Гипогликемия у новорожденного

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Проблема. У новорожденного с помощью индикаторных полосок бумаги «Dextrostix» или «Chemstrip-bG» выявлен низкий уровень сахара в крови. (Гипогликемию определяют как снижение концентрации глюкозы в крови менее 2,2 ммоль/л как у доношенного, так и у недоношенного ребенка.)

II. Неотложные вопросы

A. Проводилось ли повторное определение уровня сахара в крови и направлен ли в лабораторию анализ для его определения в сыворотке крови? При использовании просроченных полосок индикаторной бумаги или неправильном выполнении методики определение уровня глюкозы в крови с помощью наборов «Dextrostix» и «Chemstrip-bG» дает неверные результаты. Прежде, чем начать лечение, пошлите в лабораторию сыворотку крови для исследования.

Б. Есть ли у новорожденного симптомы гипогликемии? Симптомами гипогликемии являются апатия, апноэ, гипотония, вялое сосание, цианоз, пронзительный крик, повышенная возбудимость, судороги, летаргия, нарушения терморегуляции.

B. Страдает ли мать ребенка диабетом? Новорожденные от матерей с сахарным диабетом приблизительно в 40% случаев страдают гипогликемией. У женщин с сахарным диабетом отмечается непостоянная гипергликемия, обусловливающая гипергликемию у плода. В результате гипергликемии у плода развивается гиперплазия В-клеток поджелудочной железы, которая в свою очередь обусловливает гиперинсулинизм. После рождения гиперинсулинизм сохраняется, приводя к гипогликемии.

Г. Сколько глюкозы получает новорожденный? Физиологическая потребность в глюкозе — 6 мл/кг/мин. Если доза глюкозы была выбрана произвольно без учета массы тела ребенка, он может не получить необходимого количества глюкозы.

III. Дифференциальный диагноз

А. Сниженные запасы гликогена

1. Дети с задержкой внутриутробного роста или маленькие к гестационному возрасту,

2. Недоношенные новорожденные.

Б. Повышенный уровень циркулирующего инсулина

1. Новорожденные от матерей с сахарным диабетом (НМСД).

2. Синдром Бекуита—Видемана (висцеромегалия, макроглоссия, гипогликемия).

3. Прием матерью β-симпатомиметиков (тербуталина, ритодрина) или хлорпропамида.

4. Дисплазия островковых клеток поджелудочной железы.

5. Инсулинпродуцирующие опухоли, такие как незидиобластома.

В. Введение недостаточного количества глюкозы

Г. Другие причины

1. Сепсис.

2. Асфиксия.

3. Гипотермия.

4. Полицитемия.

5. Шок.

6. Прием матерью пропранолола.

IV. Данные обследования

A. Физикальное обследование. Обратите внимание на наличие симптомов гипогликемии, перечисленных выше, а также признаков сепсиса, шока или синдрома Бекуита — Видемана.

Б. Лабораторные данные

1. Уровень сахара в сыворотке крови.

2. Клинический анализ крови с дифференцированием форменных элементов для исключения полицитемии и сепсиса.

3. У всех новорожденных с длительно сохраняющейся гипогликемией, резистентной к обычным методам лечения, необходимо определить следующие показатели в сыворотке крови:

а. Инсулин.

б. Гормон роста.

в. Кортизол.

г. Адренокортикотропный гормон (АКТГ).

д. Тироксин (T4).

е. Глюкагон.

B. Рентгенологическое и другие исследования. В них нет необходимости.

V. Тактика

А. Общий подход. Пытайтесь поддерживать нормогликемию. Новорожденным из группы риска по развитию гипогликемии и с уже подтвержденной гипогликемией необходимо контролировать уровень сахара в крови каждые 1—2 ч до его стабилизации, затем каждые 4 ч. Следующим шагом после стабилиации уровня сахара в крови является установление причины гипогликемии. Иногда причина очевидна, как, например, в случае развития гипогликемии у детей от матерей с сахарным диабетом или у детей с задержкой внутриутробного роста. Если причина не ясна, необходимо дальнейшее обследование.

1. Бессимптомная гипогликемия

а. Уровень сахара в крови, определенный с помощью «Dextrostix», менее 1,38 ммоль/л, с помощью «Chemstrip-bG» — менее 1,1 ммоль/л.

Любому ребенку с уровнем сахара в крови менее 1,38 ммоль/л (подтвержденным при исследовании крови, взятой из центральной вены) даже при отсутствии симптомов гипогликемии требуется внутривенное введение глюкозы со скоростью 6 мг/кг/мин. Сначала уровень сахара должен контролироваться каждые 30 мин до его стабилизации. Струйное введение глюкозы новорожденным без симптомов гипогликемии противопоказано, так как результатом может быть гипергликемия с последующим развитием гипогликемии («эффект отдачи»).

б. Уровень сахара в крови, определяемый с помощью «Dextrostix», составляет 1,38—2,48 ммоль/л, с помощью «Chemstrip-bG» — 1,1 — 2,2 ммоль/л. Если новорожденный не относится к группе риска по развитию гипогликемии и состояние его позволяет, следует начать раннее кормление 5% раствором глюкозы. До стабилизации уровня сахара в крови его контролируют каждые 30 мин, затем каждые 4 ч. Если уровень сахара остается низким, необходимо начать внутривенную инфузию глюкозы со скоростью 6 мг/кг/мин.

2. Симптоматическая гипогликемия (транзиторная)

а. Определите исходный уровень сахара в сыворотке крови.

б. Выполните катетеризацию вены. В течение 2— 3 мин введите 2—4 мл/кг 10% раствора глюкозы. Продолжите постоянную инфузию глюкозы со скоростью 6—8 мг/кг/мин и при необходимости увеличивайте ее до тех пор, пока не нормализуется уровень сахара в крови (т. е. достигнет по меньшей мере 2,2 ммоль/л). Его необходимо контролировать до стабилизации каждые 30 мин. Помните, что максимальная концентрация раствора глюкозы, вводимой) в периферическую вену, не должна превышать 12,5%. Если требуется введение более концентрированного раствора, необходима катетеризация центральной вены. Более высокие концентрации раствора глюкозы являются гипертоническими и могут повредить вены.

в. При невозможности внутривенного введения глюкозы у новорожденных с достаточным запасом гликогена применяют глюкагон. Это может дать эффект у новорожденных от матерей с сахарным диабетом. Глюкагон неэффективен у детей с задержкой внутриутробного роста и маленьких к гестационному возрасту, так как запасы гликогена у них снижены.

3. Персистирующая гипогликемия. Необходима консультация эндокринолога.

а. Внутривенное введение глюкозы. Продолжайте увеличивать скорость инфузии глюкозы до 16—20 мг/кг/мин. Дозы, превышающие 20 мг/кг/ мин, как правило, неэффективны. Если и после этого очевидно, что гипогликемия не купируется, показано дальнейшее обследование.

б. Обследование. План обследования новорожденного с персистирующей гипогликемией должен включать лабораторные исследования до и через 15 мин после парентерального введения глюкагона (0,03 мг/кг). К ним относятся опредление в сыворотке уровня сахара, кетоновых тел, свободных жирных кислот, лактата, аланина, мочевой кислоты, инсулина, гормона роста, кортизола, глюкагона, тироксина (T4) и тиреотропного гормона (ТТГ). Полученные результаты интерпретируют с помощью табл. 25.

т25

До получения результатов теста с глюка гоном можно применить следующие методы лечения:

(1) Кортикостероиды. Рекомендуется введение гидрокортизона сукцината натрия (Solu-Cortep) в дозе 5 мг/кг/сут внутривенно или преднизона в дозе 2 мг/кг/сут перорально.

(2) При сохранении гипогликемии можно назначить на 3 дня каждый из следующих препаратов (при этом не обязательно отменять кортикостероиды):

(а) Диазоксид, 10—15 мг/кг/сут перорально или внутривенно 2—3 раза в день.

(б) Гормон роста человека (соматрем, протропин), 1 МЕ/сут внутримышечно.

в. Оперативное удаление большей части поджелудочной железы является методом выбора при лечении больных с гиперплазией В-клеток или незидиобластозом.

Б. Специальные схемы лечения (см. табл. 25)

1. Гиперинсулинизм новорожденных. Обычно прибегают к панкреатэктомии с удалением 95% органа.

2. Врожденный гипопитуитаризм. При этом заболевании эффективным часто оказывается внутривенное введение гидрокортизона и глюкозы. Может потребоваться назначение гормона роста человека (соматрем).

3. Дефекты метаболизма

а. Гликогеноз, I тип: частое кормление смесями с низким содержанием фруктозы или галактозы.

б. Наследственная непереносимость фруктозы: «безфруктозная» диета.

в. Галактоземия: «безгалактозная» диета.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также