Инкубация трахеи

I. Показания. Интубацию трахеи выполняют для проведения искусственной вентиляции легких, получения аспирата для посева, санации трахеи и бронхов, удаления из трахеи мекония, а также при стенозе подсвязочного пространства.

II. Оборудование. Выберите эндотрахеальную трубку нужного размера, пользуясь рекомендациями, представленными в табл. 22. Необходимы также педиатрическая рукоятка ларингоскопа с клинком (№ 0 для новорожденных с массой тела менее 3000 г, № 1 Миллера для новорожденных с массой тела более 3000 г), аппарат для проведения ручной вентиляции с помощью мешка-маски, адаптер, источник кислорода с соединительными трубками, отсос, лейкопластырь, ножницы, проводник (необязательно) и настойка бензоина.

III. Техника выполнения

A. Эндотрахеальную трубку следует предварительно обрезать для некоторого уменьшения мертвого пространства. Часть новых эндотрахеальных трубок помечены словами «oral» (для интубации через рот) или «nasa!» (для интубации через нос), и обрезать их нужно соответственно. Если трубка не помечена, для интубации новорожденных ее следует укоротить до 9—10 см.

Б. Перед интубацией проверьте, работает ли лампочка ларингоскопа. Источник кислорода и аппарат для ручной вентиляции с помощью мешка-маски должны быть рядом с местом проведения интубации. Если вы пользуетесь проводником, введите его в трубку. (Применять гибкий проводник необязательно, но он облегчает интубацию.)

B. Уложите ребенка со слегка разогнутой шеей. Чрезмерное вытягивание шеи у новорожденного может привести к обтурации трахеи.

Г. Аспирируйте содержимое ротоглотки, чтобы лучше видеть основные анатомические ориентиры.

Д. Следите за изменением цвета кожи и частотой сердечных сокращений.

Е. Возьмите ларингоскоп в левую руку. Введите клинок в правую половину рта и отведите язык в левую сторону.

Ж. Продвиньте клинок на несколько миллиметров, проводя его под надгортанником.

3. Сместите клинок вертикально вверх, чтобы поднять надгортанник и увидеть голосовую щель (рис. 29).

И. Для лучшей визуализации голосовых связок помощник может слегка надавить на щитовидный хрящ.

К. Введите эндотрахеальную трубку вдоль правой половины рта и вниз через голосовую щель в момент вдоха. Для избежания интубации правого главного бронха трубка должна быть введена в трахею только на глубину 2— 2,5 см. Определенную помощь может оказать крепление трубки пластырем к губам после того, как она введена на 7 см у ребенка с массой тела 1 кг, на 8 см у ребенка с массой тела 2 кг и на 9 см у ребенка с массой тела 3 кг. Осторожно удалите проводник, удерживая трубку в исходном положении.

Л. Проверьте правильность положения трубки. Присоедините к эндотрахеальной трубке мешок и попросите помощника провести ручную вентиляцию. Путем аускультации определите симметричность проведения дыхания с обеих сторон грудной клетки. С целью исключения случайной интубации пищевода выполните аускультацию желудка.

М. Смажьте кожу настойкой бензоина. Тщательно зафиксируйте трубку.

Н. Для контроля положения эндотрахеальной трубки сделайте рентгенограмму грудной клетки.

IV. Осложнения

A. Перфорация трахеи. Перфорация трахеи — редкое осложнение, требующее хирургического вмешательства. Его можно избежать, осторожно манипулируя ларингоскопом и интубационной трубкой.

Б. Перфорация пищевода. Перфорация пищевода обычно является следствием травматичной интубации. Лечение зависит от степени перфорации. В большинстве случаев терапия включает парентеральное питание до закрытия отверстия, введение антибиотиков широкого спектра действия и наблюдение за появлением сипмтомов инфекции. Через несколько недель может потребоваться рентгенологическое исследование с барием для оценки процесса заживления и исключения стриктуры пищевода.

B. Отек гортани. Отек гортани обычно развивается после экстубации и может привести к респираторным расстройствам. Для его предупреждения проводят короткий курс кортикостероидов (например, дексаметазона), вводимых внутривенно до экстубации и сразу после нее.

Г. Небные желобки. Небные желобки, как правило, наблюдаются при длительной интубации и со временем полностью исчезают.

Д. Подсвязочный стеноз гортани. Подсвязочный стеноз гортани чаще всего связан с длительной интубацией трахеи (дольше 3—4 нед). Обычно требуется хирургическая коррекция.