Гипертензия у новорожденного

I. Проблема. У ребенка имеет место артериальная гипертензия (т. е. у доношенного новорожденного систолическое артериальное давление превышает 90 мм рт. ст., диастолическое — 60 мм рт. ст.; у недоношенного новорожденного систолическое давление выше 80 мм рт. ст., диастолическое — выше 50 мм рт. ст.). Гипертензию определяют как увеличение артериального давления более 95 перцентилей для данного возраста и антропометрических показателей. Нормальные значения артериального давления представлены в приложении Б.

II. Неотложные вопросы

A. Каким методом измерено артериальное давление? Наиболее приемлемым из неинвазивных методов измерения артериального давления является ультразвуковая доплерометрия. Важен правильный выбор размера манжетки. Манжетка должна охватывать 2/3 длины верхней конечности. Если манжетка слишком узкая, значения артериального давления будут ложнозавышенными. Если давление измеряют через пупочный артериальный катетер, проверьте, чтобы в нем не было тромбов или пузырьков воздуха; показатели могут быть ложнозаниженными при нарушении свободной проходимости катетера. Проверьте также, чтобы датчик был правильно откалиброван.

Б. Находится ли в данный момент или находился ли раньше катетер в пупочной артерии? Нахождение катетера в пупочной артерии увеличивает риск развития почечной гипертензии. Связь между длительностью нахождения катетера и развитием гипертензии отсутствует.

B. Есть ли симптомы гипертензии? Артериальная гипертензия у новорожденных может протекать бессимптомно или сопровождается следующими симптомами: тахипноэ, цианозом, судорогами, летаргией и повышенным мышечным тонусом. Могут также отмечаться застойная сердечная недостаточность и респираторный дистресс-синдром.

Г. Какова величина артериального давления на конечностях? У здорового новорожденного артериальное давление на ногах выше, чем на руках. Если на ногах оно ниже, причиной гипертензии может быть коарктация аорты.

III. Дифференциальный диагноз

А. Наиболее частые причины гипертензии

1. Реноваскулярное заболевание.

2. Врожденный стеноз почечной артерии. Гипертензия отмечается с рождения.

3. Избыточное введение жидкости.

4. Другие нефрогенные причины, такие как поликистоз почек, тромбоз почечной вены, острая или хроническая почечная недостаточность, обструктивная уропатия.

5. Повышение внутричерепного давления вследствие кровоизлияния в мозг, гидроцефалии, менингита или субдурального кровоизлияния.

6. Коарктация аорты.

Б. Более редкие причины гипертензии

1. Врожденная гиперплазия надпочечников.

2. Синдром Кушинга.

3. Первичный гиперальдостеронизм.

4. Нейробластома или феохромоцитома.

5. Закрытие дефектов передней брюшной стенки.

6. Препараты (например, фенилэфрин для глаз, теофиллин, допамин, адреналин, стероидные гормоны, панкуроний).

7. Гнойный паранефрит.

IV. Данные обследования

А. Физикальное обследование. Проверьте пульс на обеих бедренных артериях: он ослаблен или не определяетя при коарктации аорты. Пропальпируйте живот с целью исключения опухоли и определения размеров почек. Опухолевидным образованием, пальпируемым в брюшной полости, может быть опухоль, поликистозная почка или увеличенная почка при тромбозе почечной вены. Б. Лабораторные данные

1. Чтобы оценить функцию почек, определите следующие показатели:

а. Уровень креатинина в сыворотке крови.

б. Уровень азота мочевины в сыворотке крови.

в. Общий анализ мочи.

г. Электролиты. Низкий уровень калия в сочетании с высоким РСО2 отмечается при первичном гиперальдостеронизме.

2. Уровень ренина в плазме крови может повышаться при реноваскулярном заболевании. При первичном гиперальдостеронизме он будет снижен.

В. Рентгенологическое и другие исследования

1. Для определения размеров почек и исключения опухоли брюшной полости выполните следующие исследования:

а. Эхографию брюшной полости. Это наиболее эффективный метод скрининг-диагностики у новорожденных детей.

б. Внутривенную пиелографию. Применять внутривенную пиелографию у новорожденных не рекомендуется, так как их почки не способны адекватно концентрировать контрастное вещество.

2. Для более детальной оценки применяют следующие инвазивные методы и лабораторные тесты:

а. Артериография показана при реноваскулярном заболевании. С целью диагностики тромбоза почечной вены выполняют венокаваграфию.

б. При реноваскулярном заболевании дополнительно определяют уровень ренина в почечной вене.

в. Для исключения заболевания почек как причины гипертензии проводят биопсию почек.

г. С целью диагностики феохромоцитомы определяют содержание катехоламинов в суточной моче.

д. Определение уровней 17-гидроксистероидов и 17-кетостероидов показано при синдроме Кушинга и врожденной гиперплазии надпочечников.

V. Тактика

А. Лечите все очевидные заболевания, которые могут быть причиной гипертензии. Прекратите введение лекарств, вызывающих повышение артериального давления. Уменьшите объем вводимой жидкости при ее передозировке. Закройте дефекты брюшной стенки и лечите неврологические расстройства, приводящие к артериальной гипертензии.

Б. Для правильного выбора лекарственной терапии установите тяжесть гипертензии (легкая, умеренная, угрожающая жизни).

1. Гипертензия, угрожающая жизни. Артериальное давление резко повышено, выражены клинические симптомы гипертензии. Введите нитропруссид натрия (ниприд) или диазоксид (гиперстат IV).

2. Умеренная гипертензия. Можно применить фуросемид или хлортиазид (диурил) в сочетании с гидралазином (апрезолин) или каптоприлом (капотен) или обоими препаратами. Используют также пропpанолол (индерал) и метилдофа (алдомет).

3. Легкая гипертензия. Обычно легкую гипертензию можно успешно лечить с помощью диуретиков.