Острая почечная недостаточность у новорожденных

I. Определение. Острую почечную недостаточность у новорожденных определяют как отсутствие диуреза (анурия) или снижение диуреза менее 0,5 мл/кг/сут (олигурия) в сочетании с увеличением концентрации креатинина в сыворотке крови. Первое мочеиспускание у 99% новорожденных наблюдается в первые 48 ч жизни. (Средние сроки первого мочеиспускания указаны в табл. 27.) По данным ряда исследований почти у 23% новорожденных встречается та или икая форма почечной недостаточности; в 73% случаев ее причинами являются преренальные факторы.

II. Патофизиология. Нормальной для новорожденного считается скорость диуреза около 2—3 мл/кг/ч, сниженная концентрационная способность почек в неонатальном периоде — также норма. Почечная недостаточность ведет к таким осложнениям, как гиперволемия, гиперкалиемия, ацидоз, гиперфосфагемия и гипокальциемия. Традиционно выделяют 3 формы острой почечной недостаточности:

A. Преренальная недостаточность. Это следствие сниженной перфузии почек. Ее причинами являются обезвоживание (недоедание, увеличение неучитываемых потерь жидкости при использовании источников лучистого тепла), перинатальная асфиксия и артериальная гипотензия (септический шок, геморрагический шок, кардиогенный шок вследствие застойной сердечной недостаточности).

Б. Собственно почечная недостаточность. При длительном сохранении гипоперфузии почек может развиться острый тубулярный некроз, обусловливающий собственно почечную недостаточность. К другим этиологическим факторам относятся нефротоксины, такие как аминогликозиды и метоксифлуран для обезболивания, врожденные пороки почек (ренальная агенезия, поликистоз и др.), ДВС-синдром, тромбоз почечной вены или артерии.

B. Постренальная недостаточность. Во всех случаях единственной причиной является обструкция мочевыводящих путей. Это могут быть двусторонняя мочеточниково-лоханочная обструкция, двусторонняя уретеровезикальная обструкция, задние клапаны уретры, стеноз или дивертикул уретры, уретероцеле больших размеров, нейрогенный мочевой пузырь и сдавление мочевыводящих путей снаружи опухолью.

III. Клинические проявления

A. Снижение или отсутствие диуреза. Обычно диурез снижен или отсутствует. Первое мочеиспускание у 99% новорожденных отмечается в первые 48 ч жизни.

Б. Семейный анамнез. При сборе семейного анамнеза необходимо выяснить, есть ли случаи заболевания почек и мочевыводящих путей у других членов семьи, а также указание на олигогидрамнион, часто встречающийся при обструкции мочевыводящих путей, тяжелых формах дисплазии или агенезии почек.

B. Физикальное обследование. При физикальном обследовании необходимо обращать внимание на следующие патологические изменения:

1. Опухоль в брюшной полости пальпируется при переполненном мочевом пузыре, поликистозе почек или гидронефрозе.

2. «Лицо Поттера» обусловлено агенезией почек.

3. Миеломенингоцеле связано с нейрогенным мочевым пузырем.

4. Гипоплазия легких развивается внутриутробно при выраженном маловодии, обусловленном неадекватным диурезом плода.

5. Мочевой асцит может наблюдаться при задних клапанах уретры.

6. Синдром отвислого живота (гипоплазия мышц передней брюшной стенки и крипторхизм) сопровождается патологией мочевыводящих путей.

IV. Диагноз

А. Катетеризация мочевого пузыря. Выполните катетеризацию мочевого пузыря, используя желудочный зонд размером 5F или 8F, для подтверждения сниженной продукции мочи. Если после катетеризации сразу вытекает большое количество мочи, следует предположить обструкцию (задние уретральные клапаны и др.) или гипотонию (нейрогенную) мочевого пузыря.

Б. Лабораторные исследования

1. Концентрация азота мочевины и креатинина в сыворотке крови

а. Увеличение концентрации азота мочевины более 249—332 ммоль/л может свидетельствовать об обезвоживании или почечной недостаточности.

б. Креатинин. В норме уровень креатинина в сыворотке крови в 1-й день жизни должен составлять 0,061—0,076 ммоль/л, в возрасте 3 дней — 0,053—0,061 ммоль/л, 7 дней — менее 0,046 ммоль/л. более высокие значения свидетельствуют о заболевании почек.

2. Изменения в анализе мочи при острой почечной недостаточности перечислены в табл. 37. Определите осмоляльность мочи, уровень натрия в моче и сыворотке крови, уровень креатинина в моче и сыворотке крови, рассчитайте фракционную экскрецию натрия и индекс почечной недостаточности. Эти показатели имеют ограниченную ценность, если их рассчитывают на фоне применения диуретиков, таких как фуросемид.

3. Клинический анализ крови и подсчет тромбоцитов позволяют выявить тромбоцитопению, встречающуюся при сепсисе и тромбозе почечной вены.

4. Определение концентрации калия в сыворотке крови необходимо для исключения гиперкалиемии.

5. Анализ мочи может показать гематурию (обусловленную тромбозом почечной вены, опухолями, ДВС-синдромом) или пиурию, свидетельствующую об инфекции мочевыводящих путей, которая является либо причиной почечной недостаточности (сепсис), либо результатом механической обструкции.

В. Диагностическое введение жидкости. Если у больного нет клинических признаков гиперволемии и застойной сердечной недостаточности, внутривенно струйно введите физиологический коллоидный раствор в дозе 5— 10 мл/кг; при необходимости повторите введение. При отсутствии ответной реакции введите лазикс, 1 мг/кг. Если после этого диурез по-прежнему не увеличивается, с помощью ультразвукового исследования проверьте, нет ли обструкции выше уровня мочевого пузыря. В случае отсутствия признаков обструкции мочевыводящих путей и реакции больного на введение жидкости и лазикса причиной анурии и олигурии в первую очередь следует считать собственно почечную недостаточность в результате поражения паренхимы почек.

Г. Радиологические исследования

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости позволяет диагностировать гидронефроз, расширение мочеточников, опухоли, переполнение мочевого пузыря, тромбоз почечной вены.

2. Внутривенная урография имеет ограниченную диагностическую ценность в неонатальном периоде из-за низкой концентрационной способности почек и практически не используется для установления диагноза почечной недостаточности.

3. Рентгенография брюшной полости. С ее помощью можно выявить спинномозговую грыжу и отсутствие крестца, которые могут быть причинами нейрогенного мочевого пузыря.

4. Радиоизотопное сканирование. Этот метод позволяет идентифицировать функционирующую почечную паренхиму (исследование с димеркаптосукциниловой кислотой (ДМСК)) и получить определенную информацию о почечном кровотоке и функции почек (исследование с диэтилтриаминпентауксусной кислотой (ДТПУК)).

V. Лечение острой почечной недостаточности

А. Общие мероприятия

1. Введение жидкости. В сутки ребенок должен получать объем жидкости, равный ее потерям с мочой и через желудочно-кишечный тракт, плюс неучитываемые потери жидкости (для недоношенных 50—70 мл/кг/сут, для доношенных 30 мл/кг/сут).

2. Строго контролируйте объем вводимой жидкости и выделенной мочи и регулярно взвешивайте ребенка.

3. Необходимо частое определение концентрации натрия и калия в сыворотке крови с последующей осторожной коррекцией при наличии показаний. Новорожденным с почечной недостаточностью никогда не следует вводить внутривенно жидкости, содержащие калий, так как развитие в этих случаях гиперкалиемии может привести к летальному исходу. Лечение гиперкалиемии описано ранее.

4. Ограничьте введение белка до 2 г/кг/сут и менее, при этом следите за тем, чтобы физиологическая потребность в энергии удовлетворялась за счет жиров и углеводов. Для вскармливания новорожденных с почечной недостаточностью часто применяют такие смеси, как «CMА» и «ПМ 60/40».

5. В связи с сопутствующими гиперфосфатемией и гипокальциемией для нормализации уровня фосфата в сыворотке крови показано применение препаратов, связывающих фосфат, таких как гидроокись алюминия, в дозе 50—150 мг/кг/сут через рот. После нормализации уровня фосфата обычно требуется введение кальция с витамином D или без него.

6. Для коррекции метаболического ацидоза необходимо длительное пероральное введение гидрокарбоната натрия. Следует регулярно измерять артериальное давление, так как новорожденные с почечной недостаточностью всегда под угрозой развития хронической артериальной гипертензии.

Б. Специфическая терапия

1. Преренальная недостаточность. Показано устранение основной причины (см. выше).

2. Постренальная недостаточность. Неотложная терапия заключается в устранении обструкции мочевыводящих путей путем катетеризации мочевого пузыря или наложения чрескожной нефростомы в зависимости от уровня обструкции. В дальнейшем обычно требуется хирургическая коррекция.

3. Собственно почечная недостаточность. Если поражение почечной паренхимы вызвано токсинами или острым тубулярным некрозом, со временем функция почек в той или иной степени может восстановиться.