Апноэ и периодическое дыхание у новорожденных

I. Определение. Апноэ — это отсутствие потока газа в легких в течение 20 с в сочетании с замедлением частоты сердечных сокращений или без него. Существует несколько видов апноэ:

А. Центральное апноэ обусловлено изменениями в центральной нервной системе и характеризуется отсутствием  потока газа в легких на фоне отсутствия дыхательных движений.

Б. Обструктивное апноэ характеризуется отсутствием потока газа в легких на фоне сохраненных дыхательных движений.

В. Смешанное апноэ представляет собой комбинацию двух предыдущих. Провоцируется, как правило, центральными нарушениями.

Г. Периодическое дыхание, характеризуещееся тремя и более эпизодами апноэ длительностью 3 с и более в течение 20-секундного периода практически нормального дыхания, также часто встречается в периоде новорож-денности. Неизвестно, существует ли связь между апноэ и периодическим дыханием.

II. Частота. Частота апноэ и периодического дыхания у доношенных новорожденных точно не определена. Среди недоношенных новорожденных апноэ отмечалось у 50—60% обследованных детей: у 35% — центральное апноэ, у 5— 10% —обструктивное апноэ, у 15—20% — смешанное апноэ. У других 30% зарегистрировано периодическое дыхание. Апноэ наблюдается у большинства недоношенных новорожденных во время их пребывания в клинике.

III. Патофизиология. По-видимому, апноэ и периодическое дыхание имеют общий патогенез, причем апноэ является результатом прогрессирования патологического процесса, а следовательно, состоянием более тяжелым, чем периодическое дыхание. Точный механизм возникновения апноэ и периодического дыхания не установлен, поэтому существует много теорий патогенеза этих состояний.

А. Незрелость механизмов регуляции дыхания. Так как апноэ чаще всего встречается у недоношенных новорожденных, считают, что ведущую роль в его возникновении в большинстве случаев играет определенный тип незрелости механизмов регуляции дыхания.

1. Реакция на гипоксию. Известно, что у недоношенного ребенка отмечается патологический двухфазный ответ на гипоксию: короткий период тахипноэ, вслед за которым следует апноэ. Такой ответ отличается от реакции на гипоксию взрослого или ребенка более старшего возраста, которая заключается в продолжительном тахипноэ.

2. Реакция на углекислый газ. Реакция на CO2 у недоношенного ребенка также изменена: для стимуляции дыхания требуется более высокая концентрация углекислоты в крови.

Б. Реакция на сон. Состояние сна может также иметь большое значение в возникновении апноэ у недоношенных новорожденных. Переход с одного состояния к другому у взрослого человека часто характеризуется нестабильностью дыхания. Недоношенный ребенок 80% времени проводит в состоянии сна, что может приводить к увеличению частоты апноэ.

В. Защитные рефлексы, такие как остановка дыхания в ответ на попадание в дыхательные пути ядовитых веществ, могут также играть определенную роль в возникновении эпизодов апноэ у новорожденного.

Г. Мышечная слабость. Общая слабость мускулатуры как дыхательной, так и обеспечивающей проходимость дыхательных путей также имеет значение в этиологии апноэ.

Д. Все перечисленное выше указывает на незрелость механизмов регуляции дыхания у недоношенных новорожденных. Если это незрелость дыхательного центра ствола мозга, необходимо оценить состояние центральных и периферических хеморецепторов. Вероятнее всего, апноэ является результатом комбинации незрелых афферентных импульсов, направляющихся в дыхательный центр, и незрелых эфферентных сигналов из этого центра, приводящей к неадекватной регуляции дыхания.

Е. Патологические состояния также могут обусловить возникновение апноэ у новорожденных. К ним относятся следующие:

1. Гипотермия.

2. Метаболические нарушения, такие как гипогликемия и гипонатриемия.

3. Сепсис.

4. Анемия.

5. Гипоксемия

6. Поражение центральной нервной системы, например внутрижелудочковое кровоизлияние.

7. Язвенно-некротический энтероколит.

IV. Клинические проявления

А. Апноэ в первые 24 ч жизни. Хотя апноэ может отмечаться в любой момент времени в течение неонатального периода, его возникновение в первые 24 ч жизни свидетельствует о том, что это скорее всего не апноэ недоношенных, а апноэ, обусловленное каким-либо патологическим состоянием, например сепсисом.

Б. Апноэ после 3 дней жизни. Если апноэ появляется после 3 дней жизни и не связано с другим патологическим состоянием, его можно расценить как апноэ недоношенных. Апноэ возникает также после снятия ребенка с респиратора и является следствием периодически появляющейся гипоксии.

V. Диагноз. Для диагностики апноэ необходимо тщательное наблюдение в отношении его возникновения. При выявлении длительных апноэ показано всестороннее обследование ребенка с целью установления их причины и разработки обоснованного плана лечения.

A. Мониторинг новорожденных из группы риска. Всем недоношенным новорожденным необходимо проводить тщательный мониторинг дыхания с целью выявления апноэ — состояния, часто угрожающего жизни. Пристальное внимание следует уделять выбору вида мониторинга новорожденных в отделении интенсивной терапии. Недоношенным детям обычно проводят мониторинг лишь частоты сердечных сокращений, поэтому апноэ у них выявляют только в том случае, если частота пульса падает ниже установленного на кардиомониторе предела (чаще всего 80 уд/мин). В этом случае до появления брадикардии новорожденные могут страдать от тяжелой гипоксии или у них может быть апноэ со значительной гипоксемией, но не сопровождающееся при этом падением частоты сердцебиений. Наряду с мониторингом частоты сердечных сокращений недоношенным детям необходимо проводить непрерывный мониторинг частоты дыхания или оксигенации (или того и другого) с помощью транскутанной оксиметрии или пульсоксиметрии.

Б. Физикальное обследование. Особое внимание следует уделить таким показателям, как дыхательные движения, летаргия, гипотермия, цианоз. Необходимо также оценить неврологический статус.

B. Лабораторные исследования

1. Клинический анализ крови с дифференцированием клеточных элементов и подсчетом тромбоцитов поможет исключить сепсис.

2. Показатели газов артериальной крови позволят выявить гипоксию.

3. Определение уровней глюкозы, кальция и других электролитов в сыворотке крови необходимо для диагностики метаболических нарушений.

Г. Радиологические исследования

1. Рентгенография грудной клетки показана с целью выявления патологических изменений в легких, таких как пневмоторакс, бронхолегочная дисплазия, пневмония.

2. На рентгенограмме брюшной полости можно обнаружить признаки язвенно-некротического энтероколита.

3. Ультразвуковое исследование головного мозга необходимо для диагностики внутрижелудочкового кровоизлияния и других поражений центральной нервной системы.

4. Компьютерную томографию головы следует выполнять новорожденным с отчетливо выраженными симптомами заболевания нервной системы.

Д. Другие исследования

1. Электроэнцефалография. ЭЭГ может потребоваться для завершения полного обследования ребенка, если остаются какие-то сомнения относительно состояния центральной нервной системы.

2. Пневмография. Пневмография является другим важным методом диагностики апноэ. Грудные отведения позволяют получить кривую непрерывной записи частоты сердечных сокращений и движений грудной клетки и выявить периоды центрального апноэ и периодического дыхания.

а. Патологически измененная пневмограмма. Пневмограмма считается с отклонениями от нормы, если на ней выявляют следующие изменения:

(1) Периоды длительного апноэ (отсутствие дыхательных движений более 20 с).

(2) Кратковременные апноэ (прекращение дыхательных движений менее чем на 20 с, сопровождающееся брадикардией).

(3) Эпизоды периодического дыхания, длительность которых составляет более 5% от общего времени сна.

б. Трехканальная пневмография. Более точным методом является трехканальная пневмография, при которой наряду со стандартными каналами для регистрации движений грудной клетки и частоты сердечных сокращений используют назальный термистор для регистрации воздушного потока в носовых ходах. С помощью термистора можно отличить центральное апноэ от обструктивного. Дифференцирование этих двух состояний представляет не только научный, но и практический интерес, так как лечение должно быть направлено на устранение определенного вида апноэ.

в. Полисомнография. В исследовательских центрах для более полного обследования может применяться полисомнография — метод регистрации специальных отведений ЭЭГ и мышечных сокращений. С ее помощью определяют не только вид апноэ, но и его связь с фазами сна ребенка. Полисомнография показана не всем детям с апноэ, но она может помочь в установлении патогенеза этого загадочного состояния. Только после тщательного диагностического обследования можно назначать адекватную терапию.

VI. Лечение. Лечение апноэ должно быть индивидуальным.

А. Специфическая терапия. Если идентифицируемая причина апноэ установлена, должно быть назначено соответствующее лечение — например, антибиотики при сепсисе и инфузия глюкозы при гипогликемии, коррекция уровня электролитов в сыворотке крови при электролитных нарушениях и коррекции низкого уровня гемоглобина при анемии.

Б. Общие мероприятия. Если причину апноэ установить невозможно или ее удается установить, но она не поддается лечению (например, внутрижелудочковое кровоизлияние), рекомендуется несколько подходов к ведению больного,

1. Дополнительная оксигенация. Простое увеличение концентрации кислорода во вдыхаемом ребенком воздухе часто способствует уменьшению приступов апноэ. Механизм действия связан, по-видимому, с уменьшением количества неидентифицируемых эпизодов гипоксии.

2. Постоянное положительное давление в дыхательных путях (ППД). ППД в ряде случаев дает положительный эффект, действуя, очевидно, так же как дополнительная оксигенация,

3. Кроватка с вибрирующим гидростатическим матрацем. Было отмечено, что помещение ребенка в такую кроватку дает определенный положительный эффект. Считают, что при этом усиливается тактильная стимуляция новорожденного и благодаря этому возрастает эфферентная импульсация из дыхательного центра.

4. Лекарственная терапия. Если описанные выше методы не дают эффекта, прибегают к использованию стимуляторов дыхания.

а. Теофиллин. Наиболее широко применяют теофиллин. Точный механизм его действия по-прежнему остается спорным. По-видимому, теофиллин оказывает прямое стимулирующее действие на дыхательный центр и снижает порог чувствительности к CO2.

б. Кофеин, возможно, лучше теофиллина, так как имеет больший период полувыведения. Для того чтобы применять кофеин, необходимо иметь оборудование, позволяющее непрерывно контролировать его уровень в сыворотке крови.

в. Доксапрам. Недавно было показано, что доксапрам, являющийся потенциальным дыхательным аналептиком, дает положительный эффект в тех случаях, когда теофиллин и кофеин оказываются неэффективными. Длительность лечения доксапрамом ограничена до 5 дней, но при необходимости она может быть увеличена.

5. Механическая вентиляция легких. У некоторых детей приступы апноэ сохраняются, несмотря на адекватно проводимую терапию. Если апноэ тяжелое и сопровождается гипоксией или выраженной брадикардией, показана интубация и вентиляция легких под положительным давлением.

6. Мониторинг апноэ на дому. Хотя мониторинг на дому не позволил уменьшить заболеваемость и смертность, связанные с апноэ, большинство неонатологов и педиатров считают, что до тех пор, пока проблема апноэ не будет окончательно понята, он останется наиболее эффективным методом контроля за детьми с этой патологией.

В. Решение вопроса о выписке и дальнейшее наблюдение. Одной из главных особенностей ведения детей с апноэ является решение вопроса о том, когда прекращать лечение теофиллином и следует ли его продолжать после выписки ребенка домой или ограничиться только мониторингом, а может быть применить оба метода.

1. Отмена лекарств. Теофиллин отменяют в том случае, если приступы апноэ прекратились и масса тела ребенка составляет 1800—2000 г. После прекращения введения теофиллина необходимо выполнить повторные записи пневмограмм. Их интерпретация неоднозначна. В некоторых клиниках придерживаются следующих рекомендаций:

а. Нормальная пневмограмма. Если пневмограмма нормальная, ребенка без опасений можно выписать домой, отменив лекарственную терапию и мониторинг апноэ.

б. Анормальная пневмограмма. Если на пневмограмме выявлены патологические изменения, необходимо возобновить введение теофиллина и продолжить мониторинг. Перед выпиской ребенка следует предпринять еще одну попытку отменить теофиллин; если она окажется неудачной, новорожденного выписывают домой, где продолжают лечение теофиллином.

2. Длительное наблюдение и лечение. Если на фоне лечения теофиллином пневмограмма нормальная, и его уровень в сыворотке крови тщательно контролируется, в мониторинге апноэ на дому нет необходимости. Если на фоне терапии теофиллином пневмограмма остается анормальной или отсутствует возможность контролировать его уровень в крови, мониторинг апноэ после выписки ребенка домой обязателен. Дома следует сохранять записи, сделанные на мониторе, с тем, чтобы их мог проанализировать врач в один из своих визитов, которые совершают один раз в месяц. Некоторые клиницисты приветствуют попытки прекратить мониторинг на дому, когда возраст ребенка достигает 52 нед с момента зачатия. Делают это так же, как если бы ребенок находился в больнице. Теофиллин отменяют и записывают пневмограмму на дому. Если она нормальная, считают, что как введение теофиллина, так и мониторинг можно прекратить. При сохранении патологических изменений на пневмограмме потребуется продолжение мониторинга и, по-видимому, возобновление лечения теофиллином.