Кровь в кале у новорожденного

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Проблема. У новорожденного в кале обнаружена кровь.

II. Неотложные вопросы

A. Велика ли примесь крови? Это грозный симптом. Большая примесь крови в кале обычно означает, что повреждены подвздошная или толстая кишка, или имеет место массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Наиболее частой причиной примеси крови в кале у недоношенных детей является язвенно-некротический энтероколит, и о нем следует думать в первую очередь при проведении дифференциальной диагностики.

Б. Содержатся ли в нормально окрашенном кале прожилки крови? Это характерно для повреждения анального канала, например для трещины ануса.

B. Обнаруживается ли в кале только скрытая кровь? Обычно это свидетельствует о кровотечении из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (проксимальнее связки Трейтца). Частыми причинами являются травма при введении назогастрального зонда и заглатывание материнской крови.

Г. Вводили ли ребенку сразу после рождения витамин К? Геморрагическая болезнь новорожденного может проявляться появлением примеси крови в кале, как и любая другая коагулопатия.

III. Дифференциальный диагноз

A. Реакция на скрытую кровь положительная, но видимой крови в кале нет.

1. Заглатывание крови матери в родах или при кормлении грудью.

2. Травма при введении назогастрального зонда.

Б. В кале видны прожилки крови: трещина ануса.

B. Массивная примесь крови в кале.

1. Язвенно-некротический энтероколит.

2. Диссеминированное внутрисосудистое свертывание  крови. Могут также отмечаться кровотечения из других мест.

3. Геморрагическая болезнь новорожденного. Это заболевание может также сопровождаться кровотечениями из других мест.

4. Инвагинация (в неонатальном периоде встречается редко).

IV. Данные обследования

A. Возраст ребенка. Если возраст новорожденного меньше 7 дней, возможная причина примеси крови в кале — заглатывание материнской крови; у детей более старшего возраста эта причина маловероятна.

Б. Физикальное обследование

1. Оцените состояние периферического кровообращения. У новорожденного с язвенно-некротическим энтероколитом периферическое кровообращение, как правило, нарушено. Он выглядит как ребенок, угрожаемый по развитию шока или уже находящийся в состоянии шока.

2. Осмотрите живот. Выслушайте перистальтику кишечника, проверьте симптом напряжения передней брюшной стенки. Если живот мягкий, не напряженный и без эритемы, новорожденный, по-видимому, здоров. Если живот вздутый, ригидный или напряженный, следует предположить, что ребенок болен. Помните о том, что вздутие живота является характерным симптомом язвенно-некротического энтероколита. При появлении на передней брюшной стенке красных полос и участков эритемы следует заподозрить перитонит.

3. Если состояние ребенка стабильное, осмотрите анус для исключения трещины или разрыва.

B. Лабораторные данные

1. Если предполагается заглатывание материнской крови, выполните тест Апта, который позволяет отличить кровь матери от крови ребенка. Тест проводят следующим образом: смешивают равное количество крови и воды и центрифугируют полученный раствор. Добавляют 1 часть 0,25-молярного раствора гидроокиси натрия к 5 частям жидкой части супернатанта, окрашенной в розовый цвет. Если жидкость остается розовой, кровь принадлежит ребенку, так как фетальный гемоглобин остается розовым. Гемоглобин материнской крови (HbA) гидролизуется и изменяет розовый цвет раствора на желто-коричневый.

2. Если есть подозрение на язвенно-некротический энтероколит, выполните следующие анализы:

а. Гемограмма (полный подсчет и дифференцирование форменных элементов крови). Необходима для выявления тромбоцитопении и реакции на воспалительный процесс.

б. Уровень калия в сыворотке крови. Гиперкалиемия может быть следствием гемолиза.

в. Газы крови. Газы крови необходимо определять для исключения метаболического ацидоза, который часто встречается при сепсисе и язвенно-некротическом энтероколите.

3. Посев кала необходим во всех случаях обнаружения примеси крови в кале. Некоторые микробы вызывают появление примеси крови в кале, но они редко встречаются в отделениях для новорожденных.

4. Коагуляционные тесты необходимы для исключения диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и других расстройств гемостаза. Обычно определяют частичное тромбопластиновое время (ЧТВ), протромбиновое время (ПВ), уровень фибриногена и количество тромбоцитов.

Г. Рентгенографическое и другие исследования. Обзорный снимок живота показан при подозрении на язвенно-некротический энтероколит. Обратите внимание на переполненные газом петли кишечника, утолщение его стенок или пневматоз кишечника. Пневматоз может проявляться зонами «мыльных пузырей». Если «подозрительная» область на рентгенограмме живота расположена в правом верхнем квадранте, дефекации никогда не бывает. Левый боковой снимок живота позволяет выявить свободный газ в брюшной полости при перфорации кишечника.

V. Тактика

A. Заглатывание материнской крови. Только наблюдение. Б. Трещина ануса. Только наблюдение. Смазывание ануса нафталановой мазью может ускорить процесс заживления.

B. Язвенно-некротический энтероколит.

Г. Травма слизистой пищевода при введении назогастрального зонда. В большинстве случаев повреждение небольшое и необходимо лишь наблюдение. Если зонд слишком большого размера, замените его на зонд меньшего размера. При массивном кровотечении промойте желудок тепловатой водой до остановки кровотечения. Затем, если это возможно, назогастральный зонд следует удалить. Осмотр верхних отделов желудочно-кишечного тракта, как правило, не показан, так как его ценность в этой ситуации сомнительна.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также