Влияние социально-экономических факторов на особенности формирования бронхиальной астмы у детей

Март 17, 2015 / Комментарии 0

В настоящее время влияние социально-экономических факторов на распространенность и тяжесть течения бронхиальной астмы как у детей, так и у взрослых изучено недостаточно. Кроме того, отсутствуют исследования о сочетанном воздействии техногенных и социальных факторов на формирование и течение заболеваний в детском возрасте, в том числе при бронхиальной астме. В отечественной и зарубежной литературе эти два аспекта этиопатогенеза болезней детского возраста, как правило, рассматриваются отдельно друг от друга. Так, Г.Г. Онищенко, Ю.А. Рахманиным выявлены и параметризированы модели влияния экологических факторов на формирование и течение бронхиальной астмы, описаны факторы среды обитания как индукторы развития бронхиальной астмы. В работах A.D. Cortese, J.D. Spengler даны качественные характеристики влияния ряда социальных факторов на течение некоторых видов заболеваний, в том числе атопических. Показано, что именно неполные и неблагополучные в социально-экономическом и морально-психологическом плане семьи «поставляют» наибольшую долю в когорту больных детей и детей-инвалидов. Важную роль в формировании здоровья ребенка играет микроклимат семьи, поскольку центральная нервная система путем контроля и регуляции основных биологических процессов в организме запускает реакции гиперчувствительности, лежащие в основе патогенеза бронхиальной астмы. В то же время очевидно, что неблагоприятное влияние среды обитания на организм ребенка может усугубляться кризисными явлениями в семье, которые поддерживают состояние долговременного стресса, приводят к срыву процессов адаптации и снижению сопротивляемости детского организма, что ускоряет процесс реализации атопического заболевания.

Таким образом, при наличии множественных доказательств негативного влияния отдельных факторов на состояние здоровья ребенка данные о подходах к диагностике, лечению и профилактике бронхиальной астмы у детей в условиях экологического неблагополучия на фоне значительных социально-экономических проблем ограничены.

Использование методов социально-гигиенического мониторинга, базирующегося на анкетировании населения, позволяет изучить роль социальных и техногенных факторов в формировании бронхиальной астмы. Спектр вопросов для интервьюирования, как правило, включает оценку социально-экономических, медико-санитарных, социально-демографических, социально-психологических и криминальных факторов в семье больного ребенка.

Собираются сведения о материальном уровне жизни семьи и регулярности дохода, жилищных условиях, скученности, микроклимате, наличии отдельной кровати у ребенка, присутствии животных в доме, контактах ребенка со средствами бытовой химии; экологических условиях проживания (близкое расположение крупных промышленных объектов или автомагистралей), отягощенной наследственности, профессиональных заболеваниях родителей, качестве питания ребенка в семье, частоте обращаемости за медицинской помощью. Социально-психологические факторы включают информацию о конфликтах в семье и образовании родителей. Криминальные аспекты учитывают алкоголизм в семье, наркоманию и пребывание одного из членов семьи в местах лишения свободы.

Статистический анализ результатов анкетирования раскрывает этиологическую значимость факторов риска, позволяет провести их ранжирование от минимального (40,5) до максимального (104) балла и выбрать группу больных БА, имеющих отягощенный социальный фон.

Течение БА у больных, проживающих на территориях высокого техногенного риска и имеющих неблагополучный социальный статус, характеризуется рядом особенностей, которые необходимо учитывать при оказании амбулаторной и специализированной медицинской помощи.

Особое внимание необходимо уделить территориям, на которых социально-экономические проблемы сформировались после закрытия крупных градообразующих предприятий, являющихся долгие годы основными источниками примышленного загрязнения среды обитания. Например, в течение многих десятилетий территории бывшего угольного бассейна относятся к зонам с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха. Это объясняется повсеместным использованием низкокачественных местных углей как в коммунальной, так и производственной сферах хозяйства.

Золы углей, в состав которых входят тяжелые металлы (марганец, никель, свинец, хром), попадают с вдыхаемым воздухом в организм человека, осаждаются на почве, строениях, растительности, смываются ливневыми и талыми водами, формируя вторичное загрязнение среды обитания. Значимым источником загрязнения атмосферного воздуха являются места складирования и длительного хранения отходов производства. Хранение отходов сопровождается загрязнением воздушного бассейна породной и угольной пылью, а при самовозгорании пород — токсичными газами. До настоящего времени на таких территориях существует вероятность превышения среднесуточных ПДК по марганцу — до 3,7, хрому — до 6, по никелю — до 1,2.

Затопление шахт после закрытия добычи угля приводит к значительному изменению гидрологической обстановки в регионе. Последствием изливов шахтных вод на поверхность в объеме до 25 млн м3 в год становится ухудшение состояния поверхностных водных объектов. Подтопление приводит к снижению качества воды хозяйственно-бытового назначения. В используемой населением воде регистрируются соединения свинца, марганца в концентрациях, близких к предельно допустимым и выше. Ситуация осложняется недостаточным по спектру выполняемых анализов контролем качества питьевых вод.

Социально-экономическая ситуация на этих территориях характеризуется сложностью и неоднозначностью. Отмечается неуклонное сокращение численности населения. В связи с резким падением производства наблюдается дефицит рабочих мест, и, как следствие, растет уровень безработицы. Неуклонно снижается количество работающего населения. Существует проблема низкого качества жилого фонда: 63 % каменных домов имеют степень износа от 30 до 70 %. Благоустроен жилой фонд не более чем на 73 %.

На фоне неблагоприятной санитарно-гигиенической и социально-экономической ситуации происходит резкий рост общей заболеваемости детей, болезней органов дыхания, в том числе и аллергической природы -бронхиальной астмы.

Большинство детей с БА, проживающих на этих территориях, воспитываются в семьях с низким подушевым доходом, в неудовлетворительных жилищных условиях (холодное, с повышенной влажностью, неблагоустроенное жилье с печным отоплением), с высокой скученностью. Семьи, как правило, неполные, чаще многодетные, с высоким уровнем конфликтности, рукоприкладством, курением и злоупотреблением алкоголя, при этом родители имеют низкий образовательный уровень. Поливалентная сенсибилизация аллергенами животного происхождения усугубляется недостаточным по объему и несбалансированным по основным ингредиентам питанием в семье, низкой физической активностью ребенка.

О взаимоусиливающей роли сочетанного действия техногенных и социальных факторов свидетельствуют показатели относительного и абсолютного риска возникновения бронхиальной астмы (табл. 2.4.1).

т1

В условиях техногенной нагрузки относительный риск формирования бронхиальной астмы у детей в 3,5 раза выше, чем у детей, постоянно проживающих в зонах относительного санитарно-гигиенического благополучия, а негативное воздействие социальных и техногенных факторов повышает риск возникновения заболевания в 5,7 раза.

Необходимо отметить, что дети с БА, проживающие на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения, но имеющие разный социальный статус семьи, характеризуются общностью жалоб респираторного, невротического, астеновегетативного и диспепсического характера; наличием отягощенной наследственности по аллергопатологии; осложненным течением анамнеза жизни и анамнеза заболевания; сходной клинической картиной основного заболевания; наличием множественной сопутствующей патологии с вовлечением в патологический процесс центральной нервной, эндокринной системы, желудочно-кишечного тракта, ЛOP-органов и пр.

В то же время у больных БА с низким социально-экономическим статусом (группа I) в отличие от детей, воспитывающихся в благополучных семьях (стабильный, более высокий подушевой доход в семье, удовлетворительные жилищные условия, сбалансированное питание, высокий уровень образования родителей) (группа II), чаще отмечается отягощенная наследственность по аллергическим заболеваниям (р=0,00); неблагоприятное осложненное течение беременности у матерей (р=0,03), оперативные роды (р=0,03), болезни в период новорожденности (р=0,01); дисгармоничный (р=0,01) и резко дисгармоничный тип физического развития (р=0,04). Первый год жизни у них характеризуется развитием фоновых заболеваний (анемия, рахит) (р=0,03), лекарственной аллергией (р=0,03), что в сочетании с укороченным периодом естественного вскармливания (до трех месяцев) способствует формированию атопического дерматита (р=0,05) с ранней манифестацией кожного процесса в первое полугодие (р=0,05). Высок риск повторных ОРВИ с осложненным течением (более 6 раз в год) на первом году жизни (р=0,01) и манифестацией бронхообструктивного синдрома (р=0,04). Уже в начальном периоде бронхиальная астма протекает в тяжелой форме на фоне сопутствующей патологии — аллергического ринита (р=0,02), органической патологии ЦНС (р=0,05).

Социальные условия через комплекс предрасполагающих, пусковых моментов, особенностей формирования атопического заболевания и отягощенного сопутствующего фона оказывают опосредованное влияние на клиническую картину БА.

Отмечаются более глубокие и распространенные процессы поражения органов дыхания, затяжное течение респираторного синдрома (р=0,05) с приступообразным кашлем (р=0,00) или длительным подкашливанием (р=0,04), частыми приступами одышки (р=0,00). Приступы бронхиальной астмы провоцируются физической нагрузкой (р=0,05), ОРВИ (р=0,01), изменением метеоклиматических условий (р=0,05). Регистрируются признаки поражения кожи, желудочно-кишечного тракта, выражено вовлечение в патологический процесс лимфоидной ткани и т.п.

У детей с БА, воспитывающихся в семьях с низким социально-экономическим уровнем, отмечается более высокая степень контаминации биосред, чем у больных с социально-экономическим благополучием, проживающих на аналогичных территориях (табл. 2.4.2). Так, содержание металлов (никель, свинец, хром, марганец), альдегидов, ацетона, ароматических углеводородов и спиртов у детей с БА, формирующейся при сочетанном воздействии неблагоприятных техногенных и социальных факторов, превышает в 1,4-5,5 раза показатели у больных из благополучных семей.

т2

На фоне повышенного содержания токсикантов усиливаются процессы гиперсенсибилизации (эозинофилы, общий IgE) (r=0,352, p=0,04), цитолиза (AcAT и АлАТ) (r=0,480…0,402, p=0,03), снижается иммунная защита (IgA и IgG) (r=-0,577…0,491, p=0,03), неспецифическая резистентность (фагоцитоз) (r=-0,429, р=0,04), белковосинтетическая функция гепатоцитов (альбумины) (r=-0,491, р=0,03), нарушается оксилительно-восстановительный гомеостаз: AOA (r=-0,621, p=0,02), МДА (r=0,628, p=0,02).

Токсикантная нагрузка биосред в условиях социального неблагополучия существенно усугубляет течение БА, что проявляется первичным ранним формированием заболевания (Mn: F=8,8, р<0,01; Cr: F= 5,9) без предшествующего атопического «марша», склонностью к тяжелому рецидивирующему течению (Mn: F=4,5, Ni: F=8,4), укорочением периодов ремиссии (Ni: F= 3,9), выраженной интоксикацией (Mn: F=4,6; Cr: F=A,7), нарушением гомеостаза (ацетальдегид: r= 0,93; р=0,00; метанол: r=0,86; p=0,03) и полиорганным характером формирования сопутствующей патологии.

Совокупность клинико-анамнестических данных, патологических сдвигов лабораторных показателей и их взаимосвязь с факторами риска отражают патогенетические механизмы формирования БА и верифицируют маркеры эффекта сочетанного влияния неблагоприятных социальных и техногенных условий среды обитания (рис. 2.4.1).

р1

«Маркерами ответа» на сочетанное воздействие социальных и техногенных факторов у больных с БА являются: осложненное течение беременности матери (χ2=15,77; р<0,01), врожденная патология дыхательной системы (χ2=5,94; p<0,05), недоношенность (χ2=8,41; p<0,05), ранняя манифестация бронхообструктивного синдрома (χ2=9,39; р=0,05), сочетанное поражение дыхательной системы и кожи (χ2=6,22; р=0,02), позднее установление диагноза (χ2=33,15; p=0,00); преобладание кашлевой формы БА (χ2= 16,00; p=0,00), выраженные изменения со стороны легких (χ2=12,75; р=0,04), частые тяжелые ночные приступы (χ2=7,56; р=0,02), укороченный период ремиссии (χ2=6,91; р=0,03) и полиорганность поражения (χ2=7,86; р=0,02).

Тяжелое течение БА, развивающейся на фоне неблагоприятного воздействия социальных и техногенных факторов, обусловливает более высокую частоту обращаемости таких детей за медицинской помощью, увеличивает затраты на амбулаторное лечение и потребность в объемах оказания стационарной специализированной медицинской помощи. При проведении сравнительного фармэкономического анализа затратности медицинского обслуживания больных БА при наличии и отсутствии отягощающих факторов доказана экономическая эффективность своевременного осуществления социально-гигиенического мониторинга с последующим выделением групп риска населения по формированию БА у лиц с низким социальным статусом и осуществлением их диспансерного наблюдения и профилактического лечения.

Учет экономических потерь на лечение бронхиальной астмы (Зба) выполняется с применением специальных формул (1-5):

ф1

где N — число обращений при j-й форме бронхиальной астмы; S — установленный норматив стоимости 1 случая в поликлинике.

Затраты на лечение ребенка с БА в условиях стационара рассчитываются по формуле

ф3

где Nст — число обращений в стационар; К — число дней пребывания в стационаре (0 — при легкой форме; 10 — при среднетяжелой форме; 21 — при тяжелой форме); S — стоимость 1 койко-дня.

При этом затраты на лечение собственно БА складываются из

ф4

где dij — доля детей с i-й формой БА (легкой, среднетяжелой, тяжелой) j-го вида (неотягощенной, техногенно-отягощенной, социально- и техногенно-отягощенной).

Затраты на лечение сопутствующей патологии БА рассчитывают по формуле

ф5

где Чjik — частота сопутствующей патологии k-го вида (заболевания ЖКТ, ЦНС, кожи) у детей с i-й формой БА; Зкпп соп — затраты на лечение сопутствующей патологии в условиях КПП, руб./случ.; Зст соп — затраты на лечение сопутствующей патологии в условиях стационара, руб./случай.

При легкой форме бронхиальной астмы у детей, проживающих на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия, регистрируется в среднем 3 случая обострения в год, на которые приходится 0,5 обращения за медицинской помощью амбулаторно (в 2,5 случая родители купируют обострение основного заболевания у ребенка самостоятельно на дому и за медицинской помощью в стационар не обращаются). В стационар при данной форме заболевания эти дети не обращаются.

При бронхиальной астме средней тяжести количество обострений основного заболевания существенно выше и составляет 12 эпизодов в год. В целом количество обращений в поликлинику возрастает в 6,4 раза, что увеличивает затраты на лечение.

При тяжелой форме изолированной бронхиальной астмы количество обострений в 2 раза больше, чем при среднетяжелой, и в 8 раз, чем при легкой форме, и составляет 24 обострения на одного ребенка в год. Ввиду того что приступы бронхообструкции при данной форме заболевания в основном купируются в условиях стационара — уменьшается количество обращений за медицинской помощью в поликлинику и возрастает потребность в стационарной специализированной помощи.

Удельные затраты на лечение 1 ребенка, страдающего бронхиальной астмой, проживающего в относительно благополучных санитарно-гигиенических и социальных условиях, не превышают 4681,50 руб. На 60 % это затраты, которые необходимы для проведения стационарного лечения. Техногенная нагрузка, модифицируя механизмы формирования и клиническое течение бронхиальной астмы, требует еще больших затрат на лечение. Так, при легкой форме бронхиальной астмы обострения наблюдаются в 4 раза чаще, экономические потери увеличиваются в 1,3 раза. При среднетяжелой форме частота обострений повышается в 5,6 раза, в соответствии с этим затраты на лечение — в 2,6 раза.

Лечение в поликлинике одного ребенка с бронхиальной астмой, обусловленной неблагоприятным воздействием социальных и техногенных факторов, обходится уже в 5343,5 руб., а в условиях стационара — 7860,6 руб., общие затраты составляют 13 204,1 руб., что в 2,8 раза выше, чем при бронхиальной астме у детей без усугубляющих социальных и техногенных факторов, и в 1,2 раза выше, чем у детей с бронхиальной астмой, проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия, но в семьях с высоким социальным статусом (рис. 2.4.2).

Модифицирующее влияние социальных и техногенных факторов на течение БА заключается в более тяжелом течении заболевания и полиорганности поражения, вовлечении в патологический процесс других органов и систем.

При легкой форме бронхиальной астмы наличие сопутствующей патологии кожных покровов увеличивает потребность в оказании медицинской помощи до 0,07 случ./год/реб., при заболеваниях желудочно-кишечного тракта — 0,12 случ./год/реб., нервной системы — 0,2 случ./год/реб. За амбулаторно-поликлинической помощью эти дети дополнительно обращаются при патологии кожи — 0,02 случ./случ., желудочно-кишечного тракта — 0,1 случ./случ., нервной системы — 0,1 случ./случ., за специализированной стационарной помощью по поводу всех сопутствующих заболеваний — 1 случ./год, средний койко-день составляет 10 дней. Лечение сопутствующей патологии увеличивает затраты в поликлинике на 11 руб., а нахождение ребенка в стационаре обходится государству в 497,1 руб., что в 1,6 раза превышает территориальные нормативы. Общие затраты на лечение сопутствующей патологии при бронхиальной астме у детей, проживающих в условиях относительного санитарно-гигиенического и социального благополучия, составляют 508,1 руб.

р2

На территориях с высокой техногенной нагрузкой затраты на лечение сопутствующей патологии возрастают до 1806,8 руб., что в 3,6 раза выше аналогичного показателя у детей, проживающих в благоприятных санитарно-гигиенических условиях.

Сочетанное неблагоприятное воздействие техногенных и социальных факторов обусловливает увеличение стоимости лечения, сопутствующее патологии у детей с БА на амбулаторно-поликлиническом и стационарном этапах, на 124,4 и 2210,3 руб. соответственно, что в 11,6 и 7,1 раза выше территориального норматива.

Таким образом, лечение бронхиальной астмы (с учетом сопутствующей патологии) у ребенка, проживающего на территории с выраженными санитарно-гигиеническими проблемами, требует порядка 13,02 тыс./руб. в год, а при наличии неблагоприятных социально-экономических факторов — порядка 15,54 тыс. руб./год, что, соответственно, в 2,5 и 2,99 раза больше, чем на территориях без факторов риска.

Анализ стоимости затрат на лечение необходим для учета при формировании программ государственных гарантий, а также при оценке эффективности лечебно-профилактических мероприятий.

Полноценная и своевременная профилактика позволит предотвратить усугубление тяжести как основного заболевания, так и сопутствующей патологии, что, в конечном итоге, снизит экономические потери. Диспансерное наблюдение за детьми с БА, обусловленной неблагоприятным воздействием техногенных и социальных факторов, обусловливает необходимость не только увеличения кратности проведения медицинских осмотров, но и повышения объема лабораторных тестов и дополнительного привлеченя специалистов узкого профиля (рис. 2.4.3).

р3

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также