Физикальное обследование новорожденного

Октябрь 6, 2015 / Комментарии 0

Новорожденный ребенок должен бить осмотрен в течение 24 ч после рождения. Сначала, пока ребенок спокоен, лучше выслушать легкие и сердце.

I. Основные параметры жизнедеятельности

A. Температура. Указывайте, где измерялась температура: в прямой кишке (обычно на 1° С выше, чем во рту) или в подмышечной впадине (обычно на 1° С ниже).

Б. Частота дыхания. Частота дыхания у здорового новорожденного составляет 40—50 вдохов/мин.

B. Артериальное давление. Cm. приложение Б, где представлены нормативные кривые артериального давления.

Г. Частота пульса. Нормальная частота пульса у новорожденного ребенка 100—180 уд/мин (обычно 120—160 уд/мин).

II. Окружность головы, длина, масса тела и гестационный возраст. Окружность головы измеряется лентой (сантиметром), накладываемой над бровями и ушными раковинами (лобно-затылочная окружность). У здорового доношенного ребенка она составляет 32—37 см. Значения окружности головы, длины, массы тела сравнивают с диаграммами,

представленными в приложении Ж. Постнатальное определение гестационного возраста описано в главе 2.

III. Внешний вид. Осмотрите ребенка и опишите его внешний вид (например, активность, цвет кожи, видимые врожденные аномалии).

IV. Кожа

А. Цвет

1. Плетора (темно-красный цвет кожи). Плетора чаще

встречается у новорожденных с полицитемией, но может также наблюдаться при гипероксии и перегревании ребенка. У всех детей с плеторой необходимо проверять центральный гематокрит.

2. Желтуха (желтоватый цвет кожи). При наличии у ребенка желтухи уровень билирубина в крови выше 85,5 мкмоль/л. Это является патологией для детей в возрасте до 24 ч и может свидетельствовать о наличии групповой несовместимости крови матери и ребенка, сепсиса или внутриутробной инфекции. У детей старше 24 ч желтуха может быть вызвана этими же заболеваниями, но чаще она обусловлена несовместимостью крови матери и ребенка по системе ABO или физиологическими причинами.

3. Бледность кожных покровов. Бледность может быть следствием анемии, асфиксии в родах, шока пли функционирования артериального протока («протоковая бледность»).

4. Цианоз

а. Центральный цианоз (голубоватый цвет кожи, языка и. губ). Причиной центрального цианоза является низкое насыщение крови кислородом. Это может быть связано с врожденным пороком сердца или заболеванием легких.

б. Периферический циамоз (голубоватая кожа, язык и губы розовые). Периферический цианоз может быть симптомом метгемоглобииемии. Это происходит вследствие окисления гемоглобина, приводящего к превращению восстановленного железа гема в окисленную форму. Продуктом реакции является метгемоглобин, неспособный к транспорту кислорода или углекислого газа. Это заболевание может быть приобретенным в результате контакта с определенными лекарственными препаратами или химическими веществами (например, нитритами и нитратами) или врожденным (например, дефицит NADH-метге-моглобинредуктазы, болезнь гемоглобина М).

в. Акроцианоз (голубоватый цвет кожи только  на кистях и стопах). Акроцианоз может встречаться в норме у только что родившегося ребенка или при охлаждении. Если акроцианоз отмечается у новорожденного с нормальной температурой в более поздние сроки, следует подумать о нарушении периферического кровообращения вследствие гиповолемии.

5. Большое количество экхимозов обычно является результатом травматичных родов и может привести к раннему появлению желтухи.

6. «Цианоз на розовом фоне» или «розовый цвет на цианотичиом фоне». У некоторых новорожденных кожа чисто-розовая с хорошей перфузией, у других — явно цианотичная, но часть детей нельзя отнести ни к той, ни к другой категории. У таких новорожденных кожные покровы цианотичные с розовым оттенком или розовые с циатоничным оттенком. Этот феномен может быть следствием нарушения периферического кровообращения, неадекватной оксигенации, неадекватной вентиляции или полицитемии.

7. Синдром Арлекина (четкая демаркационная линия между областью красноты и областью нормального цвета кожи). Причина появления симптома Арлекина обычно неясна. Он может быть преходящим и доброкачественным, но может свидетельствовать и о шунтировании крови, например яри синдроме персистирующего фетального кровообращения или при коарктации аорты. Встречаются различные степени гиперемии кожи и перфузии. Демаркационная линия может распространяться от головы до живота, деля туловище на левую и правую половины.

8. «Мраморный рисунок» (кружевная красная окраска кожи). «Мраморный рисунок» кожи встречается у здоровых новорожденных и у детей с переохлаждением, гиповолемией или сепсисом. Постоянно сохраняющийся «мраморный рисунок» кожи (cutis marmorata) наблюдается у детей с синдромом Дауна, трисомией 13-й или 18-й пар хромосом.

Б. Сыпь

1. Milia. Milia — сыпь, состоящая из крошечных кист, заполненных секретом сальных желез. Обычно она появляется на подбородке, носу, лбу и щеках в виде беловатых, размером с булавочную головку высыпаний. Сыпь доброкачественная и исчезает в течение нескольких недель.

2. Токсическая эритема. При токсической эритеме

появляются небольшие участки покраснения кожи с желтовато-белыми папулами в центре. Они наиболее заметны в возрасте 48 ч, но могут появиться и позднее — на 7—10-й день жизни. При взятии мазков содержимого папул обнаруживаются эозинофилы. Сыпь исчезает спонтанно.

3. Candida albicans. Сыпь при грибковой инфекции, вызванной Candida albicans, появляется в виде эритематозных бляшек с четкими демаркационными краями. На прилегающих участках кожи видны также элементы-сателлиты (пустулы). Чаще поражаются складки кожи. При окраске мазка по Граму или подготовке препарата с гидроокисью калия в содержимом пустул обнаруживают развивающиеся споры дрожжевого гриба. Сыпь легко поддается лечению нистатиновой мазью или кремом, накладываемыми на пораженные участки кожи 4 раза в сутки в течение 7—10 дней.

В. Новообразования

1. Плоская гемангиома («укус аиста»). Плоская гемангиома является истинной сосудистой опухолью, обычно располагающейся в затылочной области, на веках и переносице. Исчезает спонтанно на первом году жизни.

2. Винное пятно (Nevus flammeus). Как правило, обнаруживается с рождения, не бледнеет при надавливании и не исчезает со временем. При локализации на лбу и верхней губе должен быть исключен синдром Шгурге—Вебера (глаукома и контралатеральные джексоновские судороги).

3. Монгольское пятно. Монгольские пятна — темно-синие или коричневые плоские пятна, имеющие сходство с экхимозами, обычно располагающиеся в области крестца. Встречаются у 90% детей негроидной и азиатских рас и у 10% детей европеоидной расы. Исчезают к 4 годам.

4. Кавернозная гемангиома. Кавернозная гемангиома представляет собой, как правило, большую красную плотную болезненную опухоль, напоминающую кисту, с локализацией на любом участке туловища. Большинство кавернозных гемангиом регрессирует с возрастом, но часть из них требует проведения стероидной терапии. При сопутствующей тромбоцитопении следует предполагать синдром Казабаха — Мерритта. Обычно в этих случаях необходима трансфузия тромбомассы.

5. «Земляничная» гемангиома. «Земляничные» геман

гномы чаще всего локализуются на лице и представляют собой плоские, ярко-красные образования с четкими границами. Обычно они регрессируют самостоятельно (70% исчезает к 7 годам жизни).

V. Голова. Обращайте внимание на общую форму головы.

A. Передний и задний роднички. Передний родничок, как правило, закрывается к 9—12 мес, задний — к 2—4 мес. Размеры переднего родничка увеличены при гипотиреозе. Выбухание родничка может быть обусловлено повышением внутричерепного давления, менингитом или гидроцефалией. При обезвоживании роднички западают.

Б. Конфигурация головки. Конфигурация головки — временная асимметрия черепа, вызванная процессом родов, чаще при затяжном их течении. Обычно встречается при вагинальных родах, но может наблюдаться и при кесаревом сечении, если до начала операции роды были затяжными. Нормальная форма головы, как правило, восстанавливается в течение первой недели.

В. Caput succedaneum. Caput succedaneum — диффузный отек мягких тканей волосистой части головы, могущий распространяться через швы черепа. Связан со сдавлением предлежащей части головки плода стенками матки или влагалища. Обычно проходит в течение нескольких дней.

Г. Кефалгематома. Кефалгематома представляет собой субпериостальное кровоизлияние, которое никогда не распространяется через швы черепа. Может быть следствием травматичных родов или наложения акушерских шипцов. При подозрении на перелом подлежащей кости необходимо сделать рентгенограмму черепа (переломы встречаются в 5% случаев). У новорожденных с кефалгематомой следует контролировать уровень гематокрита и билирубина. Большинство кефалгематом рассасываются в течение 6 нед. Пункция и аспирация содержимого этого изолированного скопления крови не показаны.

Д. Повышенное внутричерепное давление может быть обусловлено гидроцефалией, гипоксически-ишемическим повреждением мозга, внутричерепным кровоизлиянием или субдуральной гематомой. У новорожденного с повышенным внутричерепным давлением наблюдается следующее: выбухающий передний родничок, расхождение швов черепа, парез взора вверх (симптом «заходящего солнца») и выраженная венозная сеть на волосистой части головы.

Е. Краниостеноз. Краниостеноз — преждевременное закрытие одного или более швов черепа. Его следует заподозрить у любого ребенка с асимметричным черепом.

При пальпации черепа движение его костей может быть затруднено и над линией швов может прощупываться костный гребень. В таких случаях обязательна рентгенограмма черепа, а иногда — консультация хирурга.

VI. Шея. Вызывая корешковый рефлекс, вы можете заставить ребенка повернуть голову, что позволит без труда осмотреть шею. Пропальпируйте грудиноключично-сосцевидные мышцы для исключения гематомы, ключицы — для исключения перелома, щитовидную железу — для определения ее увеличения и исключения кисты щитовидно-язычного протока.

VII. Лицо. Отметьте видимые пороки развития. Обратите внимание на общую форму носа, рта и подбородка, наличие гипертелоризма (широко расставленные глаза) и низко расположенных ушных раковин (см. ниже).

VIII. Ушные раковины. Обратите внимание на их необычную форму или неправильное положение. Для определения правильного положения ушных раковин мысленно проведите горизонтальную линию от внутреннего угла глаза перпендикулярно к вертикальной оси головы. Если верхний завиток ушной раковины расположен ниже этой линии, следует предположить наличие у новорожденного врожденных пороков развития. Папилломы, расположенные на коже впереди ушных раковин, встречаются часто и являются доброкачественными образованиями. Ушные раковины, покрытые пушком, встречаются у новорожденных от матерей с сахарным диабетом.

IX. Глаза. Проверьте рефлекс с глазного дна. При наличии катаракты хрусталик будет мутным и рефлекс с глазного дна получить не удастся. При врожденной катаракте требуется ранняя консультация офтальмолога. Склера обычно белого цвета. У недоношенных детей склера может быть голубоватой, так как она у них тоньше. Если склера темно-голубая, необходимо исключить несовершенный остеогенез.

А. Пятна Брашфилда на радужке. Радужная оболочка как бы обсыпана солью с перцем, что часто наблюдается при синдроме Дауна.

Б. Субконъюнктивальное кровоизлияние. Разрыв мелких капилляров конъюнктивы может отмечаться и у здоровых новорожденных, но чаще является результатом травматичных родов. Субконъюнктивальные кровоизлияния встречаются у 5% новорожденных детей.

X. Нoc. С помощью назогастрального зонда проверьте проходимость носовых ходов для исключения атрезии хоан.

Раздувание крыльев носа свидетельствует о респираторном дистресс-синдроме.

XI. Ротовая полость. Осмотрите твердое и мягкое небо для исключения расщелины. Короткая уздечка языка (анкилоглоссия) обычно требует хирургического лечения.

А. Ранула. Ранула — кистозная опухоль на дне полости рта. В большинстве случаев исчезает без лечения.

Б. Жемчужины Эпштейна. Представляют собой кисты, содержащие кератин, расположенные на твердом и мягком небе. Эти образования не являются отклонением от нормы и исчезают спонтанно.

В. Мукоцеле. Это небольшое повреждение слизистой оболочки полости рта, являющееся следствием травмы протоков слюнных желез. Образование доброкачественное, обычно регрессирует без лечения.

Г. Натальные зубы. Дополнительные зубы встречаются у 1 новорожденного из 4000. Для профилактики аспирации, как правило, требуется их удаление.

Д. Макроглоссия. Увеличение размеров языка может быть врожденным или приобретенным. Локализованная макроглоссия обычно обусловлена врожденной гемангиомон. Макроглоссия наблюдается при синдроме Бекунта (гигантизм, омфалоцеле, тяжелая форма гипогликемии) и болезни Помпе (II тип гликогеноза).

Е. Пенистая слюна. Пенистой слюна обычно бывает при атрезии пищевода.

Ж. Молочница. Молочница часто встречается у новорожденных и является проявлением грибковой инфекции, вызванной Candida albicans. Белесоватые пятна неправильной формы локализуются на языке, деснах и слизистой оболочке щек. Молочница легко лечится суспензией нистатина: пораженные участки 4 раза в день обрабатывают 1 мл суспензии в течение недели.

XII. Грудная клетка. Асимметрия грудной клетки может быть симптомом напряженного пневмоторакса: грудная клетка вздута на стороне поражения. Тахипноэ, втяжение грудины и межреберий, стонущий выдох указывают на респираторный дистресс-синдром.

A. Pectus excavatum — изменение формы грудины. Клинического значения не имеет. Для оценки симметричности проведения дыхания необходима аускультация легких.

Б. Грудные железы у новорожденного ребенка могут патологически увеличиваться под действием эстрогенов матери. Увеличение грудных желез сохраняется не дольше 1 нед и клинического значения не имеет.

XIII. Сердце

А. Шум в сердце может быть обусловлен следующими причинами:

1. Дефект межжелудочковой перегородки. Это наиболее распространенный порок сердца, составляющий примерно 25% от всех случаев врожденных пороков сердца. Характерен громкий грубый дующий пан систолический шум, лучше выслушиваемый вдоль левого края грудины в нижней ее трети со второго или третьего дня жизни. Большинство дефектов закрывается спонтанно к концу первого года жизни.

2. Функционирующий артериальный проток. В этом случае шум грубый непрерывный машинный или шум «раскатов грома», с локализацией во втором межреберье слева. Он может иррадиировать в область левой ключицы или вниз вдоль левого края грудины. Обычно шум появляется на второй или третий день жизни. Определяется также усиленный верхушечный толчок. Функционирование артериального протока бывает симптоматическим, но может протекать и бессимптомно. Симптомы функционирующего артериального протока (ФЛП) включают скачущий пульс, высокое пульсовое давление, ухудшение показателей газов крови и метаболический ацидоз.

3. Коарктация аорты. Характерен систолический шум изгнания, иррадиирующий вниз вдоль грудины к верхушке сердца, а также в межлопаточную область. Часто он лучше выслушивается на спине.

4. Периферический стеноз легочной артерии. Систолический шум выслушивается по обе стороны грудины, в обеих аксиллярных областях и на спине. Шум вызван турбулентным кровотоком, обусловленным разницей диаметра легочного ствола и периферических легочных артерий. Он является доброкачественным. Может сохраняться до 3 мес жизни.

5. Синдром гипоплазии левого желудочка. Начиная с 1—21-го дня жизни может выслушиваться короткий среднесистолический шум в сердце. Обычно определяется ритм галопа.

Б. Пальпируйте пульс (на бедренной, радиальной, плечевой артериях и артериях тыла стопы). При функционирующем артериальном протоке пульс может быть скачущим. Отсутствие или ослабление пульса на бедренных артериях наблюдается при коарктации аорты.

В. Отметьте наличие симптомов застойной сердечной недостаточности. Они могут включать в себя гепатомегалию, ритм галопа, тахипноэ, одышку, стридор, хрипы в легких, тахикардию и патологический пульс.

XIV. Живот. Живот легко пальпировать, когда новорожденный спокоен или во время кормления. Печень обычно пальпируется на 1—2 см ниже реберной дуги. Нижний полюс селезенки определяется у края реберной дуги. Часто удается пропальпировать почки (особенно правую). Обратите внимание на вздутие живота и болезненность при пальпации, выслушайте перистальтику кишечника. К грубым порокам развития относятся омфалоцеле (пуповина содержит петли кишечника, сосуды пуповины расположены центрально) и гастрошизис (дефект обычно расположен справа от пупочного кольца и кишечник не покрыт брюшиной). Опухоли брюшной полости, как правило, связаны с патологией мочевыводящих путей.

XV. Пупок. В норме пуповина содержит две артерии и одну вену. При наличии только двух сосудов (одна артерия и одна вена) можно заподозрить порок развития почек или генетическое заболевание (чаще трисомию 18-й пары хромосом). Если при осмотре живота отклонений от нормы не выявлено, в дополнительных исследованиях нет необходимости. При обнаружении патологических изменений рекомендуется ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Обратите также внимание на наличие красноты, выделений или отека вокруг основания пуповины; они могут свидетельствовать об омфалите или открытом мочевом протоке.

XVI. Наружные половые органы. Новорожденного с неопределенными гениталиями не следует относить к тому или иному полу до тех пор, пока не будет проведено официальное эндокринологическое обследование (см. главу 49). Мальчикам с гипоспадией не нужно обрезать крайнюю плоть.

А. Девочки. Осмотрите половые губы и клитор. Папилломы на слизистой оболочке обычно прикрепляются к стенке влагалища. Часто появляются выделения, как правило, слегка окрашенные кровью, обусловленные прекращением действия эстрогенов матери. Сросшиеся половые губы и увеличенный клитор позволяют заподозрить гиперплазию коры надпочечников.

Б. Мальчики. Обратите внимание на наличие гипоспадии, эписпадии, деформации полового члена. При рождении длина полового члена в норме превышает 2 см. У новорожденных мальчиков всегда имеется отчетливо выраженный фимоз. Определите локализацию наружного отверстия мочеиспускательного канала. Водянка яичка встречается довольно часто и, как правило, исчезает в возрасте 1 года. Пропальпируйте яички. Исключите грыжу.

XVII. Анус и прямая кишка. Проверьте проходимость ануса для  исключения его атрезии. Определите положение ануса. Meконий должен отойти в течение 48 ч после рождения.

XVIII. Конечности. Осмотрите руки и ноги, обращая особое внимание на пальцы и борозды на ладонях.

A. Синдактилия — это патологическое сращение пальцев на руках или ногах.

Б. Полидактилия — избыточное количество пальцев на руках или ногах. Рентгенография позволяет обнаружить любые костныe структуры в добавочных пальцах. При отсутствии костной ткани палец можно перевязать и оставить лигатуру до тех пор, пока он не отпадет. При наличии костной ткани показано хирургическое удаление пальца.

B. Обезьянья борозда. Это единственная поперечная борозда на ладони, встречающаяся при синдроме Дауна.

Г. Эквиноварусная деформация стоп (косолапость). Косолапость чаще встречается у мальчиков. Стопа повернута вниз и вовнутрь так, что подошва направлена медиально. Если деформацию можно исправить небольшим усилием, косолапость пройдет спонтанно. Если нет — необходима ортопедическая коррекция.

Д. Metatarsus varus — аддукция передней части стопы. Обычно проходит самостоятельно.

XIX. Туловище и позвоночник. Отметьте грубые дефекты позвоночника. Участки патологической пигментации или оволосения в нижней части спины предполагают возможную патологию подлежащих позвонков. Ямочка в области крестца или копчика может свидетельствовать о наличии небольшой спинномозговой грыжи или другой аномалии.

XX. Тазобедренные суставы. Для исключения врожденного вывиха бедра проверьте симптомы Ортолани и Барлоу. Уложите ребенка в позу лягушки. Отведите (симптом Ортолани) и приведите (симптом Барлоу) бедра. Щелчок вправления и щелчок дислокации свидетельствуют о вывихе бедра. Если есть подозрение на врожденный вывих бедра, необходимо провести рентгенографическое исследование и проконсультировать ребенка у ортопеда.

XXI. Центральная нервная система. Отметьте наличие у ребенка патологических движений (например, судорог) или повышенной возбудимости. Оцените следующие параметры:

А. Мышечный тонус

1. Гипотонус. При подтягивании за ручки новорожденный не удерживает голову. При подвешивании на руке голова и конечности свободно свисают.

2. Гипертонус. При разгибании рук и ног определяется выраженное сопротивление. Кисти плотно сжаты в кулак, повышен тонус в разгибателях спины.

Б. Рефлексы. В норме у здорового новорожденного вызываются следующие рефлексы:

1. Поисковый рефлекс. В ответ на постукивание пальцев по губе или щеке рядом с углом рта новорожденный поворачивает голову в эту сторону и открывает рот.

2. Надбровный (мигательный) рефлекс. При легком постукивании по лбу ребенок начинает мигать.

3. Хватательный рефлекс. Когда врач кладет палец на ладонь новорожденного, ребенок его схватывает.

4. Шейный выпрямительный рефлекс. Поверните голову ребенка вправо или влево. Противоположное плечо должно двигаться в ту же сторону.

5. Рефлекс Моро. Врач дает новорожденному свободно падать назад на 1—2 см, затем ловит его обеими руками. При этом ребенок разводит руки в стороны и разгибает пальцы.

В. Черепно-мозговые нервы. Обратите внимание на наличие грубого нистагма, реакцию зрачков на свет и способность ребенка прослеживать движущиеся объекты.

Г. Движения. Оцените спонтанные движения конечностей, туловища, лица и шеи. Мелкоамплитудный тремор обычно не является отклонением от нормы. Клонические движения всегда патологические и могут сочетаться с судорогами.

Д. Периферические нервы

1. Паралич Эрба — Дюшенна. Обусловлен травмой пятого и шестого шейных нервов. Плечо ротировано таким образом, что предплечье находится в положении супинации, а локоть разогнут (поза просителя). Хватательная функция кисти сохранена. Паралич Эрба — Дюшенна может сочетаться с параличом диафрагмы.

2. Паралич Клюмпке, Повреждены седьмой и восьмой шейные и первый грудной нервы. Кисть вялая, неподвижная или с минимальным мышечным тонусом. При повреждении симпатических волокон корешка первого грудного нерва могут отмечаться птоз и миоз на соответственной стороне.

Е. Общие симптомы неврологических расстройств

1. Симптомы повышения внутричерепного давления (выбухающий передний родничок, расширенные подкожные вены на волосистой части головы, симптом «заходящего солнца»).

2. Мышечный гипотонус или гипертонус.

3. Повышенная возбудимость

4. Слабые сосательный и глотательный рефлексы.

5. Поверхностное, нерегулярное дыхание.

6. Апноэ,

7. Апатия.

8. Широко раскрытые глаза с застывшим взглядом.

9. Судорожная активность (сосание или жевание языка, мигание, ротаторные движения глазных яблок, непроизвольные спастические движения диафрагмы).

10. Отсутствие рефлексов, их снижение или повышение.

11. Асимметрия рефлексов.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также