Многоплодная беременность

Октябрь 8, 2015 / Комментарии 0

I. Частота. Существующие данные о частоте многоплодной беременности, по-видимому, занижены. Чуть меньше половины беременностей двойней, диагностированной при ультразвуковом исследовании в первом триместре, в конечном счете заканчиваются рождением близнецов. Роды двойней составляют 1—2% от общего числа родов после 20 нед беременности, роды тройней — около 0,1%. Два плодных пузыря могут быть идентифицированы с помощью ультразвука после 6 нед беременности. Кроме того, рутинное сплошное обследование беременных женщин на альфа-фетопротеин (АФП) позволит выявить значительное число беременностей двойней в ранние сроки гестации. Около 12—20% двоен выявляют уже после начала родов.

Частота однояйцовых двоен отличается значительным постоянством, оставаясь на уровне 3—5 на 1000 беременностей, в то время как частота разнояйцевых двоен колеблется от 4 до 50 на 1000. Около одной трети близнецов в США являются однояйцовыми. Частота однояйцовых двоен рассматривается как случайный феномен, в то же время считают, что разнояйцовые двойни являются результатом множественной овуляции и имеют тенденцию повторяться среди членов одной семьи.

II. Факторы риска. Частота разнояйцовых двоен увеличивается с возрастом матери (максимальная в возрасте 35—39 лет), предыдущим рождением двойни, при увеличении числа родов. Она также зависит от роста матери, ее «плодовитости», социального уровня, частоты половых актов, введения экзогенных гонадотропинов (частота 20—40%) и кломифена (частота 6—8%).

Риск рождения, двойни снижается при недостаточном питании матери. Этническое происхождение (негритянское> кавказское>восточное) является одним из факторов, предопределяющих возможность многоплодной беременности.

III. Плацентация (образование и прикрепление плаценты)

А. Классификация. Осмотр плаценты представляет уникальную возможность идентифицировать 2/3—3/4 однояйцовых двоен сразу после рождения. Плацентация двоен классифицируется в соответствии с морфологией плацентарного диска (единственный, два отдельных или два «спаянных» между собой), количеством хорионов (монохориальная, дихориальная) и количеством амнионов (моноамниотическая, диамниотическая). У разнополой (несомненно разнояйцовой) двойни плацента всегда дихориальная, а монохориальные близнецы всегда одного пола. Считают, что все монохориальные двойни являются однояйцовыми. В 70% беременностей однояйцовыми двойнями плаценты — монохориальные, и существует возможность смешивания крови двух плодов. Менее чем в 1% случаев двойни являются моноамниотическими.

Б. Осложнения. Многоплодная беременность связана с увеличением частоты аномалий плаценты и пуповины (например, единственная артерия пуповины или краевое или ворсинчатое прикрепление пуповины, которые встречаются в 6—9 раз чаще при беременности двойней). Существует опасность травмы пуповины вследствие ее предрасположенности к скручиванию. Пупочные сосуды рядом с местом прикрепления пуповины к плаценте часто не защищены вартоновым студнем и могут легко тромбироваться при сдавлении или скручивании пуповины. В случае ворсинчатого прикрепления пуповины высок риск интранатальной асфиксии вследствие сдавления пуповины и кровотечения из предлежащих сосудов с кровопотерей у плода.

В. Установление зиготности близнецов. Наиболее эффективный путь определения зиготности близнецов следующий:

1. Установление пола. Разный пол близнецов свидетельствует о том, что это разнояйцовая (дизиготная) двойня. Плацента дихориальная с отдельными или «спаянными» плацентарными дисками.

2. Осмотр плаценты. Близнецы с монохориальной плацентой (моноамниотической или диамниотической) являются монозиготными (однояйцовыми). He следует путать наложившиеся «спаянные» плаценты с единственным хорионом. Если есть сомнения при макроскопическом исследовании разделяющих оболочек, необходимо осмотреть поперечное сечение. Зиготность близнецов одного пола с дихориальными оболочками невозможно установить сразу. Необходимы генетические исследования (определение группы крови, H LA-антигена, исследование кариотипа).

IV. Смертность. Хотя перинатальная смертность при одноплодной беременности в последнее десятилетие продолжает снижаться, уровень смертности при многоплодной беременности практически не меняется.

А. Двойня. При беременности двойней антенатальная смертность плода составляет 4%, неонатальная — 7,6% (1,2% при одноплодной беременности), перинатальная — 11,6% (2,2% при одноплодной беременности). Перинатальная смертность новорожденных из двойни в 9 раз выше, чем новорожденных от первой одноплодной беременности, и в 11 раз выше, чем новорожденных от повторной одноплодной беременности.

1. Моноамниотическая двойня. Уровень смертности новорожденных из моноамниотической двойни самый высокий (50—60%), главным образом вследствие обвития пуповины.

2. Однояйцовая (монозиготная) двойня. Перинатальная заболеваемость и смертность среди новорожденных из однояйцовых двоен в 2—3 раза превышает аналогичные показатели среди новорожденных из дизиготных двоен. Смертность диамниотических монохориальных близнецов составляет 25%, дихориальных — 8,9%.

3. Преждевременные роды двойней. Приблизительно 10% преждевременных родов приходятся на роды двойней. Среди умерших в перинатальном периоде недоношенных детей 25% составляют новорожденные из двойни.

4. Антенатальная гибель плода. Смерть одного плода из двойни может в большей или меньшей степени повлиять на прогноз для выжившего плода. Если причина смерти одного из дихориальных близнецов лежит в нем самом и не угрожает другому плоду, осложнения встречаются редко. Действие экзогенных повреждающих факторов угрожает обоим плодам, независимо от того, является ли двойня монохориальной или дихориальной. Частота тяжелых осложнений и случаев смерти среди выживших близнецов составляет приблизительно 50%.

Б. Тройня. Неонатальная смертность среди новорожденных из тройни составляет 18,8%, перинатальная смертность — 25,5%.

V. Заболеваемость

A. Недоношенность. Недоношенность и маточно-плацентарная недостаточность — главные причины перинатальных осложнений. Роды двойней происходят в среднем в 37 нед, многоплодная беременность осложняется преждевременными родами (до 35 нед) в 21,5% случаев,

Б. Задержка внутриутробного развития. ЗВУР — частое осложнение многоплодной беременности. Обычно чем больше число плодов, тем меньше их масса тела по сравнению с долженствующей для данного гестационного возраста. Приблизительно до 30—34 нед беременности темпы роста близнецов соответствуют норме, к этому времени их общая масса тела достигает 4 кг. Затем рост плодов замедляется. У двух третей близнецов при рождении отмечаются признаки задержки внутриутробного развития.

B. Маточно-плацентарная недостаточность. Частота острой и хронической маточно-плацентарной недостаточности при многоплодной беременности увеличена. В 5—10% родов двойней оценка новорожденных по шкале Aпгap на пятой минуте равна 0—3 балла. Это может быть результатом сочетания хронической маточно-плацентарной недостаточности и острого родового стресса, выпадения пуповины (1—5%) или родовой травмы.

VI. Врожденные пороки развития. Среди новорожденных из двоен врожденные пороки развития встречаются чаще, чем у детей от одноплодной беременности. В настоящее время общепризнанным фактом является более высокая частота  пороков развития у однояйцовых близнецов. Пороки при этом обычно дискордантные.

А. Врожденные пороки развития, встречающиеся только при многоплодной беременности. Уникальными пороками развития при многоплодной беременности являются акардия и сращение плодов («сиамские близнецы»).

Б. Другие пороки развития. Предполагают, хотя это и не доказано, что при многоплодной беременности чаще встречаются такие пороки, как дефекты нервной трубки, гидроцефалия, врожденные пороки сердца, расщелины губы и неба, хромосомные нарушения и пороки мочеполовой системы. Близнецы склонны к формированию пороков, связанных с «теснотой» в полости матки и ограничением их движений.

VII. Синдром фето-фетальной трансфузии

A. Сосудистые анастомозы. Сосудистое русло хориона однояйцовых (и обычно монохориальных) близнецов отличается огромным разнообразием. Однако почти во всех монохориальных плацентах имеются сосудистые анастомозы, в то время как в дихориальннх они встречаются редко. Сосудистые анастомозы могут представлять собой поверхностные прямые сообщения между артериями (наиболее распространенные) или венами (встречаются редко), которые легко увидеть при обычном осмотре плаценты, глубокие сообщения между артериями и венами через ворсины или комбинации поверхностных и глубоких сообщений. Такая общность сосудов хориона предрасполагает к развитию синдрома фето-фетальной трансфузии.

Б. Частота. Несмотря на высокую частоту сосудистых анастомозов в монохориальных плацентах, синдром фето-фетальной трансфузии встречается сравнительно редко (приблизительно у 15% монохориальных двоен).

B. Клинические проявления. Клинические проявления варьируются от небольшой разницы гематокрита до развития анемии и полицитемии. В последнем случае, как правило, артерии одного плода связаны непосредственно через капилляры ворсин с венами другого плода. В результате происходит постоянная трансфузия крови от плода-донора к плодуреципиенту. Следствием этого часто является разница в массе тела близнецов, симптомы сердечной недостаточности у одного или обоих, различное количество околоплодных вод, объема циркулирующей крови, разный гематокрит, вес сердца и других внутренних органов, размер системных и легочных артериол, клубочков почек.

VIII. Осложнения и тактика в неонатальном периоде

A. Место родов. После того как установлена осложненная многоплодная беременность, решают вопрос о проведении родов в перинатальном центре для беременных из группы высокого риска с участием двух опытных педиатрических бригад, подготовленных для оказания помощи новорожденным в родильном зале.

Б. Осмотр плаценты. Осмотр плаценты в родильном зале дает возможность раннего установления зиготности двойни и предвидения проблем, специфичных для моно-или дизиготных двоен,

B. Физикальное обследование. При осмотре новорожденных необходимо обратить внимание на наличие признаков ЗВУР, врожденных пороков развития и синдрома фето-фетальной трансфузии. С целью выявления анемии или полицитемии у обоих близнецов должен быть определен центральный гематокрит.

Г. Осложнения в неонатальном периоде. У второго ребенка из двойни в 2—4 раза выше риск развития респираторного дистресс-синдрома, по-видимому, вследствие перинатального стресса; однако у первого близнеца повышен риск развития язвенно некротического энтероколита.

IX. Риск осложнений, возникающих после периода новорожденности

A. «Догоняющий» рост. У однояйцовых близнецов разница в массе тела при рождении может достигать 20%, но у ребенка с меньшей массой тела имеются большие возможности ликвидировать эту разницу, вызванную задержкой внутриутробного развития. Однако, если масса тела более легкого близнеца составляет менее 10 перцентилей, прогноз должен быть более сдержанным. При такой большой разнице новорожденный с меньшей массой тела продолжает отставать в росте и умственном развитии и в зрелом возрасте,

Б. Приобретенные заболевания. Заболевание одного из близнецов связано с риском заболевания для другого близнеца. Эпилепсия в 85% случаев развивается у обоих близнецов. При остром лимфобластном лейкозе и ювенильном сахарном диабете у одного близнеца частота развития этих заболеваний у второго составляет 20 и 50% соответственно.

B. Социальные проблемы. В семьях с двойнями чаще встречаются такие проблемы, как плохое воспитание детей и жестокое обращение с ними. Помощь необходимыми советами родителям близнецов может оказаться бесценной.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также