Особенности заболеваемости детского населения на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия

Март 17, 2015 / Комментарии 0

Демографическая ситуация в России за последнее десятилетие характеризуется значительным снижением численности населения. По данным Переписи населения 2002 г., население России с 1989 по 2002 г. сократилось на 1,8 млн. В то же время повышение показателя рождаемости и устойчивый рост миграционного притока в Россию, достигшего к 2009 г. 247 тыс. человек, привели к сокращению естественной убыли населения (с 959 тыс. человек в 2000 г. до 249 тыс. человек в 2009 г.). Однако и в 2009 г. естественная убыль населения в России почти на 99 % была скомпенсирована миграционным приростом.

В 2010 г. наметились положительные тенденции в динамике демографических показателей, свидетельствующие об успешной реализации национального проекта «Здоровье». По оценке Росстата, численность постоянного населения Российской Федерации в 2010 г. увеличилась по сравнению с 2009 г. на 23,3 тыс. (0,07 %) и составила 141,914 млн человек. С 2008 по 2009 г. снизилась естественная убыль населения на 112,7 тыс. человек, а в январе-апреле 2010 г. еще на 24,2 тыс. человек по сравнению с соответствующим периодом 2009 г. Миграционный прирост при этом компенсировал численные потери населения уже только на 61,2 %.

В докладе министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Т.А. Голиковой «Итоги реализации приоритетного национального проекта „Здоровье“ в 2006-2010 гг.» отмечено, что в 2010 г. продолжилась тенденция сокращения смертности и увеличения рождаемости в России (рис. 1.1).

р1

В настоящее время Россия по уровню рождаемости находится в группе экономически развитых стран, таких как Италия, Испания, Греция, Германия, Чехия, где суммарный коэффициент рождаемости устойчиво держится на уровне 1,5-1,6. В России в 2009 г. по сравнению с 2008 г. данный показатель имел тенденцию к росту (1,49 и 1,54 соответственно). Всего за январь-декабрь 2010 г. родилось 1,789 млн человек, что почти на 28 тыс. больше по сравнению с 2009 г. Рост рождаемости составил 1,6 %.

Однако в России в 2010 г. сохранялась устойчивая тенденция роста показателя смертности — умерло 2,031 млн человек. Население России в 2010 г. сократилось на 241,4 тыс. человек (рис. 1.2), однако по отношению к 2009 г. темпы естественной убыли сократились на 5,6 %.

р2

Благодаря реализации государственной политики в области охраны здоровья материнства и детства снизились темпы убыли и детского населения. Так, если в период с 1995 по 2008 г. численность детского населения уменьшилась на 32,5 % (с 38015 тыс. до 26 055 тыс. (по данным ЮНИСЕФ)), то с 2008 г. впервые за этот период зарегистрирован прирост показателя. По данным Росстата, количество детского населения в возрасте 0-14 лет в 2010 г. достигло 21 401,0 тыс., при этом рост показателя по сравнению с 2009 г. составил 1,4 %. Наиболее возросла численность детей 0-4 и 5-9 лет (3,4 и 3,5 % соответственно), в то время как количество детей в возрасте 10-14 лет, напротив, уменьшилось на 2,8 %.

В то же время на фоне позитивных демографических тенденций тревожной остается ситуация с ростом заболеваемости и инвалидности. С одной стороны, благодаря государственным программам стимулирования рождаемости, снижения младенческой смертности наметились явные тенденции улучшения медико-демографических показателей, с другой — сохраняется высокий уровень заболеваемости и смертности среди взрослого населения по многим классам болезней. Это указывает на необходимость поиска причин данной ситуации и разработки эффективных мер повышения уровня здоровья населения, в том числе детского, что имеет стратегическое государственное значение.

В 2009 г., по данным Росстата, продолжалась тенденция увеличения заболеваемости населения по большинству основных классов болезней (прирост с 2008 по 2009 г. составил 2,9 % — с 1561,5 до 1607,2 ‰). Наиболее неблагополучными по состоянию здоровья населения являются следующие субъекты Российской Федерации: Кемеровская, Челябинская, Ярославская области, Пермский край, Томская и Архангельская области, Ненецкий автономный округ, Нижегородская, Самарская и Орловская области, г. Санкт-Петербург.

В структуре болезней среди всего населения первое место занимают болезни органов дыхания, заболеваемость по данному классу болезней с 2008 по 2009 г. увеличилась на 9,9 % (с 366,6 до 403,2 ‰). На втором ранговом месте стоят болезни системы кровообращения, их рост к 2009 г. составил 2,0 % (с 220,5 до 224,7 ‰), на третьем — болезни костно-мышечной системы, распространенность которых выросла за этот же период на 1,4 % (с 125,0 до 126,8 ‰). Несмотря на отсутствие роста заболеваемости по патологии органов пищеварения с 2008 по 2009 г., данный класс болезней продолжает удерживать в рейтинге четвертое место (113,1 ‰). На пятом месте в таблице рангов находятся болезни глаз и придаточных пазух (110,5 ‰).

По данным государственной отчетности, за последнее десятилетие увеличилась общая заболеваемость детей в возрасте от 1 года до 14 лет на 65,83 % (в среднем по 5 % ежегодно) и достигла к 2009 г. 1958,1 ‰. Тревожная ситуация связана с высокой заболеваемостью новообразованиями и патологией нервной системы, их рост только за год (к 2009 г.) составил 5,6 % и 0,6 % соответственно. Кроме того, возросли показатели заболеваемости хроническим бронхитом, эмфиземой, а также врожденными аномалиями (пороками развития), хромосомными нарушениями детей в 1,2-1,5 раза.

С 2005 по 2009 г. на 34,2 % увеличилось число детей-инвалидов (с 51 985 до 69 781 чел.), особенно по классу онкологических заболеваний (с 2005 по 2009 г. на 43,8 % — с 2024 до 2911 человек), психических расстройств и девиантному поведению (на 58,3 % — с 8878 чел. до 14 053 чел.), болезней нервной системы (на 44,3 % — с 8735 до 12 601 ребенка).

В структуре общей заболеваемости детского и подросткового населения на территории России (ЮНИСЕФ, 2008 г.) ведущее место стабильно занимают болезни органов дыхания, на их долю приходится до 60 % болезней в разные возрастные периоды, прирост этого показателя ежегодно составляет 4-5 %. На втором месте — травмы, отравления и другие последствия воздействия внешних причин (5,8 %), на третьем — болезни кожи и подкожной клетчатки (5,1 %), на четвертом — некоторые инфекционные и паразитарные заболевания (5,05 %), на пятом — болезни органов пищеварения (4,7 %), далее — болезни глаза и придаточных пазух (3,15 %).

Анализ причин высокой заболеваемости детей и, как следствие, инвалидности и ранней потери трудоспособности взрослого населения является актуальной задачей современной медицины, решать которую необходимо на государственном уровне.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ, 1995 г.) в числе основных 5 интегральных критериев сравнительной оценки и прогноза здоровья населения в отдельных странах и регионах мира, наряду с состоянием здоровья, уровнем организации здравоохранения, образования и экономического развития, рекомендует учитывать и состояние окружающей среды.

Проведенные эпидемиологические исследования как в России, так и за рубежом показали связь роста заболеваемости с влиянием неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье человека. Доказано, что вклад факторов среды обитания в состояние здоровья людей в 2 раза превышает значение медицинских факторов, таких как своевременность оказания и качество медицинской помощи, уровень развития и организации здравоохранения. Становится очевидным, что здоровье населения является обобщенным показателем качества среды обитания и ее влияния на жизнедеятельность организма человека. В связи с этим показатели общественного здоровья становятся интегральными индикаторами медико-экологического благополучия, критериями его оценки, а экологические процессы — ведущими детерминантами благополучия людей.

По данным Государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Российской Федерации в 2009 году», в нашей стране около двух третей населения проживают в условиях загрязнения атмосферного воздуха, более 50 млн человек подвергаются воздействию вредных веществ, превышающих предельно допустимую концентрацию (ПДК) в 10 раз. В настоящее время около 15 % территории России относится к зонам экологического бедствия. Если с 2004 по 2008 г. к территориям «риска» по уровню загрязнения атмосферного воздуха было отнесено 12 территорий 9 субъектов Российской Федерации, то в период с 2006 по 2009 г. в эту категорию была уже отнесена 41 территория 24 субъектов Российской Федерации.

Ведущими загрязнителями атмосферного воздуха за последние 5 лет явились формальдегид, свинец и его неорганические соединения, 3,4-бенз(а)пирен, хром+6, этилбензол, фенол, азота диоксид, взвешенные вещества, углерода оксид, серы диоксид, сероуглерод, бензин, фтористые газообразные соединения. Отраслями промышленности, значительно загрязняющими атмосферный воздух жилых территорий всех федеральных округов (в 5 и более раз выше ПДКм.р) в 2005-2009 гг., являлись электроэнергетика и автомобильный транспорт, жилищно-коммунальное хозяйство, а также пищевая отрасль, строительство и другие. В то же время, несмотря на ежегодное снижение доли проб атмосферного воздуха городских поселений с превышением гигиенических нормативов, указанный показатель по-прежнему превышал и превышает средние показатели по Российской Федерации: в течение 7 лет — в Сибирском, Дальневосточном федеральных округах, на протяжении последних 3 лет — в Уральском федеральном округе. Так, в 2009 г. средний показатель по РФ (1,4 %) превышен в 4 федеральных округах: Сибирском — на 1,4 % (2,8 %, 1-е ранговое место); Южном — на 0,9 % (2,3 %, 2-е ранговое место); Дальневосточном — на 0,5 % (1,9 %, 3-е ранговое место); Уральском — на 0,4 % (1,8 %, 4-е ранговое место). Наибольший процент исследованных проб приходился на азота диоксид (16,5 %), окись углерода (15,4 %), взвешенные вещества (14,7 %), углеводороды (12,9 %), серы диоксид (11,8 %), тяжелые металлы (6,9 %).

Рост загрязнения атмосферного воздуха в первую очередь связан с увеличением количества автотранспорта в городах, значительным износом или отсутствием современного очистного оборудования на предприятиях, а также с использованием в производстве некачественного сырья. В Москве, Санкт-Петербурге, Приморском крае, Тюменской, Курганской, Новосибирской и других областях доля выбросов автомобильного транспорта составляет более 90 % всех выбросов в атмосферу селитебных зон. Первые 6 ранговых мест по уровню загрязнения атмосферного воздуха вблизи автомагистралей занимают Южный, Уральский, Дальневосточный, Сибирский, Центральный и Приволжский федеральные округа, где доля проб атмосферного воздуха с уровнем загрязнения выше ПДК превышает средний показатель по РФ (1,4 %).

Несмотря на то что Россия является крупнейшей водной державой и располагает 1/5 общемировых ресурсов воды, обеспечение населения доброкачественной питьевой водой по-прежнему вызывает серьезную озабоченность. В 2009 г. в 4 федеральных округах отмечалось превышение доли проб воды водных объектов I категории, не соответствующей гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям в сравнении со средним показателем по РФ (21,9 %): Северо-Западном, Уральском, Центральном и Приволжском. В 3 федеральных округах отмечалось превышение доли проб водных объектов II категории, не соответствующих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям, в сравнении со средним показателем по РФ (24,1 %). В 2010 г. службами мониторинга природной среды Росгидромета было зафиксировано 2482 случая экстремально высокого и высокого загрязнения водных объектов. В 35 субъектах РФ отмечалось превышение среднероссийского уровня (28,0 %) доли проб воды из источников централизованного питьевого водоснабжения, не соответствующих гигиеническим нормативам по санитарно-химическим показателям, из них в 20 субъектах этот показатель превышал среднероссийский в 1,5 раза и более.

Высокий износ водопроводных сооружений и сетей, антропогенное загрязнение поверхностных и подземных вод, использование устаревших очистных сооружений приводит к ухудшению качества воды по химическим и биологическим свойствам. Основными приоритетными веществами, загрязняющими питьевую воду, являются соли кальция, магния, железа, аммиак, бор, кадмий, марганец и его соединения, мышьяк, нитраты, ПАВВ, свинец и его соединения, сульфаты, формальдегид, фториды, хлориды, хром трехвалентный, цинк, ртуть. В 2009 г. на территориях 27 субъектов Российской Федерации отмечалось загрязнение питьевой воды централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения химическими веществами более чем в 5 раз, из них: на территориях 4 субъектов по веществам 1-2-х классов опасности. Питьевую воду централизованных систем хозяйственно-питьевого водоснабжения, не отвечающую гигиеническим нормативам по содержанию химических веществ, ежегодно употребляет более 10 млн человек.

Являясь начальным звеном всех трофических цепей, загрязненная почва может стать источником вторичного загрязнения атмосферного воздуха, водоемов, подземных вод, продуктов питания и кормов животных и тем самым влиять на санитарно-гигиеническую обстановку в целом. В 2009 г. зарегистрировано 26 территорий субъектов РФ, где доля проб почвы, неудовлетворительных по санитарно-химическим показателям в селитебной зоне, превысила средний показатель по РФ (7,2 %). В 2009 г. в 3 федеральных округах отмечалось превышение гигиенических нормативов по содержанию тяжелых металлов в почве жилых территорий по сравнению со средним показателем по РФ (5,8 %): Уральском, Дальневосточном и Северо-Западном. В 2009 г. по сравнению с 2008 г. почва в жилой зоне населенных мест ухудшилась по содержанию свинца, ртути. В 2009 г. зарегистрировано 15 территорий субъектов РФ, где доля проб почвы, не соответствующих гигиеническим нормативам по содержанию пестицидов в селитебной зоне, превысила средний показатель по РФ (0,4 %). Микробное загрязнение почвы на территориях жилой застройки продолжает оставаться значительным. В 2009 г. удельный вес проб продовольственного сырья и пищевых продуктов, не отвечающих требованиям гигиенических нормативов по санитарно-химическим показателям, увеличился и составил 2,71 % против 2,55 % в 2008 г.. Химическими загрязнителями пищевых продуктов являются как токсичные вещества природного происхождения, например, микотоксины, так и соединения антропогенного происхождения (диоксины, токсичные элементы, радиоактивные изотопы и металлы).

Факторы окружающей среды имеют сложное разнонаправленное действие на организм человека. С одной стороны, они могут явиться причиной заболевания, с другой — играют значительную роль в патоморфозе болезней. В настоящее время комплексная химическая внешнесредовая нагрузка складывается из суммарного загрязнения атмосферного воздуха, питьевой воды, почвы и качества питания, последнее может усиливать отрицательное влияние на организм факторов среды обитания.

Углубленные многоцентровые исследования зависимости заболеваемости от качества атмосферного воздуха проведены как в России, так и за рубежом. За последние 2 десятилетия только в Германии опубликовано более 50 работ, посвященных анализу влияния атмосферного воздуха на развитие бронхолегочных заболеваний. Аналогичные когортные исследования на 120 000 испытуемых проведены в Нидерландах. Авторы оценивали связь загрязнения атмосферного воздуха автотранспортом со случаями смерти от легочно-сердечной недостаточности, учитывали концентрации сажи и диоксида азота (NО2), а также оксид азота (NO), диоксида серы (SO2), твердых частиц с аэродинамическим диаметром, меньшим или равным 2,5 микрон (ТЧ 2,5), и твердых частиц с аэродинамическим диаметром, меньшим или равным 10 микрон (РМ10).

S.M. Bernard et al. (2010), D. Schwela (2000) установили, что воздействие твердых частиц и химических агентов, в том числе полициклических ароматических углеводородов (ПАУ) и мелкодисперсных веществ (<2,5 мкм, ТЧ 2,5), кислых сульфатов, диоксида серы и частиц менее 3 мкм в диаметре может усугубить течение хронических респираторных и сердечно-сосудистых заболеваний, изменить состояние иммунной системы, привести к преждевременной смерти и, возможно, способствовать развитию онкологических заболеваний. Систематическое вдыхание угарного газа, диоксида серы и диоксида азота, по данным этих исследований, влечет за собой снижение работоспособности, обострение существующих сердечно-сосудистых заболеваний, нарушение функции легких.

С 1962 г. проводятся масштабные работы по биомониторингу и оценке связи между загрязнением окружающей среды и здоровьем населения в Сицилии, где большое внимание уделяется разработке программ административного регулирования мероприятий по профилактике онкологических заболеваний и врожденных дефектов.

Более 917 977 жителей восемнадцати областей (в общей сложности 73 муниципалитета) Италии, отнесенных к группе «потенциально загрязненных», были включены в региональные стандартизованные исследования по оценке риска здоровью населения при различной внешнесредовой техногенной нагрузке. В ходе исследований установлено, что проживание вблизи предприятий металлургической промышленности способствует увеличению инфекционной заболеваемости (на 23 % у мужчин и 12 % у женщин), болезней органов дыхания (пневмокониоз — более чем в 6 раз), патологии пищеварительной системы (цирроз печени — на 33 % у мужчин и 9 % женщин; рак печени — на 13% и 16% соответственно), случаев рака молочной железы у женщин (на 5 %). Хроническое воздействие озона, SO2, NC2, CO, взвешенных частиц PM10 на органы дыхания сопровождается достоверным повышением показателя смертности от кардиореспираторных заболеваний.

В. Brunekreef et al. (2009) методом математического моделирования доказали, что длительное загрязнение атмосферного воздуха имеет тесную корреляционную взаимосвязь со случаями смерти от легочно-сердечной недостаточности. Анализируя ассоциации конкретных причин смертности с концентрацией сажи и диоксида азота, установили увеличение относительного риска (ОР=1,05, 95%-ный доверительный интервал — ДИ — 1.00-1.11) для физических причин (nonaccidental) смертности, 1.04 (ДИ 0,95-1,13 ) — для смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, 1.22 (ДИ 0,99-1,50) — для смертности по поводу заболеваний дыхательной системы, 1.03 (ДИ 0,88-1,20) для смертности от рака легких. Аналогичные результаты получены для NO и РМ2.5. В то же время американскими учеными не было подтверждено влияние SO2 на риск возникновения рака легких, но отмечалось увеличение риска смертности от естественных причин для населения, проживающего вблизи автомагистралей при интенсивности движения в 10 000 автомобилей за 24 часа (автомобилей / сутки) (ОР=1,03, 95% ДИ — 1,00-1,08), для сердечнососудистой смертности OP=1,05 (ДИ — 0,99-1,12), OP=1,07 (ДИ — 0,96-1,19) для смертности от рака легких.

Влияние химического состава питьевой воды на состояние здоровья и заболеваемость населения установлено в исследованиях, проведенных на протяжении ряда лет специалистами организаций Роспотребнадзора, НИИ гигиенического профиля, зарубежными учеными. Подтверждены полученные ранее данные об увеличении риска заболеваний различных органов и систем в результате длительного использования населением питьевой воды с нарушением гигиенических нормативов, регламентирующих содержание химических веществ. Например, в работах L. Ritter (2002) установлено увеличение показателя HQ для свинца, тригалометанов и трихлоруксусной кислоты выше 1,0.

Установлено, что повышенное содержание железа в питьевой воде способствует развитию аллергических заболеваний. Высокая жесткость воды (избыток кальция и магния) вызывает раздражение и без того сухой кожи больных АД, способствует нарушениям процессов кератинизации (ихтиоз), что ведет к нарушению основной барьерной функции кожи.

Особое внимание уделяется методам дезинфекции воды, играющим, с одной стороны, позитивную роль в плане снижения инфекционной заболеваемости и смертности, с другой — способствующим образованию побочных токсических веществ. В связи с этим актуальной становится оценка качества воды для осуществления мониторинга и создания программ для минимизации риска. S.D. Richardson et al. (2007 г.), изучая в течение более 30 лет генотоксичность и канцерогенность побочных продуктов дезинфекции (ППД) (хлор, озон, диоксид хлора, хлорамина) и их соединений с природными органическими веществами, антропогенными загрязнителями, бромидами, йодидами, установили, что 85 из них обладают мутагенными свойствами, при этом только 11 идентифицируются в США, а 74 — считаются нетоксичными в связи с их умеренными уровнями биологического воздействия. Авторы ранжировали ППД по уровню токсичности и выделили восемь веществ (категория 1) с высокими канцерогенными свойствами: четыре контролируемых (бромдихлорметан, дихлоруксусная кислота, дибромацетат и бромат) и четыре нерегулируемых ППД (формальдегид, ацетальдегид, MX и НДМА); 43 новых ППД (категории 2 и 3), которые присутствуют в умеренных количествах: 29 — с умеренной генотоксичностью (хлоралгидрат и хлорацетальдегид, которые также являются канцерогенами) и 14 — с минимальной токсичностью.

В последние годы актуальной становится задача снижения возможного токсического влияния малых доз кадмия, поступающего с пищей, на здоровье населения и идентификации групп высокого риска кумуляции данного химического элемента в организме. Как отмечает ряд зарубежных ученых, диеты с высоким содержанием клетчатки и морепродуктов существенно увеличивают пищевое потребление кадмия. При этом неуклонно растут концентрации кадмия в сельскохозяйственных почвах (на 0,2 % в год) и, соответственно, в зерновых. Группами риска являются курильщики, у которых регистрируемые уровни кадмия в крови в 4-5 раз выше (около 1,5 мкг/л), чем у некурящих. Кроме того, у лиц с железодефицитными анемиями увеличивается поглощение данного элемента в желудочно-кишечном тракте.

Ряд ученых справедливо отмечает сложность диагностики заболеваний, связанных с воздействием факторов среды обитания как в детском возрасте, так и у взрослых. Это обусловлено технической сложностью и экономической затратностью методов оценки состояния окружающей среды, длительным скрытым периодом, отсроченностью ответа организма на эффект воздействия, химическим многообразием состава окружающей среды и вынужденной экстраполяцией экспериментальных моделей на человека. В связи с этим развиваются новые научные направления в области токсикогеномики, что может привести к идентификации индивидуальной восприимчивости к вредным химическим веществам техногенного происхождения. Развитие геномики и протеомики является перспективным для прогнозирования рисков и предотвращения заболеваний, связанных с воздействием химических веществ.

В ряде мультицентровых исследований изучалось значение метаболических генотипов и фенотипов (ALDH2 (альдегид дегидрогеназы), CYP (цитохрома Р450) CYPA1, CYP1А2, CYP2E1, CYP2D6, EPHX (epoxidohydrolase), NAT2 (N-ацетил-трансферазы), NAD(P)H: хитон-оксидоредуктаза (NQR)NQOl, PON1 (параоксоназы), GST (глутатион S-трансферазы) GSTMI, GSTT1 и GSTP1) для детоксикации и метаболизма чужеродных химических веществ.

При оценке воздействия окружающей среды на здоровье населения наиболее часто в качестве основного параметра общественного здоровья рассматривают показатели заболеваемости детского населения.

Как отмечалось в докладе ВОЗ, более 33 % болезней в детском возрасте обусловлено вредным влиянием факторов внешней среды. В связи с этим в США была создана многоуровневая программа SHIELD, направленная на изучение особенностей воздействия экологических стрессоров (летучих органических химических веществ, табачного дыма, аллергенов, биоаэрозолей, металлов, пестицидов, полихлорированных бифенилов, фталатов) на риск развития болезней органов дыхания.

Организм ребенка является наиболее чувствительным к качеству среды обитания, а сроки проявления неблагоприятных эффектов у них короче, что обусловлено несовершенством адаптационных и детоксикационных процессов, анатомо-физиологическими особенностями строения и развития ребенка. В 2006 г. американские ученые выдвинули концепцию «lifestage», подразумевающую оценку потенциальных внешнесредовых факторов риска для здоровья детей в разные периоды развития — от зачатия до подросткого возраста. По мнению авторов, предлагаемый подход к оценке риска позволит обеспечить более полный анализ чувствительности ребенка в различные критические периоды жизни, в том числе основных биологических проявлений и механизмов действия; оценить потенциал токсичности в каждом возрастном периоде; показать значимость причинно-следственных взаимосвязей внешнего воздействия и маркеров «ответа»; сформировать повозрастную концепцию здоровья детей для всех возрастов.

Дети отличаются от взрослых высокой скоростью метаболических процессов. Если основной обмен у взрослого составляет 23 ккал/кг массы тела в сутки, то у новорожденного — 38-42 ккал/кг, а к 1,5 годам он достигает 55-60 ккал/кг. Как важнейшую закономерность следует рассматривать гетерохронность роста и созревания отдельных органов и систем. В разные возрастные периоды интенсивность роста и дифференцировки органов и тканей неодинакова. К медленно созревающим системам следует отнести нервную, гормональную и иммунную системы, играющие ведущую роль в нервно-гуморальной регуляции и являющиеся наиболее чувствительными к воздействию вредных внешнесредовых факторов.

Целесообразность учета детской заболеваемости определяется тем, что дети в меньшей степени, чем взрослые, подвержены внутригородской миграции. Они теснее привязаны к территории, на которой живут и учатся, не испытывают непосредственного влияния профессиональных вредностей. Это повышает достоверность медико-статистических исследований, позволяя делать более объективные выводы об экологической обусловленности заболеваний.

В ходе научно-исследовательских работ, в том числе выполненных в рамках реализации Программы «Гигиеническая безопасность 2005-2010», проведен анализ влияния неблагоприятных санитарно-гигиенических факторов на здоровье населения. Доказано, что в результате хронического влияния комплекса химических загрязнителей техногенного происхождения на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия более часто регистрируют нарушения показателей здоровья детей в виде:

— снижения уровня, нарушений гармоничности физического и нервно-психического развития;

-повышенного уровня общей и впервые выявленной заболеваемости;

— увеличения числа хронических болезней;

— длительно, тяжело и атипично протекающих заболеваний, не поддающихся лечению традиционными методами;

— увеличения числа злокачественных новообразований;

— роста числа младенцев с врожденными пороками развития, а также детей с морфогенетическими стигмами дисэмбриогенеза;

— массового появления «необычных заболеваний»,

— «омоложения» болезней, более типичных для взрослого населения (язвы желудка, гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарного диабета и др.);

— увеличения числа инвалидов детства, а также прогрессирования процесса инвалидизации детей в результате хронической патологии и травм.

На распространенность нарушений здоровья детей, связанных с санитарно-гигиеническим неблагополучием среды обитания, влияют количественные и качественные региональные особенности антропогенного загрязнения объектов биосферы, природно-климатических и геохимических характеристик территорий; полифакторность нарушений состояния здоровья, их биологическая и социальная обусловленность; качество лечебнопрофилактического обеспечения конкретного населенного пункта, в частности уровень диагностических и лечебно-оздоровительных технологий.

Наиболее точную информацию о состоянии здоровья детского населения дают выборочные углубленные осмотры, проводимые в рамках научных исследований и дополненные анализом качества природной среды, определением суммарных и реальных экологических нагрузок, а также количественных характеристик экологического риска территории.

Согласно результатам экологических экспертиз неспецифические патологические эффекты на здоровье детского населения, вызываемые сочетанным влиянием многочисленных загрязнителей разной природы, определяются качеством поллютантов, продолжительностью их воздействия, а также возрастной и индивидуальной чувствительностью организма. Несомненно, на фоне повсеместно регистрируемого ухудшения показателей здоровья населения актуальной остается проблема детального изучения уровня загрязнения территории, выявления приоритетных загрязнителей в связи с особенностями механизмов их действия на организм.

Однако неблагоприятная санитарно-гигиеническая обстановка вносит свой вклад в перераспределение рангов ведущих нозологических форм по отдельным регионам в зависимости от специфики комплексного воздействия химических факторов среды обитания.

Плод и ребенок особенно уязвимы при действии токсических веществ, которые нарушают процессы пренатального и постнатального развития. Свинец, метилртуть, полихлорированные бифенилы (ПХБ), диоксины и связанные с ними полигалогенированные ароматические углеводороды (PHAHs), некоторые пестициды, табачный дым (ETS), аэроаллергены, аэрогенные токсичные вещества (особенно твердые частицы (PM) и озон), побочные продукты хлорирования и дезинфекции (ППД), ультрафиолетовое облучение, промышленные частоты магнитного поля, радиочастотное (РЧ) излучение, опасные бытовые отходы и растворители могут стать причиной гибели плода, развития врожденных пороков, задержки внутриутробного развития, преждевременных родов, клинически явных когнитивных, неврологических и поведенческих отклонений, детских онкологических заболевания, астмы и других респираторных заболеваний.

При анализе заболеваемости детей в зонах с различной повышенной техногенной нагрузкой выявились определенные изменения в структуре, распространенности, тяжести течения, хронизации и темпов роста заболеваемости.

Так, на территориях с развитой нефтеперерабатывающей промышленностью заболеваемость детского населения в 1,7 раза превышает среднероссийский показатель, прослеживается тенденция к увеличению распространенности у детей патологии органов дыхания в 1,4 раза, заболеваний желудочно-кишечного тракта — в 1,2 раза, болезней кожи и подкожной клетчатки — в 1,7 раза. Установлено, что в структуре заболеваемости детей на данных территориях приоритетное место принадлежит болезням органов дыхания, на 2-м месте — болезни глаза и его придаточного аппарата, на 3-м — травмы и отравления, на 4-м и 5-м местах — болезни кожи и заболевания органов пищеварения. На основании данных клиникоанамнестического обследования только 7,3 % имели I группу здоровья, 78,9 % — II и 13,8 % — III.

На территориях с поликомпонентным загрязнением атмосферного воздуха органическими соединениями и металлами, характерным для крупных мегаполисов с развитой промышленной структурой, отмечается превышение уровня заболеваемости органов дыхания уже в 1,8-2,0 раза с преобладанием патологии органов дыхания с аллергокомпонентом (в 4,6 раза), в 2,8 раза увеличивается частота встречаемости расстройств вегетативной нервной системы, в 1,6 раза — патологии иммунной системы. На данных территориях риск возникновения врожденных аномалий развития органов кровообращения в 3,4 раза выше, чем на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия, нервной системы — в 2,1 раза, органов дыхания — в 1,5-1,6 раза соответственно. Характерен полиморфизм соматической патологии, у одного ребенка верифицируется до 7-9 сопутствующих заболеваний, что в 3,0-3,4 раза больше по сравнению с детьми, проживающими в условиях низкой антропотехногенной нагрузки.

На территории с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха выбросами промышленных предприятий металлургической отрасли выявлено, что проживание детей в условиях загрязнения атмосферного воздуха органическими соединениями (бензол, ацетон, ацетальдегид) и тяжелыми металлами (хром, никель, марганец) сопровождается повышением уровня заболеваемости болезнями органов дыхания в 1,9 раза, в том числе болезнями органов дыхания с аллергокомпонентом в 3,5 раза, органов пищеварения, преимущественно в виде функциональной патологии кишечника и билиарных дисфункций, в 2,3 раза, сердечно-сосудистой системы в 2,2 раза. В 2,5 раза увеличивается число детей, имеющих хроническую патологию (III группа здоровья у 35,3 %). Характерно одновременное наличие 5-12 сопутствующих заболеваний. В структуре соматической заболеваемости второе место занимают болезни костномышечной системы и соединительной ткани, третье — болезни кожи и подкожной клетчатки. Заболевания желудочно-кишечного тракта и нервной системы занимают четвертое и пятое места.

Проживание детей в условиях загрязнения атмосферного воздуха тяжелыми металлами (ванадий, марганец) приводит к повышению уровня заболеваемости болезнями органов дыхания в 1,6 раза, в том числе болезнями органов дыхания с аллергокомпонентом — в 5,1 раза, гепатобилиарной зоны — в 2,5 раза, расстройств вегетативной нервной системы — в 1,8 раза, опорно-двигательного аппарата — в 2,5 раза. Количество детей с I группой здоровья уменьшается в 2,2 раза.

Кроме атмосферного загрязнения немаловажными факторами риска для здоровья являются качество питьевой воды, гигиеническое состояние почвы, в особенности уровень их химического загрязнения. Широко известны факты положительной корреляции уровня загрязнения питьевой воды нитратами, марганцем, солями тяжелых металлов и распространенности гастритов и патологии гепатобилиарной системы. По данным С.Б. Нарзулаева и соавт., наиболее значительная корреляция с геохимическими характеристиками почвогрунтов отмечается для заболеваний печени, почек, крови и органов кроветворения, нервной системы.

Результаты исследований состояния здоровья детей, проживающих в условиях загрязнения питьевой воды продуктами гиперхлорирования (хлороформ, тетрахлорметан, дихлорэтан, дихлорбромметан, дибромхлорметан) и атмосферного воздуха пылью, сероводородом и формальдегидом, свидетельствуют о том, что обращаемость детского населения за медицинской помощью по поводу заболеваний желудочно-кишечного тракта в 4,6 раза выше, иммунодефицитов — в 4 раза, болезней глаз — в 8,6 раза, расстройств вегетативной нервной системы — в 7,2 раза выше, чем у детей, использующих воду хозяйственно-бытового назначения, соответствующую СанПиН «Санитарно-эпидемиологический надзор за системами горячего водоснабжения», которые вошли в новый СанПиН 2.1.4.2496-09 «Питьевая вода. Гигиенические требования к качеству воды централизованных систем питьевого водоснабжения. Контроль качества. Гигиенические требования к обеспечению безопасности систем горячего водоснабжения». Отмечается снижение числа детей с I группой здоровья в 5,1 раза. Установлено, что у 64 % детей, постоянно потребляющих питьевую воду из системы централизованного водоснабжения города, в крови зарегистрированы химические вещества техногенного происхождения, в том числе галогенорганические примеси (хлороформ, трихлорметан, дихлорметан и др.). По результатам эпидемиологических исследований выявлен неканцерогенный риск, связанный с потреблением питьевой воды, на уровне 0,00015 в отношении болезней глаз (ведущий фактор — хлор), на уровне 0,0001 в отношении болезней печени (ведущий фактор — дихлорметан), 0,0007 — в отношении болезней кожи (ведущий фактор риска — соединения железа). В ряде исследований на основании разработанной «Методики установления причинно-следственных связей между показателями здоровья населения и качеством воды сети хозяйственно-питьевого водоснабжения» идентифицированы хлорорганические соединения, формирующие наибольший риск для здоровья: хлороформ, четыреххлористый углерод, дихлорметан. Эти же примеси идентифицированы в крови жителей города в концентрациях, достоверно влияющих на клинико-лабораторные показатели состояния здоровья.

Данные исследования согласуются с результатами многочисленных исследований по изучению структуры заболеваемости детского населения в различных регионах Российской Федерации и за рубежом. Так, мониторинг состояния здоровья детей и подростков такого крупного мегаполиса, как Москва, показал рост уровня заболеваемости по обращаемости среди детей до 14 лет с 1997 по 2007 г. в 1,2 раза (с 1735,1 до 2166,6 ‰), среди подростков до 18 лет — в 1,5 раза (с 1079,1 до 1591,5 ‰). При этом в структуре общей заболеваемости детского и подросткового населения ведущее место стабильно занимают болезни органов дыхания (от 45,8 до 59,4 % в разные возрастные периоды), прирост респираторной заболеваемости ежегодно составляет 4-5 %. Среди всех болезней органов дыхания превалируют острые респираторные заболевания.

Доказано повреждающее действие городских поллютантов и других загрязнителей воздушной среды на систему местной противовирусной и антибактериальной защиты органов дыхания. За счет ирритативного действия атмосферных загрязнителей (пыль, окиси азота, окись углерода, формальдегид, углеводороды, сернистый газ) облегчается проникновение аэроаллергенов через поврежденную слизистую, поддерживается острое и хроническое бронхолегочное воспаление.

При обследовании даже практически здоровых детей, проживающих в загрязнённых районах промышленных городов, часто регистрируется снижение показателей вентиляции лёгких. М. Neuberger (2004) доказали временную связь между высокой концентрацией твердых частиц (ТЧ) и SO2 в атмосферном воздухе и увеличением смертности от патологии дыхательной и сердечно-сосудистой системы при проведении повторных поперечных и смешанных продольных исследований когорты детей школьного возраста. Отметили падение частоты выявляемых нарушений функции легких в районах, где снизился уровень загрязнения атмосферного воздуха. Активная инспирация твердых частиц вызывает краткосрочное сокращение форсированной жизненной емкости FVC (р<0,01), объема форсированного выдоха за одну секунду ОФВ1 (р<0,01) и максимальной скорости выдоха MEF50 (р<0,05). У учащихся с обструкцией дыхательных путей, бронхиальной астмой усугублялись клинические симптомы: хрипы (р<0,01), одышка, кашель при засыпании и кашель в ночное время (р<0,05).

Рост патологии органов дыхания у детей был отмечен в большинстве промышленных регионов России. Данная тенденция прослеживается в районах металлургического производства Челябинской области, Кузбасса и Оренбуржья, в Приморском крае, в индустриальных районах Ворошиловграда, Ярославля, Воронежа, Тольятти, Прокопьевска, Новокузнецка, Санкт-Петербурга, Саратова, Москвы, в промышленно загрязненных районах Башкортостана и Астраханской области и т.д. При этом различия в показателях заболеваемости болезнями органов дыхания (особенно пневмонией и бронхитом) между загрязнёнными районами и относительно чистыми могут быть многократными. Так, в районе одного из наиболее загрязненных тяжелыми металлами промышленных городов Кузбасса (опытный район) пневмония у детей диагностируется в 2,5 раза чаще, бронхит — в 3 раза, а в группе детей грудного возраста заболеваемость пневмонией превышает таковую в контрольном (относительно «чистом») районе в 12 раз.

Под влиянием повышенных концентраций загрязнителей атмосферного воздуха регистрируется повышение реактивности бронхов и увеличение потребности в использовании бронходилататоров у больных бронхитом и бронхиальной астмой. На примере когорты, включающей более 500 афро-американских и Доминиканских (родом из Доминиканской Республики) матерей и новорожденных, доказано воздействие твердых частиц <2,5 микрон с аэродинамическим диаметром (ПМ (2,5)), полициклических ароматических углеводородов (ПАУ), частиц копоти (DEP), оксида азота, пестицидов, домашних аллергенов (пылевой клещ, мыши, тараканы), табачного дыма (ETS), а также свинца и других металлов на увеличение риска возникновения аллергической сенсибилизации, астмы и других респираторных заболеваний.

Комплексное обследование детей, подвергающихся вредному воздействию выбросов сталелитейного и коксодоменного производств, обнаружило, что у четверти обследованных нарушена функция внешнего дыхания.

В ряде сравнительных исследований был установлен отчётливый параллелизм между увеличением содержания тяжёлых металлов в волосах детей и увеличением частоты патологии органов дыхания, в том числе респираторных заболеваний и рецидивирующих бронхитов. В частности, сравнительное изучение заболеваемости детей, проживающих в загрязненных районах Санкт-Петербурга, Новокузнецка, Барнаула, обнаружило, что на фоне возрастания загрязнения атмосферного воздуха аэрозолями, содержащими тяжёлые металлы, отмечается рост числа случаев заболеваний органов дыхания у детей.

Обнаружена корреляция между ростом заболеваемости детей болезнями системы органов дыхания и увеличением содержания в воздухе пылевых частиц размером меньше 10 мкм, SO2 и сажи , NO2, CO и SO2, а также повышением уровня общей загрязнённости атмосферного воздуха.

Выявлена четкая зависимость между уровнем загрязнения окружающей среды и показателями заболеваемости острой пневмонией, рецидивирующими ларинготрахеитами, бронхитами, хроническими болезнями легких.

Так, например, в Вологде установлена зависимость между содержанием в атмосферном воздухе диоксида азота, фенола и аммиака и заболеваниями органов дыхания у детей. В Нижнем Тагиле эколого-эпидемиологическое проспективное исследование подтвердило выявленную ранее корреляцию между уровнем загрязнения атмосферного воздуха и состоянием респираторного тракта у детей. Неблагоприятное влияние даже относительно небольших суточных пиков концентраций загрязняющих веществ в воздухе (взвешенные частицы, диоксиды азота и серы), не превышающих установленных ПДК, проявляется в виде острых реакций верхних и нижних дыхательных путей у детей младшего и среднего школьного возраста. В этих же районах общая заболеваемость детей также постепенно снижалась по мере удаления от территории металлургического предприятия.

Длительное воздействие загрязнений может снижать порог реагирования детского организма на аллергены, что находит подтверждение в многочисленных работах, выявляющих рост числа аллергических процессов у детей, подвергающихся влиянию различных промышленных загрязнителей. Исследования показывают, что распространённость аллергических заболеваний (проявлений сенсибилизации, поллинозов, респираторных аллергозов) в более загрязнённых районах может превышать таковую в относительно «чистых» в несколько раз. Чем ближе к промышленному предприятию проживают дети, тем чаще у них обнаруживаются аллергические проявления различного характера. Как показали результаты долговременных еженедельных наблюдений, рост числа случаев обострения аллергических процессов у детей, проживающих даже на расстоянии около 10 км от источника промышленных выбросов, может быть связан с увеличением концентрации загрязняющих веществ в атмосферном воздухе.

Почти у 2/3 обследованных детей с наличием аллергических заболеваний наблюдается увеличение содержания в волосах тяжёлых металлов, в том числе хрома, марганца и железа, что позволяет связывать отмеченные нарушения здоровья с проявлениями экзогенной интоксикации организма.

В структуре экологически зависимой патологии дыхательных путей одно из ведущих мест занимает поллиноз. Поллинозом страдает примерно 10 % детского и 20-30% взрослого населения Земли. За последние 15 лет заболеваемость аллергическим ринитом (AP) в России увеличилась в 4-6 раз, при этом уровень заболеваемости в промышленных городах в 3 раза выше, чем в сельской местности (75 и 25 % соответственно). С возрастом частота встречаемости AP увеличивается. Так, дети 13-14 лет, проживающие в крупных городских поселениях, в 1,2 раза чаще страдают данным заболеванием, чем младшие школьники.

AP в 32-49 % случаев предшествует развитию бронхиальной астмы (BA). Распространенность BA в среднем составляет 10-15 % среди детского и 8-10 % среди взрослого населения разных стран. В то же время за последние 20 лет на промышленно развитых территориях заболеваемость BA у детей и подростков возросла в 3-4 раза, варьируясь в зависимости от химической аэрогенной нагрузки, но стабильно оставаясь в 1,8-2,0 раза выше показателя на территориях относительного экологического благополучия.

Связь увеличения заболеваемости детей бронхиальной астмой (наиболее тяжёлого проявления аллергической патологии) с ростом загрязнённости атмосферного воздуха и почвы тяжёлыми металлами, хлористым водородом, аммиаком, SCb и фенолом; выбросами угольных котельных, аэрозольными частицами <10 мкм; выбросами белка, аммиака, окиси углерода, фтора, фенола и т.д. отмечается многими исследователями. Повышение частоты бронхиальной астмы в наиболее загрязнённых индустриальных районах крупных городов России по сравнению с более «чистыми» установлено в результате большого числа специальных исследований. К примеру, в наиболее загрязнённых районах Москвы рост заболеваемости бронхиальной астмой за период с 1991 по 2001 г. составил почти 150%.

По мнению П.П. Балаболкина, в районах с высоким содержанием поллютантов в воздушной среде в 1,2-1,9 раза увеличивается относительно среднероссийских показателей распространенность атопического дерматита (АД), поливалентной сенсибилизации, системных форм атопических заболеваний. Одним из последствий воздействия химических загрязнений на детей являются патологические изменения кожных покровов. Выявляемые при этом различия в случае аллергодерматозов многократные, и влияние загрязнений наблюдается в жилых районах, расположенных на расстоянии около 5 км от источника. Патологические изменения кожи и подкожной клетчатки являются одними из частых и характерных проявлений воздействия на детский организм пестицидов, диоксинов и полихлорированных бифенилов. Патогенетическое действие тяжёлых металлов обнаруживается возрастанием числа случаев кожной патологии, в том числе крапивницы и различного рода дерматитов. В зонах влияния выбросов комбината строительных материалов и газоконденсатного производства была обнаружена многократно увеличенная заболеваемость аллергическими болезнями кожи — контактным и атопическим дерматитом и экземой. В сильно загрязненных районах Перми и Новосибирска обнаружен повышенный уровень аллергической заболеваемости детей нейродерматитами, дерматозами, диатезом, крапивницей, экземой и даже отеком Квинке.

В России показатель частоты впервые установленного диагноза АД ежегодно составляет 2,40-2,50 ‰. Заболеваемость АД среди населения индустриально развитых территорий на 20-40 % выше аналогичного показателя среди населения районов относительного экологического благополучия. Например, в Москве и промышленных районах Московской области частота встречаемости АД среди детей от 1 года до 6 лет достигает 870 %о. По Пермскому краю заболеваемость патологией кожи и подкожной клетчатки в 1,3-1,4 раза превышала показатель по России и Приволжскому Федеральному округу (133,0 ‰ и 95,5 ‰, 106,9 ‰ соответственно). Среди регионов Поволжья Пермский край по частоте встречаемости болезней кожи и подкожной клетчатки занимает 2-е ранговое место, при этом в структуре впервые выявленной заболеваемости на территории Пермского края в 2009 г. — 3-е ранговое место (5,6 %).

Несмотря на относительно стабильное положение патологии органов пищеварения в рейтинге заболеваний в детском возрасте, за последние 20 лет увеличивается гастроэнтерологическая заболеваемость, отчетливо прослеживается ее связь с санитарно-гигиеническими характеристиками территорий проживания детей.

По данным А.А. Баранова, П.Л. Щербакова и др. авторов, распространенность болезней пищеварительного тракта за период 1996-2006 гг. возросла более чем в 1,5 раза (с 90 до 160 ‰) и достигла к 2009 г. 180 ‰. Прогнозируется, что в ближайшие 15-20 лет эти показатели могут увеличиться на 30-50 % за счет роста числа болезней, в основе которых лежат стрессовые, дискинетические и метаболические механизмы. На экологически неблагополучных территориях регистрируются максимальные по Российской Федерации показатели распространенности болезней желудочно-кишечного тракта (до 550-600 ‰). Доказано, что проживание в зонах с высокой антропогенной нагрузкой увеличивает риск развития гастроэнтерологической патологии на 78 %.

Среди федеральных округов высокие уровни патологии органов пищеварения наблюдаются в Уральском (186,6 ‰) и Дальневосточном (154,7 ‰), имеющих наиболее неблагоприятную санитарно-гигиеническую обстановку. Еще более высокие показатели распространенности заболеваний пищеварительного тракта по итогам диспансеризации 2002 г. зарегистрированы в Коми-Пермяцком — 332,9 ‰, в Ямало-Ненецком автономных округах -400-800 ‰. Причиной неблагоприятных статистических показателей на данных территориях является неудовлетворительное состояние сети хозяйственно-бытового водоснабжения.

Анализ 10-летней динамики и структуры заболеваний органов пищеварения (функциональная диспепсия, гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, болезни желчного пузыря и поджелудочной железы, колит и энтерит) на территории Сибирского федерального округа показал общие для большинства регионов России закономерности — неуклонный рост среди детей (в 1,8 раза) и еще более значимый прирост показателя среди подростков (в 6,4 раза). Обращает на себя внимание беспрецедентное увеличение частоты встречаемости язвенной болезни у детей в возрасте до 14 лет — с 0,04 до 1,16 ‰, т.е. в 29 раз. Среди подростков данный показатель повысился в 12 раз -с 0,4 до 4,8 ‰.

Исследования, проведенные в Нижегородской, Волгоградской областях, а также Казани, Перми и Москве, показали, что в зонах химического загрязнения не только выше распространенность заболеваний, но и течение их более тяжелое и длительное.

В современных условиях в клинической практике гастроэнтеролога-педиатра регистрируются заболевания, ранее не свойственные детям. В последние годы у детей в 2,5 раза увеличился удельный вес тяжелых форм гастродуоденита, сопровождающихся развитием множественных эрозий и субатрофии (атрофии) слизистой оболочки желудка (СОЖ) и слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК) и язвенной болезни. Растет частота встречаемости желчнокаменной болезни, хронического рецидивирующего панкреатита, болезни Крона, рефлюкс-гастрита и рефлюкс-эзофагита, синдрома раздраженной толстой кишки и т.п. Многие заболевания органов пищеварения, в частности язвенная болезнь, приобретают проградиентное течение, нередко протекают с осложнениями, способствуя инвалидизации с детства. В настоящее время в 5-8 % случаев язвенная болезнь протекает с перфорацией, пенетрацией, перивисцеритами, стенозированием, желудочно-кишечными кровотечениями. Последние представляют реальную угрозу для жизни, так как даже незначительная кровопотеря переносится детьми значительно тяжелее, чем взрослыми.

Частота и прогрессирующий рост хронических заболеваний системы пищеварения приводят к снижению качества жизни детей, ограничению свойственной их возрасту жизнедеятельности и возможности выбора профессии.

Болезни печени и желчевыводящих путей занимают второе место среди патологии желудочно-кишечного тракта. Уровень гепатобилиарной заболеваемости, по данным 2008 г., достигает 100-364 ‰. За последние 5 лет увеличилась первичная заболеваемость (с 1,16 до 2,5 %). По данным ряда исследователей, в среднем у 30-50 % детей с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта диагностируется функциональная или органическая патология желчевыводящих путей. Наиболее часто функциональная патология желчевыводящей путей у детей развивается на фоне врожденных аномалий развития билиарной системы, которые встречаются у 15-25 % детей. В то же время наличие аномалий развития билиарного тракта в совокупности с нарушениями липидного обмена, отягощенной наследственностью, сопутствующими гастроэнтерологическими заболеваниями повышает риск развития хронического холецистита, желчнокаменной болезни.

Проживание в зонах с высокой антропогенной нагрузкой приводит к росту частоты встречаемости патологии гепатобилиарной системы. Установлено, что в этиологии дисфункций билиарного тракта доля факторов окружающей среды может составлять от 14 до 36 %. Отмечено, что в районах с неблагоприятной экологической обстановкой гепатобилиарная патология встречается у детей в 3-4 раза чаще, чем на условно «чистых» территориях.

Несомненно, что степень кумуляции вредных веществ техногенного происхождения в организме ребенка определяется состоянием органов, активно участвующих в детоксикации и выведении химических веществ из организма. Так, например, при хроническом холецистите и желчнокаменной болезни выявляется избыточное накопление в организме марганца, свинца, хрома, меди и цинка, обладающих гепатотропным действием, способствующих изменению биохимизма желчи и усилению ее литогенности.

В последние десятилетия все большую актуальность приобретает патология костно-мышечной системы. Среднероссийский показатель среди детей 0-14 лет составлял в 2008 г. 3979,0 %о, у подростков (15-17 лет) — 5744,1 ‰. Отмечаются высокие темпы роста заболеваний опорно-двигательного аппарата за последние пять лет среди детей на 22 %, подростков — на 47 %. Анализируя динамику заболеваемости детского населения с 1995 по 2005 г., В.И. Бондарь указывает на увеличение показателя болезней костномышечной системы в возрастном периоде 0-14 лет в 2,42 раза, а 15-17 лет -в 2,64 раза. В 40-80 % случаев у детей выявляются нарушения осанки, в 3-10 % — различные искривления позвоночника. Распространенность сколиотической болезни колеблется от 5 до 25 ‰.

Накоплены научные данные, свидетельствующие о том, что на территориях интенсивного промышленного освоения с высокой степенью техногенной химической нагрузки окружающей среды острота этих проблем особенно высока.

Доказано, что в зонах химического загрязнения Ростовской области при среднегодовых показателях содержания тяжелых металлов в почве, превышающих ПДК по кадмию, свинцу, хрому, при неудовлетворительном состоянии 18,6 % проб питьевой воды по гигиеническим нормативам патология костно-мышечной системы является болезнью риска (нормированный интенсивный показатель НИП=1,1-1,4).

В Курганской области в 2009 г. в структуре общей заболеваемости патология опорно-двигательного аппарата занимала одно из ведущих мест (3,7 % среди детей и 5,9 % среди подростков), особенно на территориях с высоким уровнем антропотехногенного воздействия (в городах Курган и Шадринск 4160,0 и 3827,7 %о соответственно).

На территориях г. Братска с высокими концентрациями в окружающей среде фтористых соединений и алюминия выявлена зависимость между частотой ортопедической патологии у обследованных детей и длительностью проживания в зонах загрязнения, причем наиболее тяжелые формы патологии преобладали в районах, расположенных вблизи алюминиевого завода. Увеличение частоты ортопедических заболеваний у детей, длительно проживающих около алюминиевого завода, сопровождалось и увеличением числа переломов.

На территориях с преимущественным размещением металлургических комплексов, основными компонентами эмиссий которых являются те, что создают в атмосфере концентрации соединений ванадия, хрома+6, никеля, марганца, формальдегида, свинца, ароматических углеводородов, превышающие максимально разовые и среднесуточные ПДК до 3-5 раз, регистрируется значительный рост заболеваемости детей и подростков болезнями костно-мышечной системы (за 13 лет на 147 %).

На сегодняшний день доказано, что ведущим патогенетическим фактором формирования патологии костно-мышечной системы являются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, проявляющиеся остеопениями в детском и подростковом возрасте. Проведенные эпидемиологические исследования Л.А. Щеплягиной и соавт. (2006 г.) выявили снижение костной массы у детей в возрасте от 5 до 16 лет в 10-30 % случаев. Появление высокоточных и безопасных методов остеоденситометрии позволило в последние годы получить данные о значительной распространенности (около 40 %) нарушений фосфорно-кальциевого обмена в детской популяции. Так, среди более чем 400 обследованных в НЦЗД РАМН детей в возрасте от 5 до 18 лет, не имеющих гепатита, тиреотоксикоза, симптомов мальабсорбции и сахарного диабета, снижение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) выявлено в среднем у 38-43 % человек. Более того, по данным литературы, снижение показателей МПКТ часто встречается и у новорожденных, особенно у маловесных детей. В исследованиях Л.А. Щеплягиной и соавт. показано, что у детей в возрасте 10-16 лет идет активное накопление минерала в скелете с достижением максимума к 12-14 гг., при этом для любой возрастной группы характерна высокая вариабельность содержания минерала в кости.

В работах О.В. Фаламеевой (2008) на основании одномоментного популяционного исследования жителей г. Новосибирска в возрасте от 6 до 20 лет установлено, что распространенность остеопении и остеопороза составляет 28,6% случаев, из них 11,8 % у лиц мужского пола и 17,5 % -у женского пола. Данные показатели в 1,7 раза выше аналогичных, регистрируемых на территориях относительного санитарно-гигиенического благополучия.

Проблема остеопороза в будущем станет еще более серьезной. Мировые демографические материалы доказывают, что частота переломов в течение следующих 60 лет утроится и к 2050 г. количество переломов шейки бедра возрастет до 6,2 млн, если не будут предприняты профилактические программы. Экономический ущерб очевиден. Оптимальное решение этой актуальной проблемы состоит в своевременном выявлении и лечении нарушений фосфорно-кальциевого обмена, что и будет являться первичной профилактикой переломов у лиц со снижением минеральной плотности костной ткани.

Всё большую тревогу вызывает заметный рост различных проявлений экологически обусловленных нарушений эндокринной системы. С развитием синдрома endocrine disruption, вызываемого влиянием стойких химических загрязнителей, связываются нарушения гормонального статуса, в том числе синтеза половых гормонов, влияющих на половое развитие и сексуальное поведение, на продукцию и функциональную активность спермы, а также раннее развитие гормонально зависимых опухолей. Уже давно известна связь различных заболеваний эндокринной системы у детей с выбросами химических и металлургических заводов, угольных котельных, а также в связи с повышенными концентрациями пыли, NO2, CO, СО2, SO2, металлов (хрома, никеля, магния, мышьяка и др.), ПХБ, пестицидов.

Часто эндокринные нарушения определяются изменениями щитовидной железы, связанными не с природной йодной недостаточностью, а с загрязнением среды. Так, увеличение распространённости нарушения функции щитовидной железы у детей выявлено в связи с повышенным загрязнением почв тяжёлыми металлами и пестицидами. В районах с повышенным содержанием в почвах магния гиперплазия щитовидной железы была диагностирована у детей в возрасте 1-4 лет в 8 % случаев, 4-6 лет -33 %, 7-9 лет — 56 %, 10-12 лет — 79 %. Гиперплазия щитовидной железы связана также с влиянием метилмеркаптана, бензола, толуола, ксилола, CO и других загрязнителей. Многолетнее исследование в Воронеже показало, что если в 60-70-е гг. гиперплазия щитовидной железы диагностировалась только у 7 % детей, то в 1991-1993 гг. — уже у 70 %. Полученные результаты позволяют считать патологию щитовидной железы одним из индикаторов экологического неблагополучия.

По данным статистической отчетности, в РФ в 2007 г. по сравнению с 2005 г. на 22,5 % возросла первичная заболеваемость по болезням эндокринной системы, что в современных условиях может быть обусловлено негативным влиянием на состояние здоровья детей и подростков экологического неблагополучия, увеличением количества стрессовых ситуаций, недостатком физической активности, нерациональным питанием, асоциальным поведением, а также активизацией диспансерного осмотра эндокринологами.

В экономически развитых странах каждые 10-15 лет удваивается число больных СД], 50 % населения имеет избыточный вес, из них у 30 % регистрируется ожирение.

Проблема развития различных состояний и заболеваний, связанных с недостаточным поступлением йода в организм, признана ВОЗ значимой для почти 2 млрд жителей нашей планеты. Около 740 млн людей уже имеют те или иные проявления йоддефицита (в том числе эндемический зоб), а 42 млн страдают от его крайнего проявления — умственной отсталости (кретинизма). В современных условиях йоддефицитная патология относится к числу наиболее распространенных неинфекционных заболеваний человека. Для России проблема йодного дефицита чрезвычайно актуальна, так как более 70 % густонаселенных территорий страны имеют недостаток йода в воде, почве и продуктах питания местного происхождения. Недостаточное потребление йода создает серьезную угрозу здоровью более 100 млн россиян, кроме того, сохраняется угроза нарушения физического и умственного развития у 32,8 млн детей, проживающих в Российской Федерации. По результатам исследований, проведенных сотрудниками эндокринологического научного центра РАМН, распространенность эндемического зоба у детей и подростков центральной части России составляет 15-25 %, по отдельным регионам — до 40 %.

Наиболее острой проблема йоддефицитных заболеваний (ИДЗ) остается для территорий санитарно-гигиенического неблагополучия. Комбинированное воздействие струмогенных факторов различного генеза (природный йоддефицит, токсическая химическая нагрузка, дисбаланс эссенциальных микроэлементов) ведет, в свою очередь, к задержке физического и нервно-психического развития детей, снижению их умственных способностей, ухудшению состояния репродуктивного здоровья подростков и женщин детородного возраста, повышению уровня заболеваемости и, как следствие, к ухудшению показателей качества жизни и здоровья нации.

При проведении детскими эндокринологами профилактических осмотров в дошкольных и школьных учреждениях на экологически неблагополучных территориях разнообразная эндокринная патология выявляется у каждого 3-4-го ребенка, что превышает аналогичный показатель среди детей, проживающих в условиях относительного экологического благополучия, в 2,5-3 раза.

Частота регистрации эндокринной патологии в Пермском крае за последние 6 лет увеличилась с 42,2 до 62,4 ‰ (в 1,5 раза), в том числе патологии щитовидной железы — с 5,82 до 7,3 ‰ (в 1,3 раза), избытка массы тела и ожирения — с 8,79 до 15,19 ‰ (в 1,7 раза), сахарного диабета — с 0,67 до 0,83 ‰ (в 1,3 раза).

Высокий уровень общей заболеваемости населения и снижение продолжительности жизни связаны с такими проблемами современной эндокринологии, как ожирение и метаболический синдром. Всемирная организация здравоохранения рассматривает избыточную массу тела как эпидемию, охватившую миллионы людей. Каждые 10 лет количество таких больных увеличивается на 10 %. Расчеты экспертов ВОЗ показывают, что к 2025 г. число больных ожирением в мире составит 300 млн человек. Рассматриваемая проблема становится актуальной и для детского контингента. Ожирение может развиться в любом возрасте, но чаще манифестирует на первом году жизни, в 5-6 лет или в период полового созревания. В настоящее время в развитых странах мира у 25 % подростков регистрируется избыточная масса тела, а 15 % страдают ожирением. Следует отметить, что 40-60 % взрослых с ожирением имели лишний вес уже в школьном возрасте.

Возрастает частота встречаемости среди детского населения «традиционно взрослой патологии» — метаболического синдрома. Так, 25 % детей с ожирением уже имеют нарушение толерантности к глюкозе, до 80 % -повышенное артериальное давление, около 50 % — апноэ и нарушение сна. У 4 % детей на фоне ожирения дебютирует сахарный диабет. У 20 % детей с ожирением регистрируются два и более фактора риска развития сердечнососудистых заболеваний и эхографические признаки жирового гепатоза. Кроме того, избыточная масса тела приводит к нарушению секреции гормона роста, адренокортикотропного, тиреотропного, гонадотропных и половых гормонов. Н.А. Tilson (1998) установил, что некоторые техногенные химические вещества обладают комплексным влияние на всю систему нейроэндокринной регуляции.

В последние годы отмечается ухудшение репродуктивного здоровья молодежи. У 5,8 % девочек выявляется нарушение менструального цикла, у 1,5 % — ювенильное кровотечение. Задержка полового развития в детской популяции составляет 1-5 %.

Оценка неблагоприятного влияния факторов окружающей среды на частоту встречаемости эндокринной патологии в доступной нам литературе отражена недостаточно. Известно, что ряд лигандов, в том числе бисфенол, фталаты, полибромированные дифенилы и перфтор-соединения, играют важную роль в развитии ожирения как в детском возрасте, так и у взрослых.

Свинец и хром отрицательно воздействуют на половые клетки, угнетая активность стероидных гормонов и синтез рецепторных белков, вызывая общее угнетение гонадотропной активности и нарушение ово- и сперматогенеза. Также выявлено, что избыточное поступление в организм из атмосферного воздуха, почвы и питьевой воды марганца, железа, меди, титана, стронция, олова, хрома, цинка ведет к нарушению репродуктивной функции у женщин. В исследованиях подтверждено гонадотропное действие солей ртути, а также свойство большинства тяжелых металлов к биоаккумуляции и тем самым суммированию и потенцированию их неблагоприятных эффектов на организм в целом и на репродуктивную функцию в частности.

Практически в каждом исследовании влияния факторов среды на здоровье детей обнаруживаются экологически обусловленные нарушения состояния иммунной системы, причём воздействие химических загрязнителей касается фактически всех звеньев иммунной системы. Так, влияние диоксинов, бромбифенилов, свинца, ртути, кадмия сопровождается нарушением созревания и пролиферации тимоцитов и атрофией вилочковой железы; воздействие бензола и солей тяжёлых металлов вызывает развитие иммунодефицита; галогенпроизводные ароматические соединения приводят к снижению продукции интерлейкинов и интерферона; диоксины способствуют снижению количества В-лимфоцитов и продукции антител; тяжёлые металлы — нарушению защитной функции комплемента; SO2, NO2 и пыль — снижению фагоцитарной активности макрофагов и т.д.

Иммунодефицитные состояния у детей развиваются при загрязнениях среды тяжёлыми металлами, SO2, NO2, СО2, формальдегидом, ацетоном, ксилолом, причём снижение иммунного статуса и развитие иммунодефицитных состояний наблюдаются даже у грудных детей, матери которых подвергались воздействию ПХБ, обладающих способностью накапливаться в грудном молоке и проникать через плаценту.

Формирование иммунологических нарушений у детей отмечено при повышении содержания 3,4-бенз(а)пирена в атмосферном воздухе, а влияние вредных выбросов целлюлозно-бумажного комбината отчётливо проявляется в снижении функции В-звена иммунитета, ответственного за продукцию защитных антител. Широкое использование в сельском хозяйстве пестицидов, как правило, сопровождается угнетением функционального состояния иммунной системы у детей, проживающих на таких территориях.

Важным следствием нарушений иммунного статуса детского организма под влиянием различных экологически неблагоприятных антропогенных загрязнений среды является снижение общей сопротивляемости и устойчивости организма к инфекциям и склонность к развитию заболеваний системы органов дыхания и их хронизации, что в настоящее время составляет существенный раздел экопатологии детского возраста.

Под воздействием вредных химических факторов среды обитания возможны задержка развития иммунной системы вплоть до инволюции органов иммунитета, формирование таких иммунопатологических состояний, вызываемых экотоксикантами, как иммунологическая недостаточность, аутоиммунные процессы, аллергия немедленного и замедленного типов, псевдоаллергия.

Иммунотоксичность (ДИТ) химических веществ техногенного происхождения является причиной развития таких актуальных болезней последнего десятилетия, как детская астма, аллергические заболевания, аутоиммунные состояния, детские инфекции. При этом отмечается высокая чувствительность к токсическому влиянию Т-лимфоцитов, дендритных клеток и макрофагов, особенно в последний триместр беременности и период новорожденности. Исследователями подчеркивается необходимость разработки углубленных методов диагностики состояния иммунной системы и прогнозирования в раннем неонатальном периоде.

У детей, проживающих на экологически неблагополучных территориях с достоверным загрязнением атмосферного воздуха, отмечается снижение концентрации IgG в слюне, увеличивается число лиц с селективным дефицитом секреторного иммуноглобулина А, повышенным уровнем IgE в крови. Основными проявлениями экологически обусловленной иммунной недостаточности служат подверженность детей частым ОРВИ, повторным заболеваниям пневмонией, бронхитами и значительная распространенность аллергических болезней (в 1,7-2,0 раза выше, чем на «условно чистых» территориях).

S.D. Holladay (2000) описал иммунотоксическое воздействие химических веществ в экспериментальных моделях на животных. В то же время им отмечено, что полиэтиологичный характер гиперчувствительности и аутоиммунных реакций осложняет интерпретацию возможной связи между воздействием химических веществ на развитие иммунной системы человека в онтогенезе и заболеваниями иммунной системы в постнатальном периоде. Однако многочисленные научные исследования свидетельствуют о том, что пренатальное воздействие иммунотоксикантов может инициировать аберрантные иммунные реакции (например, атопии и аутоиммунные заболевания).

Литературные данные по оценке популяционных закономерностей заболеваемости и преждевременной смертности населения от болезней сердечно-сосудистой системы свидетельствует о том, что на территории техногенного загрязнения среды обитания ароматическими углеводородами создаются прогностически неблагоприятные тенденции роста преждевременной смертности и заболеваемости населения от сердечно-сосудистых заболеваний, характеризующиеся возникновением дополнительных случаев смерти на уровне 2,8-3,3 %о, заболеваний — 45 %о в год. На основе сопряженного анализа динамических рядов суточных концентраций 26 загрязняющих веществ в атмосферном воздухе получены данные, свидетельствующие о наличии взаимосвязей между содержанием ряда примесей (бензола, фенола и пр.) и обращаемостью населения за скорой медицинской помощью по поводу сердечнососудистых заболеваний. Установлены зависимости между «уровнями бензола в атмосфере» и обращаемостью в скорую помощь по поводу вторичной гипертензии у женщин, ишемической болезни сердца у женщин и мужчин, нестабильной стенокардии у мужчин, других форм стенокардии. Одновременное превышение среднегодовой концентрации бензола до 0,009 мг/м3 и фенола до 0,001 мг/м3 в атмосферном воздухе обусловливает более 6000 дополнительных случаев обращаемости взрослого населения за скорой медицинской помощью в связи с вторичной гипертензией, хронической ИБС, стенокардией, цереброваскулярными болезнями (ЦВБ). С учетом математической модели Гомперца-Мейкема предложены алгоритм и метод оценки резервов снижения смертности как общей, так и по отдельным классам болезней. На основе анализа демографических показателей ряда регионов России установлено, что резервы снижения смертности от болезней сердечнососудистой системы для Пермского края составляют 3,48, Волгоградской области — 2,86, Курганской области — 1,86 г.

Результаты проведенных исследований показали, что при хроническом воздействии на организм человека ароматических углеводородов, обладающих нейротоксическим действием, развиваются дисфункциональные расстройства вегетососудистого тонуса, в основе которых лежат экстракар-диальные нарушения. Формирующаяся сосудистая дисфункция характеризуется фазностью клинического течения от гипо- до гипертонических состояний.

Синдром вегетососудистой дистонии среди неинфекционных заболеваний детского и подросткового возраста является наиболее распространенной патологией с частотой встречаемости от 4,8 до 29,1 %. При этом ВСД или ее вариант — нейроциркуляторная дистония -привлекает внимание специалистов различных профилей в связи с тем, что до сих пор не ясно, является ли она самостоятельным заболеванием или фактором риска — предиктором артериальной гипертензии, атеросклероза и ИБС в молодом возрасте. ВСД является функциональным заболеванием, в основе которого лежат нарушения нейродинамического вегетативного регулирования внутренних органов и сосудов. ВСД у детей нередко сочетается с нарушениями метаболизма и транспорта липидов, гиперкоагуляционными изменениями в системе гемостаза. С высокой частотой этот синдром встречается на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия, выступает в качестве маркера предиктора развивающихся метаболических нарушений, влечет за собой множество «поломок» гормональной регуляции, что существенно влияет на скорость развития любой сердечно-сосудистой патологии. ВСД, проявляющаяся в подростковом возрасте (по определению ВОЗ границы подросткового возраста находятся от 10 до 20 лет, с подразделением на ранний, от 10 до 14 лет, и поздний, после 15-летнего периода), при неблагоприятном воздействии фенотипических факторов может привести к развитию ИБС, атеросклероза или артериальной гипертензии уже в молодом, трудоспособном возрасте. У подростков с неустойчивым артериальным давлением, имеющих положительный семейный анамнез по АГ, очень рано снижается сосудистая реактивность к гистамину и повышается к норадреналину, что приводит к изменению индексов сосудистой адаптации.

Таким образом, состояние здоровья детей имеет тесную взаимосвязь с экологическими факторами. Токсиканты промышленного происхождения ухудшают морфофункциональное состояние всего организма и повышают риск возникновения хронической патологии. Младенцы и дети — не маленькие взрослые. Они уязвимы к действию экологических токсикантов. P.J. Landrigan et al. считают, что для защиты ребенка от вредного воздействия факторов окружающей среды необходимо разработать стратегическую программу по оценке риска для здоровья с учетом особенностей детского возраста. Авторы предлагают: а) улучшить количественную оценку воздействия техногенных токсикантов на детей с учетом этапов развития ребенка от пренатального периода до подросткового возраста как при остром, так и при хроническом воздействии; б) разработать новые подходы в исследовании токсичности химических веществ, применимые для любого возрастного периода; в) создать новые токсикодинамические и токсикокинетические модели, которые будут учитывать физиологические особенности детей; г) разработать новые подходы к оценке маркеров «ответа» на экспозицию токсикантов на клеточном, функциональном, органном уровне, формирующихся на протяжении всей жизни индивидуума, с учетом отдаленных последствий при проведении эпидемиологических исследований; д) использовать оценку неопределенности и факторов безопасности в области анализа рисков применительно к детскому возрасту.

Следовательно, сохраняют свою актуальность следующие задачи, которым посвящены соответствующие разделы монографии: изучение специфического комплексного влияния неблагоприятных химических факторов окружающей среды на организм ребенка; оценка особенностей состояния здоровья в зависимости от гигиенической характеристики среды обитания; анализ экообусловленной трансформации патогенеза и клиники заболеваний у детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия; разработка алгоритмов диагностики и лечебно-профилактических мероприятий экологически зависимой патологии; внедрение доступных для первичного звена здравоохранения методов, направленных на минимизацию негативного воздействия химических факторов среды обитания на детский организм.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также