Нарушения перфузии тканей

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Проблема. Новорожденный «плохо выглядит», кожные покровы бледные или с «мраморным рисунком», «нарушена перфузия тканей».

II. Неотложные вопросы

A. Каков возраст ребенка? Синдром гипоплазии левого желудочка сопровождается ухудшением перфузии тканей и мраморным рисунком кожных покровов. Эти симптомы появляются на 1—21-й день жизни (чаще всего на 2—3-й день). В первые 3 сут жизни причиной плохой перфузии тканей может быть сепсис. К факторам риска развития сепсиса относятся преждевременное излитие околоплодных вод, повышенная температура или инфекционное заболевание у матери.

Б. Есть ли у ребенка врожденные пороки развития? У новорожденных с синдромом де Ланге, трисомией 18 и 21 может наблюдаться стойкий мраморный рисунок кожи.

B. В каком состоянии функции жизненно важных органов? Низкая температура тела свидетельствует о холодовом стрессе или гипотермии, причиной которых может быть сепсис. К ухудшению перфузии тканей приводит артериальная гипотензия (нормальные значения артериального давления указаны в приложении В). Снижение диуреза (менее 2 мл/кг/ч) может указывать на гиповолемию или шок.

Г. Увеличена ли печень? Отмечаются ли метаболический ацидоз, ослабление пульса на периферических артериях, ритм галопа? Это симптомы левожелудочковой недостаточности (гипоплазии левого сердца). Клинические проявления сниженной перфузии тканей обусловлены уменьшением притока крови к коже.

Д. Если ребенку проводится механическая вентиляция легких, адекватна ли экскурсия грудной клетки и нет ли отклонений от нормы показателей газон кропи? Неадекватная вентиляция может быть причиной ухудшения перфузии тканей. Этиологическим фактором является также пневмоторакс.

III. Дифференциальный диагноз

A. Сепсис.

Б. Холодовой стресс.

B, Гипотензия.

Г. Гиповентиляция.

Д. Пневмоторакс.

Е. Язвенно-некротический энтероколит.

Ж. Синдром гипоплазии левого сердца.

З. Cutis marmorata. Это мраморный рисунок кожных покровов у здоровых новорожденных, встречающийся чаще всего при холодовом стрессе (новорожденный выглядит как ребенок со сниженной перфузией тканей).

IV. Данные обследования

A. Физикальное обследование. Ищите симптомы сепсиса. Важное значение имеет исследование сердечно-сосудистой системы. Исключите симптомы трисомии 18 или трисомии 21.

Б. Лабораторные данные

1. Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитов и лейкоцитарной формулы. Поможет в диагностике сепсиса. При подозрении на сепсис необходимо полностью обследовать ребенка, особенно перед назначением антибиотиков. Обязательны посевы крови, ликвора и мочи.

2. Газы крови. Позволяют выявить гиповентиляцию или ацидоз, которые могут отмечаться при сепсисе или язвенно-некротическом энтероколите.

3. Кариотип. Определяют при подозрении на трисомию 18 или 21.

B. Рентгенологическое и другие исследования

1. Рентгенография грудной клетки. Рентгенография грудной клетки показана при подозрении на пневмонию, синдром гипоплазии левого сердца, гипо-вентиляцию. В случае гипоплазии левого сердца на рентгенограмме грудной клетки изменений может не быть или отмечается увеличение тени сердца в сочетании с усилением сосудистого компонента легочного рисунка. Если на снимке, сделанном в фазу вдоха, нижние границы легких располагаются только на уровне VI ребра или выше, следует думать о гиповентиляции. При гипервентиляции нижние границы легких располагаются на уровне IX или X ребра.

2. Рентгенография живота. При подозрении на язвенно-некротический энтероколит показана обзорная рентгенография брюшной полости.

3. Эхокардиография. Ее выполняют для исключения синдрома гипоплазии левого сердца. На эхокардиораммах определяются увеличенный правый желудочек и уменьшенный в размерах левый желудочек; визуализировать митральный или аортальный клапаны не удается.

V. Тактика

A. Сепсис. При подозрении на сепсис или когда причина ухудшения перфузии тканей не установлена, выполняют исследования, направленные на исключение сепсиса. Антибиотики вводят по усмотрению врача.

Б. Холодовой стресс. Необходимо постепенное согревание ребенка, не быстрее чем на 1°C в час. Этого можно достигнуть с помощью источника лучистого тепла или инкубатора, матрасика с подогревом, теплового экрана или покрытия ребенка пластиковой пленкой.

B. Гипотензия. Если низкое артериальное давление обусловлено уменьшением объема циркулирующей крови, введите коллоидные растворы.

Г. Гиповентиляция. При подозрении на гиповентиляцию может потребоваться увеличение давления на вдохе. Этот вопрос решают на основе индивидуального подхода. Первый вариант — увеличить давление на вдохе на 2—4 см вод. ст. и через 20 мин определить газы крови. Второй вариант — провести ручную вентиляцию с помощью мешка-маски, отметить на манометре давление, необходимое для адекватной экскурсии грудной клетки, и использовать его при проведении механической вентиляции легких.

Д. Пневмоторакс.

Е. Язвенно-некротический энтероколит.

Ж. Синдром гипоплазии левого сердца. При сохранении проходимости аорты возможна паллиативная операция. Если аорта гипоплазирована, вопрос о целесообразности хирургического лечения остается спорным.

3. Cutis marmorata. Если это состояние является следствием холодового стресса, см. V, Б, выше. При длительном сохранении мраморного рисунка кожных покровов необходимо исследовать кариотип для исключения трисомии 13, 21 или синдрома де Ланге.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также