Компьютерный метод объективизации головокружения и дифференциации вестибулопатий разного генеза

Декабрь 8, 2015 / Комментарии 0

Адекватность ориентации в пространстве обеспечивается взаимодействием сенсорных систем, прежде всего вестибулярной, зрительной, проприоцептивной и тактильно-опорной. Главную роль играют вестибулярные рецепторы, которые, воспринимая линейное, угловое ускорения и изменения силы тяжести, контролируют положение головы и тела в пространстве. Вся информация от сенсорных систем интегрируется в центральной нервной системе (ЦНС) и модулируется активностью ретикулярной формации, экстрапирамидной системой мозга, мозжечка и лобно-височными долями больших полушарий головного мозга. Важнейшими клиническими признаками поражений вестибулярного анализатора, вестибулярных путей и их связей с другими системами в ЦНС являются развитие головокружения (ГК) и нарушения равновесия (HP).

ГК и HP — одни из наиболее распространенных жалоб, которые пациент предъявляет как врачам общей практики, так и врачам различных специальностей — оториноларингологу, неврологу, психиатру, терапевту и др. Частота этих жалоб составляет до 30% от всех жалоб. ГК — всего лишь симптом, он может быть проявлением различных заболеваний, как не представляющих серьезных угроз здоровью, так и значительно снижающих качество жизни пациента или даже угрожающих его жизни. В связи с этим ГК и HP может из медицинской проблемы перерасти в социальную, поскольку является одной из основных причин инвалидизации населения.

ГК относится к сфере субъективных ощущений человека, что обуславливает трудности описания и определения этого феномена больными.

Существует несколько подходов к классификации ГК. В соответствии с общепринятой феноменологической классификацией, выделяют вестибулярное головокружение (истинное, системное ГК, вертиго), обусловленное органическим поражением вестибулярной системы. Данный тип ГК достаточно четко описывается больными как внезапное ощущение вращения собственного тела или окружающих предметов. Второй тип головокружения — несистемное. Причины его возникновения лежат вне вестибулярной системы. При этом виде ГК пациенты часто описывают неустойчивость и пошатывание при ходьбе, чувство дурноты и приближающегося страха потери сознания, страха падения, иллюзорное восприятие положения тела в пространстве, предобморочные состояния, «ощущение повело в сторону». Подобные симптомы часто сопровождаются страхом пациента перед нахождением в общественных местах, общественном транспорте и местах скопления людей. Последние варианты так называемых «несистемных» ГК преобладают в клинической практике и представляют огромную трудность для достоверной диагностики, так как данный тип ГК, в отличие от вестибулярного (истинного вертиго), не имеет четких клинических маркеров и способов надежной параклинической верификации. Известно, что несистемное ГК может являться и одним из серьезнейших симптомов фобического и/или невротического расстройства, расстройств сердечной деятельности (нарушение ритма сердца, ишемическая болезнь), гипертонических кризов, ортостатической неустойчивости и многих других сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.

Таким образом, актуальной проблемой является объективизация жалоб на ГК и HP и предварительная, оперативная дифференциальная диагностика вестибулопатий разного генеза.

В настоящее время выделяют три основных типа вестибулопатий: центральная (ВЦен), периферическая (ВПер) и психогенная (ВПсих).

ВПер возникает при поражении вестибулярного анализатора на периферическом уровне, когда поражаются сенсорные элементы ампулярного и макулярного аппаратов и преддверия, а также вестибулярного ганглия. К периферическим поражениям вестибулярного анализатора относятся функциональное ГК (укачивание), доброкачественное позиционное ГК, гидропс лабиринта, синдром или болезнь Meньера, вестибулярный нейронит.

ВЦен возникает при повреждении связей вестибулярных ядер в стволе мозга с вестибуло-мозжечком, ретикулярной формацией, ядрами глазодвигательных нервов и с корой головного мозга. Причинами поражения центрального отдела вестибулярного анализатора могут быть самые различные заболевания головного мозга, преимущественно сосудистого характера.

Вестибулопатия психогенной природы (ВПсих), как правило, возникает за периодом пережитого страха или эмоционального стресса и сопровождается ГК, которое имеет несистемный характер. Кардинальным клиническим признаком психогенного ГК является сочетание с расстройствами в других системах (полисистемность), что указывает на его вторичный психосоматический (вегетативный) характер. При ВПсих отсутствуют объективные клинические и параклинические признаки органической патологии.

Однако в клинической практике нередко ГК носит смешанный характер. Например, приступ вестибулярного ГК в результате доброкачественного пароксизмального позиционного ГК возникает у эмоционального, тревожного и мнительного человека и с течением времени проходит. Однако данный приступ явился стрессом, в результате которого у этого пациента впоследствии развивается несистемное психогенное головокружение, которое продолжается месяцы и годы. Другой пример: у человека с хронической ишемией мозга возникает тревожно-депрессивное расстройство, в результате чего усиливается ГК, он отмечает неустойчивость и пошатывание при ходьбе, появляется страх упасть, он перестает самостоятельно выходить из дома. В этом случае определить причину ГК клиническими методами по жалобам пациентов крайне сложно, а наличие сосудистой патологии не исключает присоединение психогенного расстройства. В таких случаях необходим простой метод, позволяющий определить вклад органических и психогенных нарушений в контроль равновесия у человека.

Индикатором состояния вестибулярной и центральной нервной системы являются адекватные глазодвигательные реакции, характеристики зрительного слежения, восприятия и ориентации в пространстве. Состояние глазодвигательной системы определяется активностью вестибулярной системы и регулируется сложной иерархией иннервационных механизмов, расположенных на разных уровнях ЦНС. Столь обширное представительство иннервационных механизмов двигательного аппарата глаз в ЦНС приводит к неминуемому возникновению самых различных нарушений движений глаз при очаговых, диффузных и отчасти функциональных поражениях мозга. Точность регистрации различных форм движений глаз и знание иннервационных механизмов реализации этих движений позволяют объективизировать субъективные жалобы пациентов и диагностировать участие определенных систем в развитии этих нарушений (мозжечка, ретикулярной формации, глазодвигательных центров, стволовых структур и т.д.), что на протяжении многих десятилетий активно используется врачами при диагностике поражений нервной системы.

В настоящее время актуальной проблемой является дифференциальная диагностика системных (ВЦен и ВПер) и несистемных (психогенных, кардиогенных и др.) ГК. Существующие на данный момент методы диагностики требуют значительных финансовых и временных затрат и могут быть проведены исключительно в специализированных стационарах, имеющих мощное диагностическое оборудование (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), электроэнцефалография (ЭЭГ) и т.д.). В связи с этим возникает необходимость разработки более быстрых и менее финансово-затратных способов объективизации субъективных жалоб на ГК и предварительной дифференциации их причин, в том числе на этапе первичной медицинской помощи.

Поэтому необходимо создание комплексного компьютерного метода, позволяющего объективизировать ГК и дифференцировать вестибулопатии разного генеза, а в случае сочетанной вестибулопатии — вычленять признаки органического и психогенного ГК, что необходимо для выработки наиболее эффективной терапевтической тактики. Наличие ГК смешанного характера предполагает назначение комплексной терапии, включающей методы и лекарственные препараты, воздействующие как на органические, так и психические причины.

Целью данной работы являлось создание комплексного компьютерного метода объективизации и дифференциации разных типов ГК и вестибулопатий у отдельных индивидуумов, в том числе в досимптомной (субклинической) фазе заболевания и в стадии ремиссии, основанного на регистрации спонтанных, вестибуло- и зрительно-индуцированных движений глаз и классификационном (дискриминантном) анализе.

Для достижения этой цели необходимо было решить следующие задачи:

— определение диагностических критериев для компьютерной дифференциальной диагностики системного и несистемного ГК;

— выявление субклинической вестибулярной дисфункции у формально здоровых индивидуумов, не предъявляющих жалоб на ГК;

— нахождение классификационных (дискриминантных) функций, характерных для клинически различных типов (органических и психогенных) нарушения вестибулярной функции;

— создание комплексного компьютерного метода объективизации состояния вестибулярной системы у отдельных индивидуумов на базе аппаратно-программного комплекса «ОКУЛОСТИМ — КМ».

В исследовании приняли участие 59 пациентов разного пола и возраста, предъявляющих жалобы на периодическое системное ГК и HP, 77 пациентов с жалобами на несистемное ГК и 64 здоровых мужчин. Было проведено оториноларингологи-ческое и клинико-неврологическое обследование всех пациентов и здоровых испытуемых с применением методов инструментальных обследований (МРТ, КТ, ЭЭГ УЗИ и т.д.) и сбора клинико-анамнестических данных. После клинического обследования пациенты были разбиты на пять групп.

Первая группа включала 24 пациента (14 женщин, 10 мужчин) в возрасте от 25 до 64 лет (средний возраст — 47 лет) с периферической вестибулопатией — ВПер (вестибулярный нейронит, гидропс лабиринта, болезнь Меньера и меньероподобный синдром).

Вторая группа — 26 пациентов (15 женщин, 11 мужчин) в возрасте от 25 до 70 лет (средний возраст — 52 года) с центральной вестибулопатией — ВЦен (дисциркуляторная энцефалопатия II-III степени, посттравматическая энцефалопатия, вертебрально-базилярная недостаточность).

Третья группа — 21 пациент (13 женщин, 8 мужчин) в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст — 28 лет) с психогенной вестибулопатией — Впсих. Пациенты этой группы предъявляли жалобы на ГК и HP, но не имели каких-либо органических нарушений со стороны вестибулярного анализатора, что было подтверждено МРТ. Эта категория больных имела те или иные эмоционально-личностные нарушения, такие как тревожно депрессивные, демонстративные, ипохондрические расстройства личности. Для пациентов этой группы характерна агорафобия — боязнь открытого, людного пространства, общественного транспорта, магазинов, что указывает на панические расстройства.

Все больные данной категории имели выраженный синдром вегетативной дистонии, гипервентиляционный синдром. Описанные синдромы и расстройства личности данной группы больных были выявлены с помощью тестов, применяемых на кафедре неврологии ПМГМУ имени И.М. Сеченова. Эти данные позволили сделать вывод о наличии у данной категории больных психогенной вестибулопатии (ВПсих).

Четвертая группа — 45 больных (30 женщин, 15 мужчин) в возрасте от 40 до 65 лет (средний возраст — 51 год) с ишемической болезнью сердца, аритмией и артериальной гипертензией в различных стадиях, жалующихся на несистемное ГК и HP. Кардиологическая патология у данной группы больных была подтверждена специализированным учреждением, где они прошли полное комплексное обследование.

Пятая группа включала 64 здоровых человека в возрасте 20-45 лет. Данные для этой группы были получены при обследовании как российских космонавтов перед полетом, так и лиц, допущенных к участию в модельных экспериментах. Все эти индивидуумы прошли полное медицинское обследование и были признаны абсолютно здоровыми.

Для валидизации метода использовалась дополнительная контрольная группа из 46 индивидуумов, предъявлявших жалобы на ГК и HP, с известными клиническими диагнозами.

После клинико-инструментальных обследований в медицинских учреждениях больным было проведено обследование (рис. 1) с использованием аппаратно-программного комплекса (АПК) «ОКУЛОСТИМ — КМ».

р1

Основу АПК «ОКУЛОСТИМ-КМ» составляют:

— Персональный компьютер с двумя мониторами: один для предъявления зрительной стимуляции обследуемому космонавту, второй — для контроля врачом-экспериментатором физиологических реакций обследуемого.

— Окулотахогониограф — устройство регистрации: электроокулограф с 3-осевыми акселлерометрическими датчиками и датчиками угловой скорости, позволяющими определять скорость и угол поворота головой, а также усилитель электроокулограмм (ЭОГ), работающий на постоянном токе. Точность определения поворота глаз составляет 0,5°.

— Джойстик для регистрации начала, направления, интенсивности и окончания головокружения и других координационных иллюзий.

— Программно-математическое обеспечение — компьютерные программы, которые обеспечивают стимуляцию зрительного и вестибулярного сенсорных входов, хранение и обработку регистрируемых сигналов.

На рис. 2А представлен методический прием исследования вестибулярно-индуцированного нистагма при вращении головой в горизонтальной (А) и сагиттальной (Б) плоскостях.

р2

Исследовались: спонтанные движения глаз (СДГ); вестибулярная реактивность (BP) при вращении головой в горизонтальной и сагиттальной плоскостях; следящая функция глаз (СФГ) — установка и удержание взора (фиксационные саккады — ФС) и плавное слежение (ПС) в отсутствие и на фоне ретинальной оптокинетической стимуляции (РОКС).

Исследования спонтанных и зрительно-индуцированных окуломоторных реакций проводили при неподвижной голове, фиксированной в вертикальном положении с помощью головодержателя мягкой фиксации (т.н. «воротника Шанса»), Расстояние от экрана монитора до середины переносицы обследуемого (50 см) фиксировали с помощью ленты, обвивающей сзади шею и крепящейся к правому и левому бокам монитора.

СДГ исследовали при центральном положении глазных яблок и их отведениях поочередно вправо, влево, вверх и вниз с закрытыми глазами по голосовой команде. Глаза в каждой позиции удерживались в течение 7 секунд.

СФГ оценивалась по движению взора при слежении за зрительным стимулом. Зрительный стимул — точечная мишень размером около 1° (фовеальный стимул), перемещавшаяся по заданному закону как на безориентирном поле экрана, так и на фоне ретинальной оптокинетической стимуляции (РОКС). РОКС представляла собой отображаемые на фоне экрана монитора разной интенсивности темные пятна (зрительные помехи в виде эллипсов), разные по форме и диаметру, и движущиеся по определенному закону со скоростью ~5-6%. СФГ включало исследование точности фиксационных саккад (ФС) и плавного слежения (ПС).

Фиксационные саккады (ФС)

Статические саккады. Серия скачкообразных перемещений точечного стимула в вертикальном и горизонтальном направлениях в диапазоне 20° с удержанием взора на мишени в течение 2 секунд. Число предъявляемых стимулов (саккад) зависело от состояния обследуемого и составляло от 8 до 14 в каждом направлении.

Динамические саккады. Скачкообразные перемещения взора (6-8 саккад) при появлении стимула на краю экрана с последующим слежением за его плавным линейным перемещением в заданном направлении в диапазоне 20° и скачкообразным возвращением глаз в исходную позицию (фовеальный оптокинетический нистагм).

Плавные следящие движения (ПС). Плавные следящие движения глаз за линейным и синусоидальным перемещением стимула с частотой 0,33 Гц по горизонтали и вертикали в диапазоне 20°.

При зрительных тестах — одновременная регистрация движений глаз (точность регистрации ±0,5°) и зрительных стимулов.

При вестибулярных тестах — одновременная регистрация движений глаз и головы (3-осевые акселерометры и датчики угловой скорости с точностью регистрации ±1,0°). Вращения головой осуществлялись с закрытыми глазами в горизонтальной и сагиттальной плоскостях с частотой 0,125 Гц (4-6 циклов вращения головой).

В качестве первичных диагностических критериев использовалась следующая совокупность количественных показателей глазодвигательных реакций:

— для оценки BP: показатели нистагма (относительная длительность — отношение общей длительности нистагма к продолжительности всего теста, амплитуда быстрой фазы (БФ), скорость медленной фазы (МФ), частота), регистрируемого при активных вращениях головой (наличие единичных нистагменных ударов (0— 15%) свидетельствовало о нормальной BP, увеличение длительности нистагма более 15% от длительности теста указывало на повышение BP);

— для оценки СДГ: показатели спонтанного и установочного нистагма при положении глаз в центре и отведениях их по горизонтали и вертикали;

— для оценки ФС: латентное время реакции, коэффициент эффективности саккад (кэФС) — отношение амплитуды движения глаза (саккады) к амплитуде движения стимула, пиковая скорость саккад, общее время реакции установки и удержания взора;

— для оценки ПС: коэффициент усиления ПС (куПС) — отношение скорости движения глаза к скорости движения стимула.

Для каждого показателя оценивались математическое ожидание (M), дисперсия (σ2), размах варьирования и коэффициент вариации. Полученные данные анализировались с использованием критерия Фридмана (FriedmanANOVA) и непараметрического теста Уилкоксона и U-теста Манна-Уитни с критическим уровнем значимости а=0,05; коэффициентов корреляции Спирмена и Пирсона. Нормальность распределений и гомогенность дисперсий проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова/Лиллифора (Lilliefors) и теста Levene.

Для определения диагностически значимых параметров сравнивались выборки, соответствующие одному и тому же показателю одного и того же компьютерного теста, но относящиеся к пациентам, страдающим разными типами вестибулопатий. Также была исследована связь нарушений различных показателей глазодвигательных реакций внутри одного типа вестибулопатии с характером головокружения. Все данные, полученные при обследовании пациентов, сопоставлялись не только между группами, но и с референтными значениями (нормой), которые были получены ранее при обследовании 64 здоровых мужчин в возрасте от 20 до 45 лет.

В работе был использован дискриминантный анализ, позволивший построить классификационные функции, по значениям которых можно определить, в какую из групп следует отнести индивидуума с известным набором диагностически значимых параметров. Было выделено 6 параметров (диагностических критериев), на основании которых возможно классифицировать патологии вестибулярного аппарата в зависимости от происхождения нарушения. Далее были определены 3 линейные функции, позволяющие отнести испытуемого с известным набором параметров (полученных в ходе обследования) к одной из 3 типов патологий вестибулярного аппарата (периферического, психогенного, церебрального генезов) или к группе здоровых людей. При этом классификационные функции имеют вид: F=var1*coefl+var2*coef2+…+var6*coef6

Статистический анализ данных осуществлялся с использованием прикладных математических пакетов SPSSStatistics и Matlab.

Результаты (М±σ) статистической обработки исследуемых спонтанных, вести-булярно- и зрительно-индуцированных глазодвигательных реакций у 3 групп пациентов и группы здоровых испытуемых представлены в табл. 1.

т1

Как видно из таблицы, у пациентов с ВПер, ВЦен и ВПсих показатели достоверно отличаются от показателей здоровых лиц и имеют между собой статистически значимые групповые различия (исключение составляют характеристики СДГ).

Показатели BP в группах обследуемых пациентов достоверно отличались не только от показателей здоровых людей, но имели и групповые различия. Так, в случае ВПер нистагменные реакции при активном вращении головой в горизонтальной и сагиттальной плоскостях были достоверно более длительными и более выраженными, чем в группах ВЦен и ВПсих. Кроме того, в отличие от ВЦен в группе ВПер отсутствует корреляция между показателями BP при вращениях головы в горизонтальной и сагиттальной плоскостях. На рис. 3 представлены фрагменты вестибулярно-индуцированных глазодвигательных реакций (вестибулярная реактивность) при активных вращениях головой вокруг продольной оси тела у больных ВПер и ВЦен.

р3

Величина латентного времени ФС при слежении за скачкообразным перемещением мишени-стимула как в отсутствие, так и на фоне РОКС в случае ВПер статистически значимо ниже, чем у пациентов других групп. В группе ВПер кэФС был статистически значимо выше, чем в группах ВЦен и ВПсих, что свидетельствовало о большей точности установки взора (близкой к физиологической норме) у больных с периферической вестибулопатией. На рис. 4 представлены фрагменты установки и удержания взора на мишени (фиксационные саккады) и плавных движений глаз при слежении за линейнообразным перемещением стимула у больных ВПер и ВЦен.

Статистически значимые различия латентного времени ПС были выявлены только между здоровыми и пациентами ВПер и ВЦен. По сравнению со здоровыми куПС у всех пациентов был достоверно ниже, особенно у ВЦен и ВПсих.

Необходимо отметить, что в группе пациентов ВЦен значимые нарушения ПС сопровождаются (коэффициент корреляции k=0,7…0,9, р<0,001) четко выраженными нарушениями ФС.

р4

Использование РОКС в случае ВЦен дополнительно ухудшает все формы зрительного слежения, корреляционная связь между нарушениями ПС и ФС в этой группе стремится к 1,0. В группе ВЦен наблюдается значимая прямая (положительная) корреляция (k=0,7, р<0,001) между состоянием BP при вращениях головы в горизонтальной и сагиттальной плоскостях.

Таким образом, установлено, что для ВПер характерны повышенная BP и близкие к норме показатели СФГ. Для больных ВЦен и ВПсих показатели BP были близки к норме. Что касается показателей зрительного слежения, то в группах ВЦен и ВПсих они были достоверно хуже, чем у больных с ВПер. Дополнительная зрительная стимуляция (РОКС) резко ухудшала все исследуемые показатели зрительного слежения у больных ВПер и ВЦен, тогда как в случае с ВПсих показатели зрительного слежения значимо улучшались, о чем свидетельствуют не только данные таблицы, но и характер нативных кривых у больных до и на фоне РОКС. На рис. 5 представлены фрагменты нативных кривых при слежении за линейнообразным движением стимула у больных с органической (ВПер) и психогенной (ВПсих) вестибулопатии.

р5

Сопоставление показателей ФС и ПС у пациентов в отсутствие и на фоне РОКС показало значимость этого теста для дифференциации ВПсих от органических вес-тибулопатий. Другими словами, сравнительный анализ характеристик зрительного слежения в отсутствие и на фоне РОКС позволяет дифференцировать психогенную и органическую форму вестибулопатий.

Необходимо отметить, что группа пациентов с ВПсих, которая по данным клинического обследования и MPT не имела каких-либо органических нарушений со стороны вестибулярной системы, демонстрировала при сопоставлении с группой здоровых лиц достоверные различия в исследуемых показателях, особенно в показателях зрительного слежения (кэФС и куПС) в отсутствие и на фоне РОКС.

Полученные результаты свидетельствуют, что изменения в периферической части вестибулярного анализатора не оказывают существенного влияния на центральные иннервационные механизмы движений глаз, и поэтому характеристики зрительного слежения, как правило, соответствуют референтным (физиологически нормальным) значениям.

При ВЦен страдают различные центральные уровни, иннервирующие движения глаз. В зависимости от характера патологии и вовлеченности определенного морфологического субстрата в группе с ВЦен регистрируются характерные для той или иной патологии нарушения в спонтанных и зрительно индуцированных саккадических и плавных следящих движениях глаз.

В группе ВПcих в отсутствие и на фоне РОКС регистрируемые изменения ФС и ПС не коррелируют между собой и менее выражены, чем в случае органической (центральной и периферической) вестибулопатии. Кроме того, у больных ВПсих наблюдается значимая корреляция между характеристиками СДГ и BP (k=0,9, р<0,001), которая отсутствовала в случае органических нарушений.

Сопоставление показателей ФС и ПС у пациентов в отсутствие и на фоне РОКС показало значимость этого теста для дифференциации ВПсих от органических вес-тибулопатий, то есть, по сути, позволяет рассматривать РОКС как дифференциально-диагностический инструмент.

Значимость оптокинетических стимулов в характере ФС и ПС убедительно подтверждается нейрофизиологическими исследованиями, указывающими на прямое участие зрительных сигналов в модуляции ответов вестибулярных ядер. Исследования, проведенные с использованием оптокинетической стимуляции, показали, что оптокинетические раздражения адресуются вестибулярным ядрам и участвуют в формировании следящей функции глаз. В работах было показано, что слежение у здоровых людей проходит существенно лучше при наличии зрительной фоновой среды, чем без нее. Однако при повреждении вестибуло-мозжечковых синергий и нарушении вестибуло-ретикулярных связей наблюдается совершенно обратная картина: слежение существенно ухудшается на фоне РОКС.

Можно предположить, что у обследованных нами пациентов с диагнозом ВПсих имела место сенсорная депривация, приводящая к понижению уровня спонтанной нейрональной активности вестибулярного ядерного комплекса, и поэтому дополнительные сенсорные стимулы в виде РОКС, воздействуя на вестибулярные ядра и другие интегративные структуры мозга и активизируя их, улучшали характеристики следящей функции глаз.

Для определения принадлежности обследуемого к той или иной группе вес-тибулопатий в работе использовался известный метод математической статистики — дискриминантный анализ, который позволяет разработать алгоритм решения задач различения (дискриминации) объектов наблюдения по определенным признакам (дискриминантным переменным). В нашем случае такими переменными являются латентное время, коэффициенты эффективности (кэ) и усиления (ку) ФС и ПС на фоне и в отсутствие РОКС, которые и использовались для построения классификационных (дискриминантных) функций.

Классификационные функции имеют вид: F = b1*х1 + b2*х2+….+b6*х6, где b1,…b6 — коэффициенты, определяемые с помощью дискриминантного анализа, x1, х2, х3 — кэФС, куФС, латентное время ФС, х4 х , х6 — кэПС, куПС, латентное время ПС. Число этих функций определяется количеством исследуемых групп.

Результаты классификации обследованных групп представлены в табл. 2.

т2

Из таблицы видно, что наибольший процент правильной классификации (95,5%) наблюдается для группы здоровых субъектов. В этой группе только 3 субъекта (0,5%) были причислены к группе ВПсих. Наименьший процент точности классификации (71,4%) имелся в группе ВПсих, так как около 30% обследованных из этой группы по данным дополнительного клинического инструментального обследования имели и органическую, преимущественно центральной природы, вестибулопатию.

Для валидизации предложенного метода были дополнительно обследованы на АПК «ОКУЛОСТИМ-КМ» 46 пациентов, чьи клинические диагнозы были известны по результатам нейровизуальных и клинико-инструментальных обследований с применением МРТ. При этом на первом этапе с помощью дискриминантного анализа определялись группы индивидуумов с органическим (ВЦен и ВПер), с психогенным (ВПсих) поражением и здоровые. Затем в группе с органическим поражением вестибулярной системы проводилась дополнительная дифференциация индивидуумов с ВЦен и ВПер.

Точность классификации для здоровых лиц составила 95,5%, для групп больных с органической вестибулопатией — 81% (внутри этой группы точность для ВПер -88,9%, для ВЦен — 81,6%), для группы ВПсих точность классификации составила 70,8%.

Разработанные диагностические критерии и классификационные функции были применены для анализа кардиогенных больных, предъявляющих жалобы на несистемное ГК и HP Впервые проведенный дискриминантный анализ и сопоставление больных, страдающих системными (вестибулярными) и несистемными (кардиогеннными) ГК и HP, показал, что у кардиогенных больных они обусловлены развитием сопутствующих вестибулопатий психогенной (37,5%) и центральной (церебральной) (62,5%) природы. Диагностических критериев, специфических для кардиогенных больных, предъявляющих жалобы на головокружение несистемного характера, выявлено не было.

Разработанные диагностические критерии и классификационные функции были также успешно применены для анализа космонавтов, предъявляющих жалобы на системное и несистемное головокружение и нарушение равновесия после длительных космических полетов. Впервые было показано, что у 14% космонавтов ГК и HP, развивающиеся в первые сутки реадаптации, обусловлены нарушениями функционирования периферической части вестибулярного анализатора, у 75% космонавтов — развитием психогенной вестибулопатии, а у 11% наблюдались ГК и HP невестибулярной природы.

Проведенные исследования показали, что дискриминантный анализ дает возможность отнести обследуемого с известным набором диагностических показателей, полученных с помощью АПК «ОКУЛОСТИМ-КМ», к той или иной группе больных вестибулопатией. В итоге были разработаны алгоритм и комплексный компьютерный метод (АПК «ОКУЛОСТИМ — КМ) для предварительной дифференциальной диагностики характера ГК и типа вестибулопатии у каждого отдельного больного в досимптомной (субклинической) фазе заболевания без привлечения дополнительных клинико-инструментальных средств обследования.

Можно отметить как основные следующие результаты выполненной работы:

1. Для объективизации жалоб пациентов на головокружение и нарушение равновесия определены достоверные диагностические показатели, основанные на регистрации и анализе спонтанных, вестибулярно- и зрительно-индуцированных движений глаз. Ими оказались коэффициенты эффективности (кэ) и усиления (ку) ФС и ПС на фоне и в отсутствие РОКС.

2. На основе полученных диагностических показателей построены классификационные (дискриминантные) функции, позволяющие диагностировать здоровых субъектов и субъектов с клинически различными типами нарушений вестибулярной функции: периферической, центральной и психогенной вестибулопатией.

3. Разработан комплексный компьютерный метод для дифференциации вестибулопатий разного генеза у отдельного индивидуума в досимптомной (субклинической) фазе заболевания и в стадии ремиссии, основанный на классификационном (дискриминантном) анализе диагностических показателей.

4. Проведенное сопоставление результатов компьютерной диагностики с известными клиническими диагнозами по результатам нейровизуальных и клинико-инструментальных обследований с применением MPT, KT и ЭЭГ показало их хорошее совпадение.

Представленная работа продемонстрировала, что клиническая практика ставит новые задачи, решение которых необходимо прежде всего в области сочетанных вестибулопатий и смешанных ГК. В случае диагностирования сочетанной вестибулопатии и развития смешанного характера ГК актуальнейшим становится вопрос о выделении сопутствующего органической вестибулопатии психогенного фактора. Известно, что в клинической практике очень часто ГК носит смешанный характер. Психогенное ГК может иметь как первичный, так и вторичный характер. Приступ вестибулярного ГК, возникший первый раз у эмоционального, тревожного и мнительного человека, впоследствии может перманентно сопровождать его многие годы, сопутствуя другим патологиям. У человека с хронической ишемией мозга возникает тревожно-депрессивное расстройство, что приводит к усилению и изменению типа ГК. В этом случае определить причину ГК клиническими методами крайне сложно, т.к. наличие сосудистой патологии не исключает присоединение психогенного расстройства. Поэтому для таких случаев необходим поиск новых критериев дифференциации и расширение арсенала методических приемов, в частности — поиск новых дискриминантных (классификационных) функций, позволяющих оценить вклад органических и психогенных нарушений в контроль равновесия у человека. Получение новых дифференциальных критериев и создание новых классификационных функций позволит в дальнейшем определять признаки органического и психогенного ГК, что имеет важное прикладное значение для проведения наиболее эффективной терапии. Наличие ГК смешанного характера предполагает назначение комплексной терапии, включающей методы и лекарственные препараты, воздействующие как на органические, так и психические причины заболевания.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также