Гипотензия и шок у новорожденного

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Проблема. Артериальное давление ниже нормы более чем на 2а. Нормальные значения артериального давления см. в приложении Б.

II. Неотложные вопросы

А. Каким методом измерено артериальное давление? Если использовали манжетку, проверьте правильно ли была подобрана ее ширина (манжетка должна покрывать 2/3 плеча). При применении слишком большой манжетки результаты измерения артериального давления будут ошибочно занижены. Если измерение проводили через артериальный катетер, оцените форму кривой артериального давления. При попадании воздуха в катетер результаты будут неправильными.

Б. Выражены ли клинические симптомы гипотензии? Симптомы гипотензии включают тахикардию, признаки нарушения микроциркуляции, похолодание конечностей при нормальной ректальной температуре, низкое пульсовое давление, апноэ, тахипноэ, метаболический ацидоз и пульс слабого наполнения.

В. Адекватен ли диурез? В норме диурез составляет 2 мл/кг/ч. При шоке диурез снижается вследствие ухудшения перфузии почек. Если артериальное давление низкое, но диурез адекватный, активного вмешательства может не потребоваться, так как функция почек не нарушена.

Г. Если ли указание в анамнезе на перенесенную интранатальную асфиксию? Асфиксия в родах может приводить к артериальной гипотензии.

Д. Отмечалось ли в родах кровотечение у матери (в результате предлежания или отслойки плаценты) и не была ли поздно клеммирована пуповина? Эти факторы могут обусловливать снижение объема циркулирующей крови у новорожденного.

III. Дифференциальный диагноз

A. Сепсис (обычно вызванный грамотрицательной флорой).

Б. Кровопотеря. Она может быть следствием отслойки плаценты, предлежания плаценты, фетоплацентарной или фето-фетальной трансфузии, коагулопатии или внутрижелудочкового кровоизлияния.

B. Интранатальная асфиксия

Г. Метаболические расстройства. Гипокалиемия и гипокальциемия могут вызвать уменьшение сердечного выброса и понижение артериального давления.

Д. Гипотензия, обусловленная введением лекарств. Некоторые препараты вызывают расширение сосудов и падение артериального давления, например, толазолин (присколин), турокурарин (тубарин), магния сульфат,

IV. Данные обследования

А. Физикальное обследование. Выполните полное физикальное обследование, обращая особое внимание на симптом кровопотери (например, кровоизлияния в мозг или в брюшную полость) или сепсиса,

Б. Лабораторные данные

1. Гематокрит. Позволит установить факт кровопотери и поможет решить, какой коллоидный раствор (эритромассу или плазму) следует ввести данному больному.

2. Клинический анализ крови с дифференцированием форменных элементов. Позволяет исключить сепсис как причину гипотензии. Сделайте посев крови с определением чувствительности возбудителя заболевания к антибиотикам.

3. Определение уровня глюкозы и сахара в крови необходимо для выявления метаболических нарушений.

4. Тест Клейхауэра — Бетке. Показан при подозрении на фетоматеринскую трансфузию. Тест позволяет выявить в материнской крови эритроциты плода с помощью техники отмывания на предметном стекле. Мазок материнской крови фиксируют и инкубируют в кислотном буфере. В результате гемоглобин взрослого вымывается из эритроцитов. Фетальный гемоглобин устойчив к вымыванию. После окрашивания мазка клетки с фетальным гемоглобином выглядят темными, в то время как материнские эритроциты — прозрачными.

В. Рентгенологическое и другие методы исследования

1. Эхокардиография. Эхокардиографию проводят новорожденным, перенесшим асфиксию в родах, для оценки функции миокарда. При нарушении сократимости миокарда требуется проведение лекарственной терапии, направленной на увеличение сердечного выброса; гемотрансфузия не показана.

2. Центральное венозное давление. Для измерения центрального венозного давления можно ввести катетер в пупочную вену выше уровня диафрагмы. Нормальные значения 4—6 мм рт. ст. Низкие цифры свидетельствуют о гиповолемии, что требует проведения инфузионной терапии, направленной на восполнение дефицита ОЦК.

V. Тактика

А. Общие мероприятия

1. Метаболические нарушения. Метаболический ацидоз, гипогликемия и гилокальциемия вызывают дисфункцию миокарда, поэтому их необходимо устранять.

2. Респираторные расстройства. Необходимо корригировать гипоксемию и нарушения кислотно-основного состояния.

3. Гиповолемия. Если в анамнезе есть указание на факторы, обусловливающие гиповолемию (например, большая кровопотеря), если выражены клинические симптомы гиповолемического шока (низкое центральное венозное давление, низкий гематокрит) или если точно не известен анамнез и функциональное состояние миокарда:

а. Начните восполнять ОЦК коллоидными или кристаллоидными растворами (10 мл/кг в течение 30 мин) и посмотрите, улучшается ли при этом диурез и повышается ли артериальное давление. Предпочтительнее применять коллоидные растворы, такие как альбумин, или белковую фракцию плазмы (плазманат), но в экстренных случаях можно использовать и физиологический раствор. Если состояние ребенка улучшается, но сохраняется умеренная гиповолемия, необходимо дополнительное введение жидкости для восполнения ОЦК до нормализации артериального и центрального венозного давления и улучшения диуреза. При низком гематокрите показана гемотрансфузия

б. Если восполнение ОЦК не приводит к повышению артериального давления, следует начать внутривенную инфузию одного из перечисленных ниже инотропных препаратов:

(1) Допамин. Допамин является препаратом первого выбора. Недавно проведенные исследования показали, что более высокие по сравнению с традиционными дозы допамина не вызывают побочных эффектов, обусловленных возбуждением а-адренергических рецепторов, таких как ухудшение перфузии почек и снижение диуреза. В некоторых исследованиях применяли дозы допамина до 100 мкг/кг/мин.

(2) Добутамин. Вторым препаратом выбора при отсутствии эффекта от применения допамина является добутамин. Новорожденным он, как правило, вводится вместе с допамином.

(3) Адреналин.

(4) Изопротеренол.

в. Если перечисленные выше меры не позволяют добиться повышения артериального давления, можно внутривенно ввести стероидные гормоны, например, дексаметазон.

Б. Специальные мероприятия

1. Сепсис. При септическом шоке имеет место эндотоксемия с высвобождением веществ, обусловливающих расширение сосудов и гипотензию. Помимо терапевтических мероприятий, названных выше в параграфе А, 3, вам следует:

а. Сделать посевы (крови и мочи — обязательно, ликвора и другого материала — по показаниям).

б. После взятия материала для посева начать эмпирическую антибактериальную терапию. Рекомендуется назначить внутривенно ампициллин и гентамицин. При подозрении на стафилококковую инфекцию (обычно у новорожденных старше трех дней жизни, у которых катетеризированы сосуды или дренируется плевральная полость) ампициллин можно заменить на ванкомицин.

в. Проводить адекватную респираторную терапию. Результаты клинического осмотра и показатели газов крови покажут, достаточно ли только дополнительной оксигенации или потребуется интубация трахеи и механическая вентиляция легких.

Примечание: вопрос о внутривенном использовании стероидных гормонов в лечении сепсиса является спорным. Однако такие препараты, как дексаметазон, уже применяются с этой целью.

2. Кровопотеря

а. Восполнение дефицита ОЦК. Если у новорожденного имеет место тяжелая гиповолемия в результате кровопотери, показано немедленное восполнение ОЦК коллоидными или кристаллоидными растворами с целью нормализации артериального и центрального венозного давления (см. А, 3, а). Одновременно необходимо взять анализ крови для определения гематокрита, от величины которого зависит выбор препарата, которым будет проводиться восполнение ОЦК.

б. Заместительная гемотрансфузия.

(1) Гематокрит менее 40%. Назначают эритромассу 5—10 мл/кг и вводят этот объем в течение 30—40 мин. Для расчета необходимо для данного ребенка объема эритромассы можно использовать следующую формулу:

224

Эту формулу используют с допущением, что ОЦК составляет 80 мл/кг, а гематокрит (Hct) эритромассы 70%.

(2) Гематокрит выше 50%. Можно использовать белковую фракцию плазмы или свежезамороженную плазму, 5—10 мл/кг.

(3) Гематокрит 40—50%. Можно вводить как плазму, так и эритромассу.

3. Интранатальная асфиксия. В этом случае имеют место ишемия миокарда, ухудшение его сократительной способности и снижение сердечного выброса. Больной не реагирует на восполнение ОЦК, но есть эффект от применения инотропных препаратов (см. выше «Общие мероприятия»).

4. Метаболические нарушения. Необходимо корригировать низкий уровень сахара и кальция в сыворотке крови.

5. Гипотензия, вызванная введением лекарств. В случаях расширения сосудов, обусловленного введением некоторых лекарств, восполнение ОЦК обычно обеспечивает поддержание артериального давления. Если его не удается поддерживать в пределах нормы, введение препарата необходимо прекратить.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также