекониевой пробке определяется вздутие петель кишечника с множественными уровнями жидкости.

2. Рентгенологическое исследование после клизмы с барием. Рентгенологическое исследование с барием должно быть выполнено во всех случаях задержки дефекации, если у больного есть симптомы непроходимости, Это исследование имеет как диагностическую, так и терапевтическую ценность.

V. Тактика

A. Запор

1. Сначала попробуйте провести стимуляцию перистальтики, введя палец в прямую кишку,

2. Если это не помогает, применяют суппозиторий с глицерином.

Б. Атрезия ануса

1. Немедленно проконсультируйте ребенка у детского хирурга.

2. Введите назогастральный зонд для декомпрессии желудка.

3. Исключите другие врожденные пороки развития. С атрезией ануса часто сочетаются пороки развития мочеполовой системы, поэтому рекомендуется ультразвуковое исследование или внутривенная пиелография.

B. Кишечная непроходимость

1. Мекониевая пробка

а. Для диагностики мекониевой пробки делают клизму с барием. После нее на рентгенограмме брюшной полости, как правило, определяется нормальных размеров кишечник с дефектами наполнения. Лечение заключается в повторных очистительных клизмах с водой.

б. При отсутствии эффекта может быть использован разведенный (4%) ацетилцистеин (мукомист) в физиологическом растворе с целью растворения пробки с последующим отхождением мекония.

в. Если имеет место нормальная дефекация, дополнительные мероприятия не требуются. При патологическом характере дефекации необходимо дальнейшее обследование ребенка для исключения болезни Гиршпрунга. Есть рекомендации проводить биопсию прямой кишки всем новорожденным с отсутствием дефекации в течение 48 ч, так как у 15% из них имеет место болезнь Гиршпрунга (см. ниже).

2. Болезнь Гиршпрунга

а. Клизма с барием и последующей рентгенографией брюшной полости позволяет выявить суженный а ганглионарный сегмент и расширенный проксимальный сегмент кишки.

б. Для подтверждения аганглиоза выполняют ректальную биопсию.

в. После подтверждения диагноза с помощью ректальной биопсии показано наложение колостомы.

Г. Другие заболевания или причины

1. Динамическая кишечная непроходимость при сепсисе.

а. После выполнения исследований, направленных на исключение сепсиса (см. с. 227), начинают лечение антибиотиками широкого спектра действия. Рекомендуется внутривенное введение ампициллина и гентамицина. При. подозрении на стафилококковую инфекцию (обычно встречается у новорожденных старше 3 дней жизни, у которых катетеризированы сосуды или интубирована трахея) ампициллин можно заменить на ванкомицин.

б. Для разгрузки кишечника необходимо ввести назогастральный зонд. Ребенка не следует кормить через рот.

2. Недоношенность. Новорожденным с прогрессирующим вздутием живота при отсутствии рвоты рекомендуется проводить консервативную терапию, даже если имеется микроколон. Она заключается в применении гиперосмолярных контрастных клизм, способствующих отхождению кала.

3. Прием матерью наркотиков или наличие у нее гипермагниемии. Лечение описано выше в пункте Г,2.

4. Гипотиреоз. Если определение T4 и ТТГ в сыворотке крови подтверждает диагноз гипотиреоза, перед началом заместительной терапии тиреоидными гормонами необходимо проконсультировать новорожденного у эндокринолога.