Обменное переливание крови

I. Показания

A. Гипербилирубинемия. Обменное переливание крови применяют у новорожденных с гипербилирубинемией любого происхождения (например, при резус-изоиммунизации, несовместимости крови по системе АВО). Если новорожденных с высоким уровнем билирубина оставить без лечения, это может привести к токсическому поражению центральной нервной системы (т. е. к ядерной желтухе).

Б. Сепсис. Неонатальный сепсис может сопровождаться развитием шока, вызванного бактериальными токсинами.

B. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови. Обменное переливание крови обеспечивает введение в организм факторов свертывания.

Г. Метаболические расстройства, обусловливающие тяжелый ацидоз (например, аминоацидурия в сочетании с гипераммониемией).

Д. Тяжелые нарушения водно-электролитного баланса (гиперкалиемия, гипернатриемия, перегрузка жидкостью).

Е. Полицитемия. Обычно предпочтительнее сделать частичное обменное переливание свежезамороженной плазмы или белковой фракции плазмы (плазменат).

Ж. Тяжелая анемия (нормо- или гиперволемическая), вызывающая сердечную недостаточность (как при водянке плода). В этом случае лучше провести частичное обменное переливание эритромассы.

З. Любое заболевание, при котором необходимо введение ребенку комплемента, опсонинов или гамма-глобулина.

II. Оборудование

A. Источник лучистого тепла

Б. Оборудование для респираторной терапии и реанимации (т. е. подводка кислорода, система для отсасывания). Это оборудование и лекарства для реанимации должны быть готовы к немедленному применению.

B. Мониторы для контроля частоты сердечных сокращений и артериального давления, частоты дыхания, температуры, PО2, РСО2 и SaO2.

Г. Набор инструментов для катетеризации пупочной артерии и вены.

Д. Одноразовая система для обменного переливания крови.

Е. Назогастральный зонд для удаления содержимого желудка перед началом операции.

Ж. Водяная баня с контролируемым подогревом для согревания крови. Она должна иметь внутреннюю сменную спираль и коннекторы к пластиковому мешку с донорской кровью и системе для обменного переливания крови. Кровь следует подогревать до 37° С. He рекомендуется использовать самодельные водяные бани или электрические нагреватели, так как перегретая кровь может вызвать гемолиз.

III. Кровь или плазма

А. Определение группы крови и проведение проб на совместимость

1. Резус-изоиммунизация. Необходимо использовать кровь О группы резус-отрицательную с низким титром анти-А и анти-В антител. Она должна быть совместима с плазмой и эритроцитами матери.

2. Несовместимость крови по системе АВО. Применяют кровь О группы с одноименным резус-фактором (совместимую по резус-фактору с кровью матери и ребенка) или резус-отрицательную с низким титром анти-А и анти-В антител. Она должна быть совместима с кровью матери и ребенка.

3. Несовместимость крови по редким факторам. При других формах гемолитической болезни (например, несовместимость по факторам Rh-c, Kell, Duffy) кровь должна быть совместима с кровью матери и в ней не должен содержаться антиген, против которого вырабатываются антитела.

4. Гипербилирубинемия, метаболические расстройства или гемолиз, не связанный с изоиммунизацией. Кровь должна быть совместима с плазмой и эритроцитами ребенка.

Б. Пригодность и хранение крови. У новорожденных предпочтительнее применять кровь или плазму, в качестве консерванта которых использована цитратфосфатглюкоза (ЦФГ). Срок ее хранения не должен превышать 72 ч. Соблюдение двух этих условий дает гарантию того, что pH крови выше 7,0. В случае водянки плода и расстройств, обусловленных асфиксией, лучше использовать кровь со сроками хранения менее 24 ч. При водянке плода необходимо определять pH донорской крови; если он меньше 7,25, буферную емкость повышают с помощью трисамина (THAM) —10 мл M раствора на 500 мл крови.

В. Плазма. Плазму применяют для частичного обменного переливания. Должны быть определены ее группа и совместимость с плазмой ребенка. Плазма должна быть свежезамороженной. Рекомендуется фракция белков плазмы, так как в ней не содержится вирус ВИЧ.

Г. Гематокрит. Гематокрит донорской крови должен быть равен 50% (в большинстве банков крови заготавливают кровь именно с таким уровнем гематокрита). Во время трансфузии кровь необходимо периодически взбалтывать для поддержания исходного уровня гематокрита.

Д. Уровень калия в крови. Уровень калия в донорской крови необходимо определять, если ребенок перенес асфиксию или находится в шоке, либо при подозрении на шок и почечную недостаточность. Если уровень калия превышает 7 ммоль/л, лучше использовать более свежую кровь или отмытые эритроциты.

Е. Температура крови. Подогревание донорской крови особенно важно при ее использовании у больных новорожденных и детей с низкой массой тела при рождении.

IV. Техника выполнения. В клинической практике применяют четыре вида обменного переливания крови: 1) простое волюметрическое обменное переливание крови в объеме двух объемов циркулирующей крови (ОЦК), 2) изоволемическое обменное переливание крови в объеме двух ОЦК, 3) частичное простое обменное переливание (в объеме менее двух ОЦК) эритромассы или свежезамороженной плазмы, 4) изометрическое частичное обменное переливание. Для оказания помощи при выполнении процедуры и контроля за объемом замещенной крови необходим ассистент.

А. Простое обменное переливание крови в объеме двух ОЦК при неосложненной гипербилирубинемии

1. В норме объем циркулирующей крови у новорожденного составляет 80 мл/кг. У ребенка с массой тела 2 кг он равен 160 мл. При обменном переливании крови в объеме двух ОЦК будет замещено два таких объема. Поэтому для новорожденного с массой тела 2 кг потребуется 320 мл крови.

2. Имейте в виду, что 2 ч уйдет на определение группы крови и проведение проб па совместимость в банке крови. За это время уровень билирубина повысится, и это увеличение необходимо учитывать при заказе крови.

3. Операцию следует выполнять в палате интенсивной терапии. Положите ребенка на спину. Конечности должны быть надежно, но не очень плотно зафиксированы. Для удаления содержимого желудка введите назогастральный зонд и оставьте его в желудке с целью декомпрессии, профилактики регургитации и аспирации желудочного сока.

4. Вымойте руки с щеткой, наденьте стерильный халат и перчатки.

5. Выполните катетеризацию пупочной вены.

6. Кровь для переливания должна быть приготовлена заранее.

а. Определите группу крови донора и новорожденного.

б. Проверьте температуру крови и оборудование для ее подогрева.

в. Определите гематокрит. Для поддержания постоянного уровня гематокрита кровь следует регулярно взбалтывать.

7. Присоедините пластиковый мешок с кровью к соединительным трубкам и запорным кранам в соответствии с направлением движения крови в системе. Положение вентилей в запорных кранах для введения и выведения крови должно быть дважды проверено ассистентом.

8. Установите однократно замещаемый объем крови (табл. 23).

Б. Изоволемическое обменное переливание крови в объеме двух ОЦК. Выполняют с применением двойной системы, вводя кровь через пупочную вену и выводя через пупочную артерию. Этот метод предпочтительнее в тех случаях, когда колебания ОЦК при простом обменном переливании крови могут вызвать или усугубить сердечную недостаточность (например, при водянке плода). Обычно необходимо участие двух врачей. Один из них осуществляет выведение крови, второй — введение.

1. Выполните п. 1—6 (см. выше) — простое обменное переливание крови в объеме двух ОЦК. Помимо этого, проведите катетеризацию пупочной артерии.

2. Присоедините емкость с кровью к трубкам и запорным кранам, соединенным катетером в пупочной вене. Если после завершения обменного переливания катетер будет оставлен в вене (обычно это делают для мониторинга центрального венозного давления), его необходимо ввести выше диафрагмы и проконтролировать положение катетера на рентгенограмме грудной клетки. Пока кровь свободно вытекает через катетер, нет необходимости проверять его положение с помощью рентгенографии.

3. Трубки и запорные краны второй системы присоединяют к катетеру в пупочной артерии и к стерильному пластиковому мешку для сбора замещенной крови.

4. Если изоволемическое обменное переливание крови проводят из-за наличия у ребенка сердечной недостаточности, через катетер в пупочной вене можно измерять центральное венозное давление; для этого катетер вводят выше диафрагмы в нижнюю полую вену.

В. Простое частичное обменное переливание. Простое частичное обменное переливание выполняется так же, как простое обменное переливание крови в объеме двух ОЦК.

Г. Изоволемическое частичное обменное переливание эритромассы—оптимальный вид обменного переливания при тяжелой форме водянки плода.

Д. Вспомогательные процедуры

1. Необходимо взять кровь для анализов до и после обменного переливания крови.

а. Биохимический анализ крови включает определение общего кальция, натрия, калия, хлора, pH, PCO2, кислотно-основного состояния и бикарбоната.

б. Гематологическое исследование включает определение гемоглобина, гематокрита, количества тромбоцитов, лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Банк крови часто требует кровь после обменного переливания для повторного определения группы крови, проведения проб на совместимость и исследования реакции на трансфузию, если необходимо.

в. После обменного переливания рекомендуется сделать посев крови.

2. Цитратный буфер связывает кальций, в связи с чем уровень ионизированного кальция временно снижается. Нет единого мнения относительно необходимости коррекции предполагаемой гипокальциемии. Некоторые клиницисты применяют рутинно медленное введение 1—2 мл 10% глюконата кальция после каждых 100 мл перелитой донорской крови. Другие считают, что это не оказывает терапевтического эффекта, если гипокальциемия не подтверждена на ЭКГ изменением длительности интервала QT.

3. После обменного переливания крови начните или продолжите фототерапию.

4. Продолжайте контролировать уровень билирубина в сыворотке крови через 2,4 и 6 ч после операции, а затем каждые 6 ч. Повторного повышения уровня билирубина следует ожидать через 2—4 ч после обменного переливания.

5. Больным, получающим антибактериальную и про-тивосудорожную терапию, необходимо ввести повторную дозу препаратов. Детям, получающим дигоксин, повторно вводить дозу насыщения не следует, если нет ухудшения сердечной деятельности или значительного снижения концентрации дигоксина в сыворотке крови.

6. После обменного переливания рекомендуется начать антибактериальную терапию на основе индивидуального подхода. Инфекция встречается редко, но среди осложнений обменного переливания крови — это самое частое.

V. Осложнения

A. Инфекция. Есть сообщения о развитии после обменного переливания бактериемии (вызванной, как правило, стафилококком), гепатита, цитомегаловирусной инфекции, малярии и СПИДа.

Б. Сосудистые осложнения. Могут развиться воздушная эмболия, тромбоз, спазм артерий нижних конечностей и инфаркты жизненно важных органов.

B. Коагулопатии. Нарушения свертываемости крови могут быть следствием тромбоцитопении или дефиците факторов свертывания.

Г. Электролитные нарушения. Возможны гиперкалиемия и гипокальциемия.

Д. Гипогликемия. Развитие гипогликемии особенно вероятно у новорожденных от матерей с сахарным диабетом и эритробластозом.

Е. Метаболический ацидоз. Возможно развитие метаболического ацидоза.

Ж. Метаболический алкалоз. Метаболический алкалоз может быть результатом медленного очищения организма от цитрата печенью.

3. Язвенно-некротический энтероколит. Предполагают, что с обменным переливанием крови связано увеличение частоты язвенно-некротического энтероколита. В связи с этим, если нет необходимости проводить мониторинг центрального венозного давления, катетер из пупочной вены должен быть немедленно удален после окончания операции. Ребенка не кормят в течение 24 ч и наблюдают за появлением симптомов динамической кишечной непроходимости.