Применение метода эпидуральной электростимуляции спинного мозга в терапии спинного мозга

Декабрь 4, 2015 / Комментарии 0

Первое клиническое применение ЭССМ было осуществлено в 1967 г. для контроля за болевым синдромом («gate control»). Впоследствии этот метод стал применяться для восстановления функций тазовых органов, улучшения периферического кровотока, снижения спастичности, повышения двигательной активности у больных с рассеянным склерозом и восстановления координации движений.

Кроме реабилитационного лечения ЭССМ достаточно эффективно используется и в клинических исследованиях. Было установлено, что ЭССМ подавляет моносинаптические рефлексы, и облегчает первичную афферентную деполяризацию. Начиная с 70-х годов прошлого века электростимуляция спинного мозга является известным способом лечения хронического болевого синдрома. Так, в недавнем исследовании был описан положительный эффект применения ЭССМ для лечения хронических болевых синдромов на большой выборке пациентов (88 наблюдений). В течение примерно 4 лет после имплантации стимулятора изучали изменение болевых ощущений. Одним из основных выводов исследования является то, что операцию можно предлагать больному, только если в ходе тестовой стимуляции интенсивность боли сокращается более чем на 50% от исходного показателя.

ЭССМ, как было показано, эффективна при лечении спастичности мышц нижних конечностей разной этиологии. Спастические синдромы нижних конечностей часто являются последствиями травм спинного мозга. Чрезмерное повышение мышечного тонуса, сопровождающееся мышечными спазмами, нарушает произвольные движения, формирует патологические позы, приводит к формированию контрактур, вывихов в суставах и болевого синдрома. A.B. Кук и С.П. Вайнштейн первыми показали, что электростимуляция спинного мозга снижает спастичность. Дж. Зигфрид с соавторами отмечали улучшение двигательных функций на протяжении 1-5 лет в группе больных со спастическими синдромами. Дж.М. Уоц получил в результате электростимуляции исчезновение или значительное уменьшение болезненных спазмов и спастичности приводящих мышц у всех больных.

Целью исследования М. Пинтер с соавторами было выявить эффект ЭССМ на спастичность нижних конечностей у пациентов с травмой спинного мозга. Исследование проведено на восьми пациентах, сравнивали уровень спастичности до и во время ЭССМ по стандартным клиническим тестам и по результатам поверхностной электромиографии во время пассивной флексии и экстензии в коленном суставе. Получено, что ЭССМ является эффективным методом контроля спастичности у пациентов с последствиями травмы спинного мозга. Авторы считают, что электроды должны располагаться на верхних сегментах поясничного отдела спинного мозга (L1, L2, L3), частота стимуляции 50-100 Гц, параметры стимуляции должны корректироваться клиническими показателями, амплитуда стимуляции должна быть разной для разного положения тела пациента.

Высокочастотная ЭССМ применяется в НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН как метод для лечения спастичности. Была показана эффективность этого метода в коррекции спастического синдрома, вызванного травмой спинного мозга в шейном отделе. Два эпидуралъных электрода были имплантированы на уровень Th10-Th12. Электромиография регистрировалась до операции и в катамнезе. Уровень спастичности значительно снизился после первых сеансов электростимуляции. Срок наблюдения за больным составил 15 месяцев. Показано, что для поддержания мышечного тонуса на уровне нормы больному требуется 1 сеанс ЭССМ в 3 дня. Клинические данные коррелируют с динамикой ЭМГ.

Показаны возможности ЭССМ и в комплексном лечении пострадавших с позвоночно-снинномозговой травмой в остром и отдаленном периодах травматической болезни спинного мозга. Авторами представлен анализ результатов лечения 356 пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в возрасте от 16 лет до 71 года, проведенного на протяжении 10 лет. Повреждения шейного отдела наблюдались у 40,7% пострадавших, грудного — у 16,6%, грудопоясничного — у 25%, поясничного — у 17,7%. Параметры электростимуляции на протяжении лечения корректировали в зависимости от результатов электро-нейромиографического мониторинга и степени поражения спинного мозга. В результате проведенного электроимпульсного воздействия на спинной мозг в остром периоде травмы у 80,9% пострадавших удалось добиться положительных исходов, что на 11,7% лучше, чем в группе сравнения, и наиболее полно восстановить утраченные функции спинного мозга более чем у половины пациентов с последствиями позвоночно-снинномозговой травмы.

В публикации представлены результаты применения ЭССМ в лечении больных с застарелым повреждением шейных сегментов спинного мозга. Проанализированы результаты лечения 59 больных, мужчин и женщин в возрасте от 9 до 50 лет. В исследование были включены пациенты, оперированные в позднем периоде травматической болезни спинного мозга (3 месяца после травмы и более). Изучено влияние ЭССМ на восстановление движений, коррекцию болевого синдрома и спастичности, улучшение контроля функции мочевого пузыря в зависимости от длительности существования травмы спинного мозга и ее тяжести. Восстановление и улучшение движений в верхних конечностях отмечено у 94,9% больных, восстановление движений в нижних конечностях — у 10,2%, их улучшение — у 11,9%. Функция ходьбы восстановлена у 8,5% больных, улучшилась — у 3,4%. Хорошие результаты относительно коррекции невропатического болевого синдрома достигнуты у 6 больных из 7, спастичности — у 9 больных из 11, улучшение функции мочевого пузыря отметили 39 из 59. Результаты восстановления функций спинного мозга при использовании метода эпидуральной электростимуляции прямо пропорциональны тяжести и длительности существования его повреждения.

Е.Ю. Шапкова использует ЭССМ как компонент сложной методики нейрореабилитации больных с вертеброгенными миелопатиями, включающей в себя также проприоспинальную стимуляцию, динамическую тренировку вертикальной позы, тредмил-терапию, тетрапедальную ходьбу и лечебную гимнастику. Автор сообщает о том, что за период наблюдений при исходно полных плегиях восстановление разной степени компенсации локомоторных возможностей достигнуты у 71% пациентов, при неполных плегпях улучшение двигательных функций наблюдалось у всех пациентов.

Длительный опыт применения ЭССМ на обширной группе больных с нейро-орто-педическими проблемами, воспалительными заболеваниями и травмами позвоночника обобщен в публикациях А.Н. Макаровского с соавторами. В публикациях проанализированы результаты ЭССМ, полученные в период с 1986 по 2012 г. на более чем 500 спинальных больных в возрастеот 3 до 70 лет с тяжестью неврологических нарушений А-В-С по шкале ASIA (American Spinal Injury Association). С целью отработки конкретных приемов, методик, параметров в различные периоды времени выделялись целевые группы больных. Среди них — разработка методов лечения больных с нарушением функций мочевого пузыря, двигательных и сенсорных расстройств, лечения спастического синдрома, эпидурального лекарственного электрофореза и другие. Для ЭССМ больным на дорсальную поверхность твердой мозговой оболочки в области шейного, поясничного утолщений, конского хвоста спинного мозга пункционно имплантировались от двух до шести электродов. Оптимальная локализация электродов и алгоритм их использования определялись в соответствии с методическими рекомендациями МЗРФ, разработанными в период исследований, и зависели от уровня поражения структур спинного мозга. Авторы детально проанализировали этапы применения ЭССМ. На первом этапе лечения для пациентов с выраженными спинномозговыми расстройствами ASIA тип А-В-С (парез, плегия, поперечное поражение спинного мозга) эпудуральная стимуляция осуществлялась на уровне шейного и поясничного утолщений в течение 30-40 дней ежедневно (по 30-180 минут 1-2 раза в день с частотой 0,3-1 Гц и 12,67-77 Гц). Такое воздействие способствует, прежде всего, снятию явлений парабиоза, стимуляции спинальной и периферической гемодинамики, улучшению функционального состояния проводящих систем спинного мозга. На втором этапе восстановительного лечения авторы считают целесообразным применение эпидурально-мышечной стимуляции в течение двух-трех месяцев. Для этого используется подача одиночных или двойных прямоугольных биполярных электрических стимулов, прикладываемых последовательно к шейному утолщению, в зону поражения, к поясничному утолщению спинного мозга и его конскому хвосту. Далее последовательно возбуждаются передние, боковые или задние группы мышц бедер, а затем голеней пачками стимулов, вызывающих координированные мышечные сокращения. Таким образом, осуществляется вызов нисходящей по двигательным трактам к исполнительному аппарату конечностей волны возбуждения, имитирующей «бегущую волну». У пациентов с последствиями вертебро-спинальной травмы (ПВСТ) первичный положительный эффект отмечен в среднем спустя 2-3 месяца. Больные туберкулезным спондилитом имели практически одинаковые сроки улучшения, но в сравнении с группой ПВСТ более ранние. Третий этап, амбулаторный период лечения, связан с курсами поддерживающей ЭССМ. Для этого электроды имплантируются на уровнях С5-7, Тh10-Тh12 и L15, вовлекая в лечебный процесс как шейное и поясничное утолщения спинного мозга, так и его конский хвост.

Авторы проанализировали влияние частоты ЭССМ на эффективность воздействия. Показано, что антиспастическим, анальгезируюгцим действием обладает как воздействие в диапазоне 12,67-77 Гц, так и 0,3-0,5 Гц. Сочетанное длительное воздействие с частотой 0,5-1 и 12,67 Гц у больных с умеренно выраженным спастическим синдромом, а также при вялых парезах или плегии, способствует улучшению периферического кровообращения конечностей, активации и расширению объема произвольных движений, восстановлению функций мочевого пузыря (общий эффект лечения расстройств функции тазовых органов в различных группах спинальных больных составил 60-74% на фоне воздействий 0,5-1 Гц и 67-77 Гц на конский хвост и поясничное утолщение), потенции (более 40% опрошенных), позитивные изменения психоэмоционального фона (более 80% наблюдений). В 5% случаев р1асеbо-эффект оказался положительным.

В целом эти выводы согласуются с результатами, полученным другими авторами в других клиниках. Диапазон используемых частот находится в промежутке от 1 до 130 Гц. Ни в одной из приведенных публикаций нет обоснования использования той или иной частоты и длительности стимуляции. Интенсивность стимуляции, как правило, либо была жестко задана без какого-либо обоснования, либо авторы определяли амплитуду стимулирующего тока по мере переносимости электрического тока пациентами. Длительность курса ЭССМ также не определена однозначно. По данным цитированных авторов, эффективность ЭССМ для конкретного больного определяется в течение первых 10-14 дней курса. В случае, если была выявлена положительная динамика в ответ ЭССМ, то она проявлялась на протяжении всего курса, который составлял от 3 недель до 4 лет. С абсолютной уверенностью можно считать, что ЭССМ в приведенном диапазоне безопасна для человека.

Среди публикаций, посвященных применению ЭССМ в восстановительной терапии, находится публикация С. Харкема с соавторами. Описан случай пациента с клинически полным перерывом спинного мозга. При электрической стимуляции L1—S1 сегментов спинного мозга (5-40 Гц) в сочетании с локомоторными тренировками на беговой дорожке в условиях внешней поддержки веса тела на протяжении 7 месяцев привели к тому, что пациент на фоне непрерывной ЭССМ был способен самостоятельно стоять и облегчать выполнение шагательных движений с внешней поддержкой по движущейся ленте тренажера, кроме того у пациента появлялась возможность выполнять произвольные движения в различных суставах ног (рис. 3). Возможность восстановления произвольных движений при стимуляции спинного мозга у пациентов с клинически полным поражением спинного мозга также показана в недавно опубликованной работе.

р3

Положительный эффект сочетания ЭССМ с локомоторными тренировками подтверждает исследование Т.Р. Мошонкиной с соавторами. Было проведено сравнительное исследование двигательной активности, вызванной ЭССМ одного и двух сегментов спинного мозга у спинальных пациентов. Клинические исследования проведены на четырех пациентах обоего пола с патологией шейного, грудного, поясничного отделов. Показано, что одновременная стимуляция люмбальных (L2-L4) и сакральных (S2) сегментов облегчает возникновение двигательных паттернов ЭМГ активности мышц ног. В случае сочетания ЭССМ с локомоторными тренировками в ЭМГ возникают двигательные паттерны, характеризующих шагание в норме, и тоническая активность мышц, необходимая для поддержания равновесия тела.

Таким образом, ЭССМ эффективна при терапии хронических болевых синдромов, спастичности и в комплексном лечении патологии спинного мозга разной этиологии. Побочные действия ЭССМ в указанном диапазоне не описаны. Локализация стимулирующих электродов определяется уровнем поражения; эффективная частота ЭССМ находится в диапазоне 1-130 Гц, курс ЭССМ от 3 недель до 4 лет. Параметры ЭССМ все авторы, практикующие врачи, подбирали эмпирически, не обосновывая их клиническими или лабораторными исследованиями.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также