Бронхолегочная дисплазия у новорожденных

I. Определение. Бронхолегочная дисплазия (БЛД) — одна из форм хронических заболеваний легких, описанная у выживших недоношенных новорожденных с болезнью гиалиновых мембран (БГМ). Термин БЛД предложил Northway в 1967 г. для обозначения хронического заболевания легких, обусловленного применением механической вентиляции легких и высоких концентраций кислорода у недоношенных новорожденных с БГМ. Он отметил определенную последовательность прогрессирования клинических, морфологических и рентгенологических изменений со стороны легких, начиная с ранних, практически не отличимых от тяжелой БГМ (стадия 1), и заканчивая тяжелым хроническим заболеванием легких (стадия 4). У недоношенных новорожденных описаны две другие формы хронического поражения легких. Синдром Вильсон—Микити характеризуется незаметным появлением симптомов дыхательной недостаточности в возрасте 1—5 нед у недоношенных детей с минимальной выраженностью этих симптомов при рождении. Третий синдром, хроническая недостаточность легких у недоношенных детей (ХНЛН), также характеризуется постепенным развитием респираторного дистресса у новорожденных, выглядевших абсолютно здоровыми при рождении. У таких детей в возрасте 5—10 дней появляются апноэ и гипоксемия. На рентгенограмме грудной клетки определяется лишь уменьшение объема легких. На практике часто бывает трудно или невозможно поставить точный диагноз ребенку с хроническим заболеванием легких. Широко используемым рабочим определением БЛД является следующее: БЛД — это заболевание легких у ребенка в возрасте 30 дней и старше с патологическими изменениями на рентгенограмме грудной клетки, который нуждается в дополнительной оксигенации.

II. Частота. Риск развития бронхолегочной дисплазии возрастает с уменьшением гестационного возраста и массы тела при рождении. Недоношенность, БГМ, мужской пол и семейная предрасположенность к реактивным заболеваниям дыхательных путей являются факторами риска БЛД. Ряд авторов считают, что к факторам риска относится также принадлежность к кавказским национальностям.

Данные о частоте БЛД достаточно разноречивы и зависят от того, что подразумевается под термином БЛД, и какие группы больных были обследованы. Среди новорожденных с массой тела при рождении менее 1000 г, которым проводилась механическая вентиляция легких, частота БЛД, определенная с использованием диагностических критериев стадий 3 или 4 по Northway, составила всего 3%, в то время как при использовании в качестве критериев БЛД клинических симптомов респираторного заболевания, патологических изменений газов крови и необходимости в дополнительной оксигенации у ребенка в возрасте 30 дней она достигла 70%.

III. Патофизиология. БЛД является полиэтиологическим заболеванием. Оно начинается с острого повреждения легких у ребенка с соответствующей предрасположенностью. Продолжающаяся травматизация легких и плохое заживление ведут к патологическим изменениям и хроническому нарушению функции легких.

А. Повреждение легких может быть результатом действия любого из названных ниже факторов:

1. Дефицит сурфактанта. Коллапс альвеолярных мешочков с расширением дистальных альвеолярных ходов и дальнейшим усилением неравномерности вентиляции могут вызывать прямое повреждение легочной ткани.

2. Отек легких. БГМ почти всегда сопровождается отеком легких, который может усугубляться гипопротеинемией и объемной перегрузкой малого круга кровообращения (как, например, при функционировании артериального протока).

3. Кислород. Длительное применение высоких концентраций кислорода может иметь множество отрицательных эффектов, включая нарушение подвижности ресничек эпителия дыхательных путей, ухудшение лимфооттока из легких, задержку созревания легких, а также смерть в результате продукции токсичных свободных радикалов кислорода. Патологические изменения в легких после дыхания чистым кислородом в течение длительного времени такие же, как при БГМ.

4. Механическая вентиляция легких. Важную роль могут играть положительное расширяющее давление в легких, наличие интубационной трубки в трахее, аспирация слизи из трахеи, неадекватное согревание и увлажнение газовой смеси.

5. Воспаление. Нейтрофилы способны высвобождать протеазы (у недоношенных новорожденных имеется относительный дефицит ингибиторов протеаз) и продуцировать свободные радикалы кислорода. Нейтрофилы обнаруживаются в трахее новорожденных семи дней жизни, не имеющих признаков инфекционного заболевания, у которых впоследствии формируется БЛД. К сожалению, для развития хронического заболевания легких не обязательно наличие всех этих факторов. БЛД формируется у новорожденных, которым проводят механическую вентиляцию легких по поводу апноэ без дополнительной оксигенации; с другой стороны, она развивается также у детей, получающих дополнительный кислород без искусственной вентиляции легких.

Б. Патоморфология. В легких новорожденных, умерших от БЛД, находят изменения, зависящие от стадии заболевания. На ранних стадиях обнаруживают участки ателектазов, содержащие белковую жидкость, чередующиеся с участками вздутия легочной ткани, содержащими гиалиновые мембраны. Отмечается также повреждение дыхательных путей с разрушением эпителия и ресничек или развитием некротического бронхиолита. Изменения на поздних стадиях включают интерстициальный фиброз, кистозную дилатацию, ателектазы, межклеточный отек и расширение лимфатических сосудов.

IV. Клинические проявления

А. Общие признаки. Как правило, БЛД развивается у новорожденных с массой тела менее 2000 г и гестационным возрастом менее 34 нед, которым требуется искусственная вентиляция легких и дополнительная оксигенация по поводу БГМ. Для новорожденных, у которых в конечном счете формируется БЛД, характерно отсутствие увеличения диуреза и улучшения состояния, что обычно наблюдается при неосложненной БГМ. Напротив, они нуждаются в длительной механической вентиляции легких и дополнительной оксигенации, часто осложняющимися утечкой воздуха из легких и функционированием артериального протока.

Б. Физикальное обследование

1. К общим симптомам БЛД относятся тахипноэ, тахикардия и цианоз при дыхании комнатным воздухом или при возбуждении.

2. Исследование легких. Отмечаются выраженные втяжения межреберий и подреберий, с обеих сторон выслушиваются хрипы.

3. Исследование сердечно-сосудистой системы. «Легочное сердце» может сопровождаться усиленным толчком правого желудочка, единственным зубцом S2 или высоким P2 на ЭКГ.

4. При осмотре живота можно выявить увеличение печени вследствие правожелудочковой недостаточности или смещение ее вниз в результате гипераэрации легких.

V. Диагноз

А. Лабораторные исследования. Лабораторные данные отражают хроническую природу заболевания легких.

1. Показатели газов артериальной крови свидетельствуют о гиперкапнии. Однако вследствие длительного течения заболевания pH обычно нормальное. Гипоксемия развивается в том случае, если не проводится дополнительная оксигенация.

2. Электролитные нарушения включают увеличение концентрации в крови бикарбоната, а также осложнения вследствие терапии диуретиками (гипонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия) или из-за ограничения введения жидкости (повышение уровня азота мочевины и креатинина в сыворотке крови).

Б. Радиологические исследования

1. Рентгенография грудной клетки. Рентгенологические изменения в легких могут быть самыми разными. Обычно наблюдаются тяжистый интерстициальный рисунок, ателектазы, кисты, эмфизематозные изменения и гипераэрация в различных комбинациях. Часто бывает трудно отличить вновь появившиеся изменения от уже длительно существующих. Northway описал определенную последовательность прогрессирования рентгенологических изменений при БЛД:

а. Тяжелая БГМ (стадия 1).

б. Полное снижение прозрачности легочных полей (стадия 2).

в. Пузыревидные кисты, сопровождающиеся увеличением, эмфиземой и гипераэрацией легких (стадия 3 и 4).

2. На рентгенограммах или эхограммах могут обнаруживаться кальцификаты в почках, являющиеся следствием применения диуретиков, способствующих выведению кальция (например, фуросемида), в течение длительного времени.

В. Другие методы исследования. С помощью электрокардиографии и эхокардиография выявляют гипертрофию правого желудочка с отклонением электрической оси сердца вправо, увеличение систолических временных интервалов или утолщение стенки правого желудочка.

VI. Лечение.

А. Профилактика. В последние годы все больше внимания уделяется путям профилактики и БГМ, и БЛД,

1. Профилактика преждевременных родов. Терапия, направленная на уменьшение риска преждевременных родов и частоты БГМ, включает введение токолитиков и стероидных гормонов матери и экзогенного сурфактанта в трахею новорожденному.

2. Профилактика БЛД. Лечение недоношенного новорожденного с БГМ направлено одновременно и на снижение риска последующего развития БЛД.

а. Общепринятые меры профилактики. К ним относятся уменьшение до минимума длительности оксигенотерапии и баротравмы легких, ограничение объема вводимой жидкости и активная терапия функционирующего артериального протока.

б. Другие методы

(1) Предпринимались попытки проведения антиоксидантной терапии витамином Е, но у новорожденных без дефицита витамина E они оказались безуспешными. Кроме того, длительное применение витамина E приводило к увеличению частоты язвенно-некротического энтероколита.

(2) Дексаметазон. Есть данные о том, что лечение дексаметазоном новорожденных, находящихся на искусственной вентиляции легких до 2-недельного возраста, у которых еще нет рентгенологических признаков БЛД, предотвращает ее развитие.

Б. Лечение хронического заболевания легких. Лечение новорожденных, у которых сформировалось хроническое заболевание легких, представляет собой большую проблему. Важно диагностировать переходную фазу от БГМ к хроническому заболеванию легких, так как при этом необходимо изменить тактику лечения ребенка. С момента развития у новорожденного хронического заболевания легких основные усилия должны быть направлены на улучшение функции легких, профилактику легочного сердца и обеспечение нормального роста и развития.

1. Респираторная терапия

а. Непрерывный мониторинг оксигенотерапии и оксигенации тканей. В отличие от новорожденных с БГМ, для которых важное значение имеет максимально возможное уменьшение концентрации кислорода в используемых газовых смесях, детям с БЛД требуется поддержание адекватной оксигенации с целью предупреждения развития легочного сердца, угрожающего жизни больного. Обязательным является контроль за оксигенацией крови и концентрацией кислорода во вдыхаемой воздушно-кислородной смеси при проведении оксигенотерапии, если она показана. Определение газов артериальной крови не имеет особого значения, так как позволяет получить данные об оксигенации лишь в определенные моменты времени. Предпочтение отдается непрерывному транскутанному мониторингу PО2 (TcPО2) или показателям насыщения крови кислородом. Это позволяет рутинно в течение всех суток Оценивать потребности ребенка в кислороде и соответствующим образом изменять концентрацию кислорода в подаваемой газовой смеси. Например, с помощью транскутанного мониторинга можно выявить необходимость в увеличении концентрации кислорода во вдыхаемом воздухе во время кормления. У новорожденных в возрасте менее 3 мес жизни значения TcPО2 следует поддерживать более 60 мм рт, ст., у детей более старшего возраста — более 50 мм рт. ст. Насыщение крови кислородом должно составлять 90% и выше.

б. Искусственная вентиляция легких под положительным давлением. Часто требуется длительная механическая вентиляция легких. Образование в легких «воздушных ловушек» заставляет уменьшать частоту дыхания с удлинением выдоха. Перевод ребенка на самостоятельное дыхание должен быть постепенным. При смягчении параметров вентиляции, если pH в норме, можно допускать повышение PО2 до 50 мм рт. ст. и выше. В клиниках, имеющих большой опыт в использовании ППД, при переводе ребенка с механической вентиляции легких на спонтанное дыхание эффективную помощь может оказать применение ППД через носовые канюли (5 см вод. ст).

в. Бронходилататоры. Считают, что у здоровых новорожденных тонус гладких мышц бронхов является недостаточным для того, чтобы у них мог значительно меняться просвет дыхательных путей, но это не относится к детям с БЛД. Положительный эффект в лечении таких новорожденных дают ингаляции β2-адреномиметиков и теофиллина.

(1) Ингаляции изопротеренола 0,1%, β2-адреномиметика снижают сопротивление дыхательных путей.

(2) Подкожное введение тербуталина (5 мкг/кг), другого β2-адреномиметика, снижают сопротивление дыхательных путей и увеличивают растяжимость легких.

(3) Теофиллин вызывает несколько положительных эффектов, включая расслабление гладких мышц дыхательных путей, улучшение сократимости диафрагмы, стимуляцию дыхательного центра и небольшое увеличение диуреза.

2. Лечение отека легких является сложной задачей.

а. Ограничение объема вводимой жидкости затруднено из-за необходимости обеспечения ребенка адекватным количеством питательных веществ.

б. Лечение диуретиками

(1) Преимущества. Исследования показали, что лечение диуретиками способствует улучшению проходимости дыхательных путей и растяжимости легких и снижает общее сопротивление легких.

(2) Недостатки. Длительное применение диуретиков может привести к выраженным электролитным расстройствам и нефрокальцинозу.

(3) Препараты. Применение фуросемида или комбинации фуросемида с хлоротиазидом позволяет уменьшить частоту нефрокальциноза. При использовании сочетания спиронолактона (верошпирон) и хлоротиазида в течение длительного времени в качестве диуретиков вызывает менее выраженные электролитные нарушения.

3. Стероидные гормоны. Другим методом лечения БЛД, эффективность которого является спорной, считают гормональную терапию. В некоторых исследованиях отмечено кратковременное улучшение состояния новорожденных на фоне введения стероидных гормонов. Это улучшение не всегда сохранялось после отмены гормонов, а высокий уровень смертности помешал оценить отдаленные результаты лечения. Длительная гормональная терапия несет риск инфекционных осложнений, гипергликемии, артериальной гипертензии и язвы желудка.

4. Питание. Обеспечение новорожденного с БЛД адекватным количеством энергии имеет принципиальное значение. Если ребенок может получить необходимое количество калорий с молоком, его следует кормить грудью. Однако наряду с высокой потребностью в энергии, свойственной вообще недоношенным детям, больным с БЛД требуется дополнительное ее количество за счет увеличенной работы дыхательной мускулатуры. Часто для того, чтобы удовлетворить энергетические потребности ребенка при ограничении введения жидкости, приходится увеличивать энергетическую ценность питательной смеси (до 80—95 ккал/100 г). У детей, получающих концентрированные смеси, необходимо тщательно контролировать функцию почек. Новорожденных, получающих диуретики, особенно фуросемид, рекомендуют кормить питательными смесями для недоношенных детей с высоким содержанием кальция и фосфора.

5. Решение вопроса о выписке. Оксигенотерапию часто можно отменить еще до выписки ребенка домой. Из небольшого числа сообщений о применении кислорода на дому следует, что оно является безопасным и позволяет значительно сократить сроки госпитализации. Вопрос о необходимости использования в домашних условиях кардиореспираторного мониторинга должен решаться на основе индивидуального подхода, но его рекомендуется проводить всем детям, выписываемым с назначением кислорода. Все родители обязаны получить инструкции по проведению сердеччно-легочной реанимации.

6. Общий уход. Уход за детьми с БЛД более старшего возраста предусматривает участие в этом родителей и строгое соблюдение режима дня. Рекомендуется периодически выполнять биохимические исследования с целью выявления рахита и эхокардиографические — для выявления гипертрофии правого желудочка. Должна быть полностью проведена иммунизация. Осмотр ребенка специалистами по физиотерапии и трудотерапии и невропатологом помогает дать прогноз и оптимизировать лечение.

VII. Прогноз. Прогноз новорожденных с БЛД зависит от степени нарушения функции легких и наличия других заболеваний. Хотя большинство больных, впервые описанных Northway, умерли, в настоящее время смертность детей с БЛД составляет 23—39%. Основными причинами смерти являются сепсис и сердечно-легочная недостаточность. Риск синдрома внезапной смерти у больных с БЛД, выписанных домой, достигает 1%. У выживших детей с БЛД до 10 лет сохраняются повышенные сопротивление и реактивность дыхательных путей. После выписки домой может прогрессировать правожелудочковая недостаточность, если ребенку проводится неадекватная оксигенотерапия. Роль БЛД (в противоположность другим осложнениям недоношенности) в формировании нарушений нервно-психического развития точно не установлена. В ряде исследований показано, что БЛД, независимо от других причин, ухудшает познавательные функции. В других работах отклонение в нервно-психическом развитии связывают с действием повреждающих факторов в перинатальном и неонатальном периодах, а не с наличием или отсутствием у ребенка БЛД.