Апноэ и брадикардия («A’s», «B’s») у новорожденного

Октябрь 7, 2015 / Комментарии 0

I. Проблема. У новорожденного только что было апноэ с брадикардией. Апноэ — это отсутствие дыхания в течение 20 с, сопровождающееся брадикардией или без нее.

II. Неотложные вопросы

A. Каков гестационный возраст ребенка? Апноэ и брадикардия часто встречаются у недоношенных новорожденных. У доношенных детей они бывают редко и всегда связаны с серьезными заболеваниями. Апноэ у доношенных новорожденных никогда не является физиологическим. Для выяснения его причины необходимо полное обследование.

Б. Требовалась ли дополнительная оксигенация для восстановления нормальной частоты сердечных сокращений? Ребенка, которому потребовалось проведение ручной вентиляции с помощью мешка-маски, необходимо немедленно обследоваать и лечить. Новорожденного, у которого единственный эпизод апноэ и брадикардии ликвидировался без дополнительной оксигенации, обследовать не обязательно.

B. Если новорожденный уже получает медикаментозное лечение по поводу апноэ и брадикардии (например, теофиллин), является ли адекватной доза препарата?

Г. Когда произошла остановка дыхания: но время кормления или после него? Введение назогастрального зонда может вызвать рефлекс с блуждающего нерва, обусловливающий апноэ и брадикардию. Желудочно-пищеводный рефлюкс является причиной апноэ и брадикардии во время кормления или сразу после него.

III. Дифференциальный диагноз. Причины апноэ и брадикардии могут быть классифицированы в соответствии с заболеваниями и нарушениями функции различных органов, гестационным или постнатальным возрастом.

А. Заболевания и нарушения функций различных органов

1. Голова и центральная нервная система

а. Внутрижелудочковое или субарахноидальное кровоизлияние.

б. Гидроцефалия с повышением внутричерепного давления.

в. Инфаркт мозга с судорогами.

г. Перинатальная асфиксия.

2. Органы дыхания

а. Обструкция дыхательных путей.

б. Заболевание легких.

в. Неадекватная вентиляция.

г. Слишком ранняя экстубация.

д. Гипоксия.

3. Сердечно-сосудистая система

а. Застойная сердечная недостаточность.

б. Открытый артериальный проток.

в. Удлинение интервала QT.

4. Желудочно-кишечный тракт

а. Язвенно-некротический энтероколит.

б. Желудочно-пищеводный рефлюкс.

5. Система крови

а. Анемия. He существует точно установленного уровня гематокрита, при котором появляются апноэ и брадикардия. В нашей клинике гемотрансфузию проводят при уровне гематокрита 28% и менее и наличии клинических симптомов анемии.

б. Полицитемия. Чаще встречается у доношенных новорожденных.

6. Другие заболевания и расстройства

а. Колебания температуры. Апноэ чаще встречается при гипертермии, но может быть и при гипотермии. Определите температуру воздуха в инкубаторе. Новорожденный может иметь нормальную температуру тела, но температура в инкубаторе может быть высокой (что свидетельствует о гипотермии у ребенка) или может потребоваться ее снижение (что свидетельствует о гипертермии у ребенка).

б. Инфекция (сепсис или менингит).

в. Дисбаланс электролитов. Причиной апноэ и брадикардии могут являться гипогликемия, гипонатриемия и гипокальциемия.

г. Рефлекс с блуждающего нерва. Возникает при введении назогастрального зонда.

д. Лекарства. Причиной апноэ может быть высокая концентрация фенобарбитала или других седативных препаратов, таких как диазепам, в сыворотке крови.

Б. Гестационний возраст.

В. Постнатальный возраст

1. Доношенные новорожденные. У доношенных новорожденных любого постнатального возраста апноэ и брадикардия никогда не вызываются физиологическими факторами. Необходимо установить заболевание или расстройство, являющееся причиной апноэ и брадикардии.

2. Недоношенные новорожденные. Причины апноэ и брадикардии у недоношенных новорожденных в 1—2-е сутки жизни указаны в табл. 24. У недоношенного ребенка в возрасте 3—5 дней и старше наиболее вероятной причиной является апноэ недоношенных. Масса тела такого новорожденного, как правило, менее 1800 г, и установить какую-либо другую причину апноэ и брадикардии не удается.

т24

IV. Данные обследования. Выясните наличие каких-либо пренатальных факторов риска развития сепсиса. Для исключения асфиксии в родах необходимо получить сведения об оценке по шкале Апгар. Указание в анамнезе на непереносимость кормлений позволяет подозревать язвенно-некротический энтероколит.

А. Физикальное обследование. Выполните полное физикальное обследование, обратив особое внимание на следующее:

1. Голова. Установите, если ли симптомы повышения внутричерепного давления.

2. Сердце. При аускультации обратите внимание на наличие шума или ритма галопа.

3. Легкие. Если ребенку проводится искусственная вентиляция легких, оцените адекватность экскурсии грудной клетки.

4. Живот. Вздутие живота — один из самых ранних симптомов язвенно-некротического энтероколита.

5. Кожа. Новорожденный с полицитемией имеет ярко-красную кожу. Бледность кожных покровов связана с анемией.

Б. Лабораторные данные

1. Клинический анализ крови позволит установить инфекцию, анемию или полицитемию.

2. Определение уровня электролитов, кальция и глюкозы в сыворотке крови дает возможность исключить метаболические нарушения.

3. Если есть показания, определяют концентрацию фенобарбитала в крови.

4. По показаниям определяют уровень теофиллина и крови.

5. Для исключения гипоксии, ацидоза или гиперкапнии необходимо определить газы артериальной крови.

6. Исследование ликвора. При подозрении на менингит или в случаях, когда апноэ и брадикардия вызваны повышением внутричерепного давления вследствие гидроцефалии, показана люмбальная пункция.

В. Рентгенография и другие методы исследования

1. Сердце и легкие

а. Рентгенография грудной клетки. При подозрении на заболевание сердца или легких необходимо немедленно сделать рентгенографию грудной клетки.

б. Электрокардиография (ЭКГ). Если есть подозрение на заболевание сердца, показана электрокардиография. С ее помощью можно выявить удлинение интервала QT (редкая причина апноэ и внезапной смерти).

в. Пневмография, термопневмография и полисомнография.

2. Живот. При наличии показаний рентгенография брюшной полости должна быть выполнена немедленно. Она поможет установить наличие язвеннонекротического энтероколита.

3. Голова

а. Ультразвуковое исследование выполняют для исключения внутрижелудочкового кровоизлияния или гидроцефалии.

б. Компьютерная томография позволяет диагностировать инфаркт мозга или субарахноидальное кровоизлияние.

4. Желудочно-кишечный тракт

а. Кормление барием проводят для исключения желудочно-пищеводного рефлюкса только в тех случаях, когда апноэ и брадикардия связаны с кормлением.

б. рН-метрия (тест Tuttle и Grossman по выявлению кислотного рефлюкса). Применяют для диагностики желудочно-пищеводного рефлюкса. Зонд небольшого диаметра (к которому прикреплен рН-электрод) вводят в дистальный отдел пищевода. В течение 4—24 ч можно осуществлять непрерывный мониторинг pH. Сдвиг рН в сторону ацидоза свидетельствует о наличии желудочно-пищеводного рефлюкса.

5. Центральная нервная система. Электроэнцефалография (ЭЭГ) показана всем новорожденным с судорогами, так как апноэ и брадикардия могут быть проявлением судорожной активности.

V. Тактика

А. Установите причину апноэ и брадикардии и проводите лечение, направленное на ее устранение, если это возможно.

Б. Если диагностировано апноэ недоношенных, показано проведение следующих мероприятий:

1. Общие мероприятия

а. Выполните тактильную стимуляцию.

б. Положите ребенка на гидростатический или вибрирующий матрац.

в. Начните проведение дыхания под постоянным положительным давлением через биназальные канюли с давлением 2—4 см вод. ст.

г. Если апноэ не удается купировать с помощью медикаментозных средств, необходимо начать механическую вентиляцию легких с низким давлением и частотой дыхания, достаточной для предотвращения апноэ.

2. Лекарственная терапия. В лечении апноэ недоношенных используют три препарата: теофиллин, кофеин и доксапрам. Сначала назначают теофиллин или кофеин; затем, если эпизоды апноэ сохраняются, применяют доксапрам. Опыт клинического применения доксапрама ограничен, но результаты обнадеживающие. Считают, что кофеин имеет меньше побочных эффектов, чем теофиллин, но в большинстве клиник нет аппаратуры для контроля концентрации кофеина в сыворотке крови. Обычно лечение завершают по достижении младенцем пост-концептуального возраста 37 нед.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также