Функционирующий артериальный проток у новорожденных

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Определение. Функционирование артериального протока (ФАП) является результатом его незакрытия или повторного открытия уже после того, как произошло сужение. Артериальный проток представляет собой сосуд, который вскоре после рождения перестает функционировать. У плода большая часть крови, поступающей в легочную артерию, через артериальный проток сбрасывается в аорту, минуя малый круг кровообращения. Если проток после рождения остается открытым, через него происходит левоправое шунтирование крови, в ряде случаев обусловливающее объемную перегрузку сердца и малого круга кровообращения.

II. Патофизиология

A. Увеличение концентрации кислорода. Самым главным фактором, стимулирующим функциональное закрытие артериального протока сразу после рождения, является увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе, которое оказывает прямое действие на гладкие мышцы стенки протока. Этот эффект усиливается с увеличением гестационного возраста.

Б. К другим факторам, влияющим на закрытие протока, относятся уровень циркулирующих в крови проста-гландинов и степень развития мышечной ткани в сосудистой стенке протока. У плода уровень циркулирующих простагландинов, таких как PgE2, увеличен по сравнению с взрослым человеком. Простагландины являются продуктом метаболизма арахидоновой кислоты. Показана их способность вызывать открытие артериального протока после индуцированного кислородом его сужения.

B. Физиология ФАП. Сразу после рождения растет системное сосудистое сопротивление, а сосудистое сопротивление в легких падает. Поэтому через открытый артериальный проток кровь сбрасывается слева направо. Шунтирование крови через узкий артериальный проток не имеет большого практического значения, но сброс крови через артериальный проток среднего диаметра может быть значительным. В результате увеличиваются конечный диастолический объем и конечное диастолическое давление в левом желудочке, растет объемная перегрузка последнего, повышается давление в левом предсердии и в конце концов при отсутствии адекватного лечения развивается застойная сердечная недостаточность. ФАП обусловливает также увеличение пульсового давления.

III. Частота и факторы риска

A. Недоношенные новорожденные. ФАП чаще встречается у недоношенных новорожденных с массой тела менее 1500 г и особенно часто у детей с массой тела менее 1000 г.

Б. Врожденная краснуха. ФАП наблюдается у 60—70% новорожденных с синдромом врожденной краснухи.

B. Врожденные пороки сердца. ФАП часто сочетается с врожденными пороками сердца.

Г. Другие факторы риска. Частота ФАП несколько выше у девочек и у детей, родившихся в высокогорных районах.

IV. Клинические данные

А. Симптомы и признаки. Начальные проявления могут наблюдаться сразу после рождения, но чаще появляются на 3—5-й день жизни. Симптомы ФАП у новорожденных отличаются от таковых у детей более старшего возраста. В неонатальном периоде ФАП проявляется следующими симптомами нарушения функции сердца и легких:

1. Шум в сердце. Шум, как правило, систолический и лучше всего выслушивается во втором или третьем межреберье слева от грудины. Характер шума меняется в зависимости от объема шунтируемой крови. Может также отмечаться среднедиастолический шум, обусловленный увеличенным кровотоком через митральное отверстие в диастолу.

2. Усиленный сердечный толчок. Увеличение ударного объема левого желудочка, вызванное ФАП, обусловливает усиление сердечного толчка.

3. Скачущий периферический пульс. Увеличение пульсового давления приводит к появлению скачущего пульса на периферических артериях.

4. Другие симптомы. При развитии дыхательной недостаточности может потребоваться более интенсивная искусственная вентиляция легких. Заболевание может прогрессировать вплоть до развития левожелудочковой сердечной недостаточности с тахикардией, тахипноэ, хрипами в легких и застойной гепатомегалией. Если состояние ребенка было стабильным, а затем ухудшилось и потребовались более жесткие параметры вентиляции, необходимо обследовать больного с целью исключения ФАП.

Б. Лабораторные данные. He существует диагностически значимых для ФАП лабораторных тестов, но мониторинг газов артериальной крови помогает оценить общую потребность в вентиляции.

В. Рентгенография. На рентгенограмме грудной клетки новорожденного с умеренным или большим сбросом крови через артериальный проток нередко можно обнаружить кардиомегалию с преимущественным расширением левого желудочка и левого предсердия. Может также наблюдаться усиление сосудистого компонента легочного рисунка.

Г. Эхокардиография. Эхокардиография — наиболее ценный метод диагностики ФАП и исключения врожденных пороков сердца при проведении дифференциального диагноза. О функционировании артериального протока свидетельствует увеличение соотношения ЛП : АО (диаметр левого предсердия : диаметр корня аорты) до 1,5 или более.

Д. Доплерография. В последние годы все большую роль в диагностике ФАП начинает играть доплерография кровотока в легочной артерии, артериальном протоке и аорте.

V. Лечение

A. Вспомогательная вентиляция легких. Если у новорожденного выражен синдром дыхательных расстройств и ухудшаются показатели газов крови, может потребоваться применение вспомогательной вентиляции легких

Б. Консервативная терапия. При подозрении на ФАП лечение можно начать с применения консервативных методов. К ним относятся попытки уменьшения до минимума объемной перегрузки сердечно-сосудистой системы путем ограничения введения жидкости, иногда в сочетании с применением диуретиков. Препаратом выбора является фуросемид (лазикс). Если ребенку проводится искусственная вентиляция легких, определенный эффект можно получить при увеличении положительного давления в конце выдоха.

B. Фармакологическое или оперативное закрытие протока? Если консервативная терапия оказывается неэффективной или происходит повторное широкое открытие протока, требуется дальнейшее лечение. В настоящее время следующим шагом является либо введение индометацина, либо хирургическая перевязка артериального протока. Существенной разницы в показателях смертности при использовании этих двух методов лечения нет, но есть значительное отличие в показателях заболеваемости, о чем будет сказано ниже.

I. Индометацин (индоцин). Индометацин — ингибитор простагландинсинтетазы, блокирующий действие арахидоновой кислоты на артериальный проток. В многочисленных клинических исследованиях показана его относительная безопасность и эффективность. Закрытие протока под действием индометацина происходит в 79% случаев. У незрелых новорожденных эффективность индометацина выше, чем у зрелых.

а. Противопоказания. В результате координированных исследований, проведенных в нескольких неонатальных центрах, установлены следующие противопоказания к применению индометацина:

(1) Уровень азота мочевины в крови выше 30 мг/100 мл.

(2) Уровень креатинина в сыворотке крови выше 1,8 мг/100 мл.

(3) Скорость диуреза 0,6 мл/кг/ч или менее за предшествующие 8 ч.

(4) Количество тромбоцитов менее 60 000/мкл.

(5) Показатель «Гематеста» при исследовании кала на скрытую кровь более 3+ (или «от умеренного до выраженного»).

(6) Симптомы геморрагического диатеза.

(7) Язвенно-некротический энтероколит.

б. Осложнения. При лечении индометацином возможны кратковременные токсические эффекты.

(1) Транзиторное нарушение функции почек. Увеличение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови и снижение диуреза.

(2) Поражение желудочно-кишечного тракта. Есть несколько сообщений о возникновении на фоне терапии индометацином желудочно-кишечного кровотечения, но данные, полученные в этих исследованиях, статистически незначимы. Кровотечение было, как правило, кратковременным и не сопровождалось увеличением частоты случаев язвенно-некротического энтероколита.

(3) Внутричерепное кровоизлияние. В отличие от более ранних сообщений в недавно проведенных исследованиях показано, что применение индометацина не сопровождается увеличением частоты внутричерепных кровоизлияний.

2. Хирургическая перевязка артериального протока. Проток перевязывают после выполнения торакотомии. При этом требуются общая анестезия и дренирование плевральной полости. У оперированных детей отмечается более высокая частота пневмоторакса и ретролентальной фиброплазии III—IV стадии с рубцовыми изменениями сетчатки.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также