Гипокальциемия новорожденных

Октябрь 8, 2015 / Комментарии 0

I. Определение. У детей, находящихся в отделениях интенсивной терапии новорожденных, часто развиваются нарушения метаболизма кальция, самым частым из которых является гипокальциемия. О гипокальциемии свидетельствует уровень общего кальция в сыворотке крови ниже 1,49 ммоль/л, уровень общего кальция (tCa) менее 1,74 ммоль/л в сочетании с клиническими симптомами или снижение уровня ионизированного кальция (iCa) менее 0,75 ммоль/л. Некоторые авторы считают, что для ряда детей содержание iCa в сыворотке крови более 0,62 ммоль/л является вполне адекватным.

II. Патофизиология. Ионизированный кальций является биологически важной формой кальция. Многократно было показано, что по уровню общего кальция в сыворотке крови нельзя предсказать уровень ионизированного кальция. Поэтому низкий уровень tCa не может служить критерием истинной гипокальциемии. Установлено, что у недоношенных новорожденных уровень tCa 1,49 ммоль/л и менее соответствует уровню iCa выше 0,75 ммоль/л.

А. Ранняя неонатальная гипокальциемия (РНГ). В течение третьего триместра беременности плод получает по меньшей мере 140 мг/кг/сут элементарного кальция через сосуды пуповины. Большая часть этого кальция сразу же включается во вновь формирующиеся кости. После рождения массивное поступление кальция к плоду внезапно прекращается, поэтому его необходимо вводить перорально.

1. Доношенному новорожденному, получающему 100—120 мл/сут обычной питательной смеси, с этим объемом поступит 50—60 мг/кг/сут кальция (через рот). Такое уменьшение поступления кальция доношенные дети переносят хорошо и гипокальциемия у них не развивается.

2. У недоношенных или тяжелобольных новорожденных в первые 3 дня жизни часто развивается гипокальциемия. Уровень общего кальция в сыворотке крови может упасть до менее 1,74 ммоль/л, а иногда и ниже 1,49 ммоль/л.

3. Уровень кальция (как tCa, так и iCa) обычно нормализуется в течение 48—72 ч, независимо от того, вводился ли дополнительно кальций или нет. Показано также, что уровень иммунореактивного паратгормона (иПТГ) сразу после рождения часто снижен, но резко повышается в течение 24—72 ч после рождения. Отмечено, что внутривенное введение кальция подавляет это повышение иПТГ.

Б. Гипокальциемия вследствие длительного недостаточного энтерального введения кальция. После 3 дней жизни новорожденные, хорошо переносящие энтеральное питание, как правило, не нуждаются в дополнительном введении кальция. Обычная питательная смесь обеспечивает доношенных новорожденных адекватным количеством кальция, необходимым для минерализации костей. Смеси, обогащенные кальцием, в которых содержится 1,2—1,4 г/л элементарного кальция в соотношении с фосфором 2:1, обычно обеспечивают нормальный рост костей у недоношенных новорожденных. Однако, если нет возможности быстро Увеличивать объем кормлений или ребенка вообще не кормят через рот, требуется парентеральное введение кальция для предотвращения деминерализации костей. У таких детей нормальные уровни tCa и iCa поддерживаются за счет вымывания кальция из костей. Более того, недостаточное поступление в организм магния при дефиците питания может привести к снижению уровня иПТГ и вызвать гипокальциемию.

В. Гипокальциемия вследствие сахарного диабета у матери. У новорожденных от матерей с сахарным диабетом вскоре после рождения под действием гиперинсулинемии начинает быстро снижаться уровень глюкозы в сыворотке крови. В организме этих детей в большом количестве образуется кальцитонин, который блокирует мобилизацию кальция из костей. Уровень иПТГ у детей от матерей с сахарным диабетом может быть пониженным и в первые дни жизни резко не увеличиваться. Поэтому у этих детей имеются относительная непереносимость фосфора и повышенный риск развития гипокальциемии. Г. Гипокальциемия вследствие перинатального стресса. Новорожденные, перенесшие различные формы перинатального стресса, такие как сепсис, асфиксию, внутриутробные специфические инфекции, нарушения плацентарного кровотока или аспирацию мекония, относятся к группе риска по развитию гипокальциемии. Считают, что это связано с действием кортикостероидов и катехоламинов во время стресса,

Д. Гипокальциемия вследствие алкалоза. Доля ионизированного кальция от tCa обратно пропорциональна pH сыворотки крови. У новорожденных с ацидозом уровень iCa выше ожидаемого, а у детей с алкалозом могут отмечаться клинические симптомы гипокальциемии даже в том случае, если уровень tCa превышает 1,74 ммоль/л. Это следствие прямого действия pH.

Е. Гипокальциемия вследствие гемотрансфузий. Цитрат, являющийся обычным компонентом консервированной крови, образует с кальцием нейтральные растворимые комплексы, в результате чего количество ионизированного кальция в сыворотке крови снижается. Через несколько часов после переливания крови цитрат превращается в бикарбонат и может вызвать легкий метаболический алкалоз, который также снижает количество iCa в сыворотке крови. Количество цитрата, вводимого ребенку при периодических заместительных гемотрансфузиях, как правило, не ведет к развитию клинически выраженной гипокальциемии. Однако количество цитрата, вводимого при обменном переливании крови, особенно при повторных операциях, значительно выше и может вызвать снижение уровня iCa в сыворотке крови. Ж. Гипокальциемия вследствие лечения фуросемидом. Фуросемид вызывает гиперкальциурию, которая ведет к гипокальциемии, деминерализации костей или к тому и другому. Этот эффект фуросемида особенно ярко выражен при длительном его применении.

III. Факторы риска. У недоношенных и тяжело больных новорожденных отмечается повышенный риск развития гипокальциемии в первые 3 дня жизни. Риск гипокальциемии возрастает с увеличением степени недоношенности. К группе риска по развитию гипокальциемии относятся также следующие новорожденные:

A. Дети с дефицитом питания,

Б. Дети от матерей с сахарным диабетом.

B. Дети, перенесшие стресс в перинатальном периоде.

Г. Дети, которым проводят гемотрансфузии.

Д. Дети с алкалозом.

Е. Дети, получающие фуросемид.

Ж. Дети, получающие с питанием избыточное количество фосфора.

3. Дети, получающие недостаточное количество магния.

И. Дети с врожденным гипопаратиреозом (например, при синдроме ДиДжорджа).

IV. Клинические проявления

А. Острая гипокальциемия, У новорожденных с острой гипокальциемией могут отмечаться апноэ, повышенная нервно-рефлекторная возбудимость, легкий тремор конечностей, выраженный тетанус или судороги. Наблюдаются также нарушения сердечной деятельности, выражающиеся аритмиями и удлинением интервала QT на ЭКГ.

Б. Хроническая гипокальциемия. У новорожденных с хронической гипокальциемией может развиваться рахит, характеризующийся апноэ, деминерализацией костей, повышением уровня щелочной фосфатазы, переломами ребер и длинных трубчатых костей.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования

1. Общий и ионизированный кальций. Диагностическим для гипокальциемии является уровень iCa в сыворотке крови менее 0,75 ммоль/л. В случае невозможности определить уровень iCa диагностическими для гипокальциемии следует считать уровни tCa менее 1,49 ммоль/л или менее 1,74 ммоль/л в сочетании с клиническими симптомами гипокальциемии.

2. Уровень магния в сыворотке крови менее 0,62 ммоль/л свидетельствует о гипомагниемии, которая часто сочетается с гипокальциемией.

3. Уровень щелочной фосфатазы более 225 МЕ/л считается повышенным и может являться ранним признаком рахита.

4. Потери кальция с мочой можно установить либо путем периодического определения его концентрации в моче с помощью индикаторных полосок бумаги, либо путем лабораторного определения содержания кальция в суточной моче. Соотношение кальций : креатинин (по данным определения их концентрации с помощью индикаторных полосок бумаги) более 0,21—0,25 свидетельствует о гиперкальциурии. О гиперкальциурии говорит также содержание кальция в суточной моче более 4 мг/кг/ /сут.

Б. Рентгенография. Деминерализацию костей можно достоверно установить с помощью оценки повторных рентгенограмм ребер и длинных трубчатых костей. О рахите свидетельствуют остеопороз и бокаловидная деформация метафизов, более выраженные в коленных суставах и передних концах ребер (рахитические «четки»). В тяжелых случаях могут также отмечаться переломы ребер.

В. Другие исследования. Изменения на ЭКГ, обусловленные гипокальциемией и гипомагниемией, включают удлинение интервала QT и аритмии.

IV. Лечение. Парентеральное введение кальция может сопровождаться выраженными неблагоприятными эффектами. К ним относятся нефролитиаз, подкожное отложение кальция, затрудняющее движение в суставах, шелушение кожи и установленная недавно возможность появления метастатических кальцификатов в мозге у тяжелобольных новорожденных. Поэтому при ранней гипокальциемии рекомендуют применять выжидательную тактику, а парентеральное введение кальция приберечь для случаев выраженной гипокальциемии или гипокальциемии, проявляющейся клинически (симптоматической).

А. Ранняя неонатальная гипокальциемия. Если на основании результатов определения iCa или tCa и наличия симптомов гипокальциемии ребенку показано лечение, следует начать внутривенное введение глюконата кальция 10% (содержащего 9 мг элементарного кальция в 1 мл). При этом обычно количество кальция, которое получает новорожденный, превышает дозу, необходимую для поддержания нормального уровня iCa в крови. Передозировка кальция может привести к снижению уровня иПТГ в крови, в связи с чем ее следует избегать. Капельное непрерывное введение кальция не имеет преимуществ перед одномоментным струйным введением при лечении ранней неонатальной гипокальциемии. Если введение глюконата кальция не сопровождается введением фосфора, большая часть кальция выводится с мочой. Ho в острую фазу PHГ и в первые 3 дня жизни кальций можно вводить каждые 6 ч, так как фосфор в это время не применяют.

Б. Гипокальциемия вследствие недостаточного поступления кальция с питанием. Парентеральное питание начинают, как правило, с 3—4-го дня жизни. Одновременно следует начать введение кальция и фосфора для поддержания и обеспечения роста костей. Дозу элементарного кальция, которая поступает к плоду через плаценту (140 мг/кг/сут), невозможно ввести новорожденному внутривенно, так как, взаимодействуя с фосфором, кальций образует преципитат. Показано, что внутривенное введение элементарного кальция в дозе 45 мг/кг/сут и в соотношении с фосфором 2:1 или 3:1 оптимально для усвоения как кальция, так и фосфора. Дополнительное количество кальция, введенного внутривенно, может вызвать гиперкальциурию. Если внутривенная инфузия кальция не сопровождается введением фосфора, большая часть кальция экскретируется в мочу и, таким образом, не утилизируется для формирования костной ткани. И хотя фосфор необходим, избыточное его введение может вызвать гипокальциемию. Показано также дополнительное введение витамина D в дозе 400 ME в день.

В. Гипокальциемия вследствие сахарного диабета у матери. Так как у детей от матерей с сахарным диабетом более высокий риск развития гипокальциемии, у них необходимо тщательно контролировать уровень кальция в сыворотке крови. Критерии для начала терапии такие же, как для РНГ.

Г. Гипокальциемия вследствие перинатального стресса. Критерии для начала лечения такие же, как для РНГ, за исключением случаев наличия у ребенка алкалоза.

Д. Гипокальциемия вследствие алкалоза. Так как у новорожденных с алкалозом (например, при лечении синдрома персистирующего фетального кровообращения) могут отмечаться клинические симптомы гипокальциемии при уровне tCa в крови более 1,74 ммоль/л, им введение кальция следует начинать при достижении pH 7,5.

Е. Гипокальциемия вследствие гемотрансфузий. Количество цитрата, вводимого при периодических заместительных гемотрансфузиях, обычно не приводит к клинически выраженной гипокальциемии. Однако во время обменного переливания крови количество вводимого ребенку кальция значительно выше и может вызвать снижение уровня iCa в сыворотке крови. В этих случаях показано профилактическое введение глюконата кальция, который вводят также при появлении симптомов гипокальциемии. Падение уровня iCa ниже нормы и клинические симптомы гипокальциемии встречаются редко, даже если не вводится дополнительное количество кальция.

Ж. Гипокальциемия вследствие лечения фуросемидом. У новорожденных, получающих фуросемид, отмечается большая потеря кальция с мочой. Об этом можно судить, измерив соотношение кальций : креатинин с помощью индикаторных полосок бумаги или в суточной моче. При наличии гиперкальциурии следует заменить фуросемид на диуретик из группы тиазидов (чаще всего применяют хлоротиазид). Однако, если введение фуросемида необходимо, можно применить низкие дозы препарата в комбинации с хлоротиазидом (1 мг фуросемида и 10 мг хлоротиазида 3 раза в сутки). Тиазиды способствуют задержке кальция в организме и могут нивелировать гиперкальцийурический эффект фуросемида. Ho эта комбинация диуретиков способна вызвать резкое увеличение диуреза и потери калия с мочой. Поэтому необходимо тщательно контролировать баланс жидкости и электролитов, если проводится терапия фуросемидом в сочетании с хлоротиазидом. В случае необходимости введения 5 ммоль/кг/сут калия дополнительно на фоне лечения диуретиками показано также назначение спиронолактона. Спиронолактон (верошпирон) практически не влияет на величину потерь кальция с мочой или влияет незначительно, но позволяет уменьшить тяжесть гипокалиемии у новорожденных, получающих фуросемид или тиазиды.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также