Особенности клиники и диагностики хронического гастродуоденита, ассоциированного с Helicobacter pylori, у детей

Март 18, 2015 / Комментарии 0

В настоящее время роль Helicobacter pylori (Н. pylori) в развитии патологии верхних отделов желудочно-кишечного тракта (гастритов, язвенных процессов и т.д.) не вызывает сомнения. Выдающимся достижением гастроэнтерологии последних лет явилось осознание роли Н. pylori в этиологии и патогенезе заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки. С 1990 г. Н. pylori официально включен в международную классификацию как геликобактерная гастропатология.

По-видимому, Helicobacter pylori инфицирует человека с глубокой древности — антигены Н. pylori обнаружены в содержимом кишечника южно-американских мумий, возраст которых 1700 лет. Первое официальное выявление Bizzozero в 1883 г. спирохетоподобных микроорганизмов в железах и париетальных клетках слизистой оболочки желудка собаки (чуть позднее — в 1893 г. Solomon и у человека) не вызывало никаких ассоциаций с патогенезом заболеваний желудка у человека. Эту находку интерпретировали как заглоченные с пищей и непереваренные бактерии.

Развитие эндоскопической техники и прицельной биопсии позволило Н.Steer уже в 1975 г. вновь описать обнаруженные им у больного гастритом спиралевидные микроорганизмы, находящиеся в контакте со слизистой оболочкой антрального отдела желудка, однако выделить и культивировать их ему не удалось.

Новый этап в изучении этиологии и патогенеза гастрита и язвенной болезни начался ровно 100 лет спустя после выявления спирохетоподобных микроорганизмов в желудке у собаки в 1983 г., когда австралийские ученые J.Warren и В.Marshall опубликовали результаты своих исследований. Патолог Warren и его коллега интернист Berry Marshall сделали свое открытие, работая в г. Берте в Западной Австралии.

Изучение, выделение и культивирование извитых микроорганизмов слизистой оболочки желудка антрального отдела показало, что эти бактерии по своим морфологическим и биохимическим характеристикам отличались от всех известных ранее микроорганизмов, в том числе и кампилобактеров. На основании их сходства с Campylo-bacter jejuni и локализации в слизистой оболочке пилорического отдела желудка они были названы Campylobacter pylori. Дальнейшее исследование жирокислотного и нуклеотидного состава их РНК не позволило отнести бактерию к кампилобактерам и обосновало необходимость по предложению S.Goodwin (1989 г.) Campylobacter pylori переименовать в Helicobacter pylori. Последний термин отражает 2 морфологических признака: in vivo — микроорганизм спиралевидный (helical), in vitro — палочковидный (bacter). Полная последовательность ДНК генома была представлена в октябре 1996 г. на международном симпозиуме в Копенгагене американской исследовательской группой Jean-Francois Tomb.

Сегодня существует 5 видов (2 патогенных — Н. pylori и H. hominis, 3 непатогенных), приблизительно 9 эпидемиологически несвязанных штаммов Н. pylori.

H. pylori представляет собой S-образную спиралевидную грамотрица-тельную микроаэрофильную бактерию размером 0,5х3,0 мкм с 2-6 жгутиками на одном из полюсов, что делает ее относительно мобильной. Обнаруживается на поверхности покровного эпителия антрального отдела желудка (так как H. pylori адаптирован к pH от 4,0 до 7,0-8,0), где располагается в области межклеточных соединений и шеек желез под слоем желудочной слизи (рис. 3.4.1).

р1

Заселяя желудок человека, Н. pylori может персистировать годы, десятилетия и даже всю жизнь. Особым признаком Н. pylori является насыщенность ее энзимными системами. Уреаза, главный фермент Н. pylori, расщепляет мочевину (в том числе пищевых продуктов, мочевину из кровяного русла) до аммиака и углекислоты (бикарбоната), что необходимо для нормальной жизнедеятельности микроорганизмов. Образованные в их микроокружении «облачка» щелочных продуктов предохраняют возбудителя от воздействия кислой среды (буферный эффект аммиака) и способствуют размножению Н. pylori (pH 6,0-8,0). Кроме того, происходит «обман» секреторного аппарата — стимуляция гастрина, снижение секреции соматостатина и постоянная стимуляция соляной кислоты.

Длительное содержание в желудочном соке аммиака нарушает митохондриальное и клеточное дыхание, вызывая некротическое повреждение слизистой оболочки желудка, и это один из факторов развития антрального гастрита и гипергастринемии. Н. pylori выделяет муциназу, при этом слизь становится менее вязкой, теряет свои защитные свойства, происходит нарушение целостности геля слизи, повышается проницаемость для Н-ионов. Н. pylori способна продуцировать и другие повреждающие ткань ферменты: каталазу, препятствующую фагоцитозу бактерий (в том числе самого

Н. pylori), фосфолипазу, поражающую сурфактаноподобный фосфолипидный защитный слой слизистой оболочки; а также гемолизин (лизис эритроцитов), липазу, протеазу, оксидазу, многочисленные адгезины. И, наконец, важнейшим фактором патогенности считают секретируемые Н. pylori цитотоксины белковой природы, ответственные за вакуолизацию, повреждение микроворсин, отек эпителиальных клеток, вплоть до некроза, и увеличенную проницаемость.

Другой важной особенностью патогенности Н. pylori является ее способность блокировать протонные помпы париетальных клеток, в результате чего преходящая гипохлоргидрия способствует развитию других инфекций, например гельминтозов. При неблагоприятных условиях Н. pylori может трансформироваться в атипичную кокковую форму, т.е. менее уязвимую для антибиотиков, затем вновь в полноценную S-образную форму.

Эпидемиологической особенностью распространенности Н.pylori является то, что на степень инфицированности населения влияют уровень материального положения семьи, соблюдение санитарно-гигиенических норм. Первичное инфицирование человека Н. pylori чаще всего происходит в раннем детстве. Микроскопически Н. pylori определяется на поверхности слизистой оболочки желудка у детей с двухмесячного возраста, а положительные серопозитивные реакции на наличие Н. pylori отмечаются уже у 28-дневных младенцев. С возрастом частота встречаемости Н. pylori увеличивается, достигая уровня взрослых к 12-14 годам.

В развивающихся странах свыше 60 % детей заражены Н. pylori уже к 10 годам, тогда как в развитых странах степень инфицированности нарастает только с возрастом. Распространенность Н. pylori-инфекции в России составляет 60-70 %, что значительно превышает таковую в странах с высоким уровнем жизни (США, Бельгии, Италии).

Жизнеспособные бактерии выделены из содержимого желудка, двенадцатиперстной кишки, а также пищевода, полости рта, зубного налета, дивертикулов тонкой кишки, прямой кишки и фекалий больных людей и носителей. Основным путем передачи является орально-оральный (при поцелуях, облизывании сосок, пользовании общими столовыми приборами). Факторами передачи может стать вода, где Н. pylori сохраняется в течение нескольких суток, и пища. Возможна также передача через грязные руки, предметы личной гигиены.

Фекально-оральный путь передачи имеет ограниченное значение. С развитием современных инструментальных методов диагностики возрастает роль ятрогенного пути, через плохо обработанные инструменты при различных зондовых процедурах, ЭФГДС.

Группами риска НР-инфицированности являются:

1. Находившиеся в контакте с больными раком желудка, лимфомой желудка, язвенной болезнью и гастритом, вызванными HP. Имеет значение продолжительность и массивность контакта.

2. Медицинский персонал гастроэнтерологических клиник (хирурги, эндоскописты, обслуживающий персонал). Частота встречаемости язвенной болезни у врачей-эндоскопистов в 6-8 раз выше, чем в других группах населения.

3. Контингенты закрытых учреждений — специнтернатов, психиатрических стационаров, детских домов.

4. Дети, проживающие в несоответствующих санитарно-гигиенических условиях.

В медицине сегодня уже доказано, что частота встречаемости НР-инфицированности среди детей с синдромом абдоминальной боли колеблется от 29,0 до 63,3 %. Хроническая инфекция слизистой оболочки желудка, связанная с HP, является причиной развития гастритов в 50-96 % случаев. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки является следствием НР-инфицированности в 70-100 % случаев. Международное агентство по изучению рака (IARC) относит HP к канцерогенам первой группы. Обсуждается связь HP также с неязвенной диспепсией, хронической железодефицитной анемией, задержкой роста и инфантилизмом у детей, хронической крапивницей, аутоиммунными заболеваниями, болезнью Крона.

В последние 10 лет у детей регистрируется увеличение частоты тяжелых форм гастритов и гастродуоденитов, язвенной болезни, множественных эрозий с явлениями субатрофии, атрофии гастродуоденальной слизистой оболочки. Сравнительная оценка морфологической картины слизистой оболочки в различные возрастные периоды показала нарастание частоты более тяжелых патологических изменений к подростковому возрасту, особенно при НР-инфицированности. У подростков в 3 раза чаще наблюдается атрофический гастрит, появляются нехарактерные для детей школьного возраста нарушения регенерации покровно-ямочного эпителия (дисплазия и метаплазия). Следует отметить, что у 2/3 подростков хронический гастродуоденит диагностируется уже в раннем дошкольном возрасте.

Открытие HP привлекло внимание ученых всего мира, инициировало появление огромного количества научно-исследовательских работ, посвященных различным аспектам патогенеза, клиники и лечения хеликобактериоза. Однако, к сожалению, высокий научно-практический интерес не привел к решению множества спорных вопросов этиопатогенеза и терапии геликобактерной инфекции. До сих пор не достигнут консенсус по перечню показаний к эрадикации и объему лечения. Несмотря на широко внедряемые методы 1-й и 2-й линии эрадикационной терапии, ее эффективность не превышает 80-90 %, не снижается распространенность хронических воспалительных заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта среди взрослого и детского населения.

В условиях отмечающегося повсеместно ухудшения экологической ситуации не изучены вопросы влияния неблагоприятных техногенных факторов на распространенность, течение и особенности формирования гели-кобактериоза. Вероятно, патоморфоз заболевания, характерный для современного течения многих нозологических форм, имеет место и при геликобактерной инфекции.

Изучение распространенности НР-инфицирования детского населения методом серологического тестирования показало, что среди обследованных 1197 детей с хронической гастродуоденальной патологией серопозитивный результат регистрировался у 517 чел. (43,2 %). Данный показатель ниже средних значений по Российской Федерации в 1,5-2 раза (от 60 до 70 %). В группе серопозитивных больных отмечалось незначительное преобладание сельских жителей (51,6 и 48,4 % соответственно), в то время как 62,4 % серонегативных детей проживало в городских условиях (рис. 3.4.2).

р2

Согласно литературным данным распространенность геликобактерной инфекции зависит от санитарно-гигиенических условий и социально-экономического развития общества. HP не определяется в семьях, годовой доход которых превышает 70 тыс. долларов. Следовательно, более высокая инфицированность HP среди сельского населения обусловлена особенностями социальных условий, а также высокой частотой контактов с домашними животными, которые согласно современной литературе могут быть переносчиками Н. pylori.

Эпидемиология геликобактерной инфекции в крупных городах изучена недостаточно. Ряд ученых считает, что чрезвычайно высокая распространенность инфекции в популяции является следствием генетических мутаций гастробактерий, которые трансформировались из сапрофитной флоры в патогенную. С другой стороны, широкая заболеваемость хроническим гастродуоденитом, ассоциированным с Н. pylori, обусловлена повсеместно отмечающимся снижением иммунологической реактивности у детей и взрослых (иммунокомпроментированностью населения). Оба эти фактора, по мнению большинства исследователей, зависят от санитарно-гигиенических условий среды обитания. Кроме того, промышленные токсиканты, обладая генотоксичным, мембранодеструктивным, ферментопатологическим действием, могут вмешиваться в патогенетические звенья формирования ХГД, ассоциированного с HP, обусловливать патоморфоз клинической картины и специфические изменения клинико-лабораторных показателей.

Согласно результатам исследований, проведенных в ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН Роспотребнадзора», у детей с ХГД, ассоциированным с HP (ХГД НР«+»), проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия, в отличие от детей с ХГД с НP-негативным вариантом (НР«-») значительно чаще в анамнезе отмечаются: отягощенная наследственность по язвенной болезни (38,8 и 22,0 %, р=0,05), перенесенные острые кишечные заболевания неясной этиологии (48,8 и 21,0 %, р=0,02), явления дис-биоза в возрасте до 1,5-2 лет (42,8 и 19,0 %, р=0,04), отставание в физическом развитии (20,4 и 11,9%, Р=0,05), астеническая конституция (20,8 и 11,6 %, р=0,05). Подавляющее большинство детей с ХГД НР«+» в питании предпочитают мясную пищу (86 и 37 %, р=0,03).

Дети с НР«+», проживающие на территории санитарно-гигиеническо-го неблагополучия, в отличии от пациентов с НР«-» чаще болели острыми респираторно-вирусными инфекциями (11 и 6 %, соответственно, OR=1,89), страдали аллергическими реакциями по типу нейродермита и крапивницы (12, 8, 6,1 %, OR=1,98 и OR=3,2 соответственно).

Клиническая картина у детей, проживающих на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия, не зависела от наличия НР-инфицирования. Исключение составили абдоминальные боли, возникающие на фоне психоэмоционального напряжения, которые статистически достоверно чаще отмечались у детей с НР«+» (р=0,03), и отрыжка пищей, наблюдаемая у большинства детей с ХГД НР«-» (р= 0,05, ОШ — 3,76).

Все пациенты с ХГД с НР«+» и НР«-», проживающие в условиях неблагоприятного воздействия техногенных факторов, предъявляют жалобы на боли в эпигастрии (22,5 %), правом подреберье (16,34 %), в околопупочной области (6,1 %), в зоне Губергрица (18,4 %). У каждого пятого ребенка абдоминальные боли возникают либо до приема пищи, либо после еды, либо отмечаются как до, так и после еды. Диспепсические симптомы выявляются в виде отрыжки воздухом (32,7%), кислым (16,3 %), пищей (8,2%), горечью (10,2 %), а также в виде изжоги (22,5 %) и тошноты (34,5 %). Нарушения стула представлены запорами в 46,9 % случаев, реже склонностью к поносам у 8,1 % детей.

Данные врачебного осмотра также существенно не различаются у детей с НР«+» и НР«-». Характерны признаки хронической интоксикации (у 71,3 % детей) (параорбитальные тени, бледность и сухость кожных покровов, обложенность языка, увеличение размеров печени), пальпаторная болезненность в эпигастрии, зоне Шаффара, зоне Губергрица у 77,6%. Однако у больных с НР«+» в 2 раза повышается шанс выявления сопутствующей кишечной симптоматики в виде вздутия живота и урчания при пальпации, свидетельствующей о возможных дисбиотических нарушениях; и гипертрофия сосочков языка, обусловленная, возможно, напряжением местной иммунной защиты (гиперплазией лимфоидных фолликулов) (OR=2,1).

При отсутствии выраженных специфических клинических критериев, характерных для ХГД НР«+», приоритетными методами диагностики являются клинико-лабораторные и морфофункциональные методы исследования.

Дети с ХГД НР«+», проживающие на территориях с высоким уровнем техногенного загрязнения среды обитания, имеют более значительные клинико-лабораторные сдвиги показателей гомеостаза. Выявляются признаки активации естественного иммунитета — неспецифической защиты, повышается количество нейтрофильных лейкоцитов. Для больных с ХГД НР«+», в отличие от пациентов НР«-», характерен более высокий уровень сенсибилизации (IgE, эозинофильно-лимфоцитарный индекс). Необходимо отметить, что усиление фагоцитарной функции лейкоцитов при более высоком проценте нейтрофильных лейкоцитов и низком лимфоцитов обусловлено адекватной реакцией организма на бактериальную инфекцию. Этим же можно объяснить и увеличение в желудочном содержимом секреторного IgA более чем у трети пациентов с НР«+» и контаминацией биосред в отличие от ХГД НР«-», при котором повышение секреторного IgA выявляется в 2 раза реже. Несомненно, инфицирование HP детей, проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия, является дополнительным стрессовым фактором, увеличивающим напряжение симпатоадреналовой системы. У 82 % детей с ХГД НР«+» и контаминацией биосред в крови регистрируется повышение уровня кортизола, в то время как аналогичные изменения выявляются только у 25 % неинфицированных детей. В то же время при НР«+» намечаются ранние признаки перенапряжения в системе окислительно-восстановительного гомеостаза, что сопровождается более низкими значениями АОА, чем у больных с ХГД НР«-». Прогностически неблагоприятным признаком является увеличение атерогенной фракции липопротеидов (ЛПНП), обусловленное, по-видимому, не только инициированной промышленными токсикантами пероксидацией фосфолипидов клеточных мембран, но и нарушением процессов печеночно-энтеральной циркуляции липидов.

Промышленные токсиканты, вмешиваясь в клеточный метаболизм, инициируют каскад патологических реакций, приводят к специфическим изменениям клинико-лабораторных показателей. Кроме того, контаминация биосред организма может быть триггерным фактором, усугубляющим течение НР-ассоциированного ХГД.

Сложившиеся корреляционные взаимосвязи между отдельными биохимическими и иммунологическими параметрами у детей опытной группы свидетельствуют об иммунопатологической сенсибилизации организма, нарушении иммуногенеза на стадиях незрелых, недифференцированных клеток, напряжении системы клеточного (интеграция в патологический процесс лимфоцитов, моноцитов, базофилов, эозинофилов) и гуморального иммунитета (IgA-, IgE-, IgM-, ЦИК-зависимые патогенетические связи), дисбалансе гормонального гомеостаза (Т4, антитела к ТПО).

Несколько иначе выглядит патогенетическая модель НР-негативного гастродуоденита. Дисфункции иммунной системы представлены патогенетическими взаимосвязями на уровне в основном клеточного звена, прямые корреляции в системе ЛГ и ФСГ не касаются регуляторной системы гомеостаза, местный воспалительный процесс в желудке представлен зависимостью между СРБ и мочевиной гастродуоденального секрета. Отрицательные корреляционные отношения между уровнем альбумина и CEA имеют низкий риск реализации, так как изменения этих биохимических показателей не являются характерными для детей контрольной группы.

По-видимому, причиной персистирования геликобактерной инфекции у детей с ХГД, проживающих в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия, являются более глубокие и выраженные изменения в системах биохимического, иммунологического и гормонального гомеостаза на фоне напряжения симпатоадреналовой системы.

Данные патогенетические механизмы формируются на фоне контаминации биосред. В свою очередь высокая эндогенная ксенобиальная нагрузка, вероятно, не только меняет течение НР-ассоциированного гастродуоденита, но и усугубляет гомеостатические сдвиги в организме.

Воспалительные процессы в желудке и ДПК у детей обеих исследуемых групп способствуют кумуляции ксенобиотиков в биосредах организма, возможно, за счет изменения экскреции контаминант с желудочным соком. Несомненно, выведение токсикантов с желудочным соком не является решающим фактором, влияющим на накопление их в биосредах организма, так как часть ксенобиотиков подвергается обратной резорбции в тонком кишечнике в лимфо- и кровоток, через систему нижней полой вены попадает в печень, где подвергается метаболической трансформации. Однако за счет длительной экспозиции контаминанты в желудке могут оказывать иммунопатологическое, цитотоксическое, мембранодеструктивное действие.

При ХГД независимо от наличия инфекционного агента происходит возрастание концентраций в крови органических соединений, особенно метилового, этилового спирта, формальдегида, ацетона, и металлов — марганца, хрома. В желудочном соке, наоборот, отмечается снижение экскреции таких химических веществ, как марганец, свинец, метиловый и этиловый спирт, и повышение ацетальдегида и ацетона.

В то же время при инфицировании детей процессы кумуляции промышленных токсикантов усугубляются. У детей с ХГД НР«+», проживающих на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия, уровни марганца, хрома, свинца, формальдегида, ацетальдегида в крови, а также марганца, формальдегида, ацетона в желудочном соке в 1,2-1,8 раза превышают значения у больных с ХГД НР«-». В желудочном содержимом при инфицировании HP концентрация свинца, метилового и этилового спирта снижается и становится в 1,5-1,7 раза ниже, чем у пациентов с НР«-».

Промышленные токсиканты, присутствующие в биосредах детей с ХГД, могут быть причиной метаболических сдвигов, проявляющихся статистически значимыми межгрупповыми отличиями биохимических параметров, что характеризует патогенетические особенности течения HP позитивного и негативного вариантов ХГД (прил. к гл. 3.4, табл. 8).

У больных ХГД НР«+» отмечается прямая корреляционная зависимость между уровнем бензола в крови и содержанием секреторного IgA (r=0,415, p=0,03) и СРБ в желудочном соке (r=0,483, p=0,03); концентрацией ацетальдегида и фагоцитарным числом (r=0,316, p=0,05). На активность фагоцитарной функции влияет высокий уровень свинца (r=0,546, р=0,02), пропионового альдегида (r=0,397, p=0,05) и ацетальдегида (r=0,512, p=0,03). Толуол коррелирует с клинико-лабораторными признаками иммунопатологических реакций (ЦИК — r=0,455, р=0,04), хром — с высоким уровнем IgE (r=0,554, p=0,02). В то же время отрицательные корреляционные взаимосвязи свидетельствуют об угнетении гуморального звена иммунитета (ацетальдегид, толуол и IgG, r=-0,607, p=0,01 и r=0,322, p=0,05 соответственно).

У больных, неинфицированных HP, проживающих на территории санитарно-гигиенического неблагополучия, также имеют место признаки зависимости клинико-лабораторных показателей от степени контаминации биосред. Однако характер этих взаимосвязей существенно отличается. Так, отмечается формирование прямых корреляционных связей формальдегида, хрома, свинца и бензола с уровнем деструктивных изменений в слизистой оболочке желудка (мочевины, r=0,377…613, p=0,05…0,01).

Показатели кислотообразующей функции желудка также зависят от наличия или отсутствия инфекционного агента.

Более высокая кислотная агрессия в фундальном отделе желудка и нижней трети пищевода характерна для абактериального ХГД. У детей с HP«+»-ассоциированным поражением уровень pH в фундальном отделе желудка был в пределах физиологической нормы (1,7-2,3 ед.).

Полученные данные патогенетически обоснованы. Известно, что персистенция геликобактер пилори в антральном отделе желудка приводит к нарушению нейтрализующей функции в результате дегенеративных и воспалительных процессов в слизистой оболочке выходного отдела желудка, ответственного за секрецию щелочного компонента желудочного сока, и закономерному снижению уровня pH в антральном отделе желудка. В результате жизнедеятельности бактерий образуется большое количество аммиака, способного частично нейтрализовать соляную кислоту и повышать показатель pH среды, что создает более благоприятные условия для существования бактерий в интрагастральном пространстве. Морфологический диагноз антрального гастрита подтверждается при проведении эзофагогастродуоденоскопии.

В целом у больных с HP-ассоциированным течением ХГД отмечаются более выраженные воспалительные и деструктивные поражения слизистой оболочки желудка и ДПК. Методом фиброэзофагогастродуоденоскопии верифицируется язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у 10,2 % детей (4 % впервые выявленные) и эрозивный гастродуоденит у 14,3 % (у детей с НР«-» 1 и 6 % соответственно). Прогностически неблагоприятным проявлением HP-инфицирования является наличие у 3 % детей полипозных разрастаний в ДПК и антральном отделе желудка. Поверхностный пангастрит или очаговый антральный гастрит и поверхностный дуоденит (бульбит) наблюдаются у детей с НР«+» в 72,5 % случаев, при НР«-» — в 92 % случаев (р=0,05).

«Золотым стандартом» диагностики хронического гастродуоденита является гистоморфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и ДПК.

Достоверно значимыми отличительными гистоморфологическими признаками HP-ассоциированного гастродуоденита являются выраженная полиморфно-клеточная инфильтрация в слизистой оболочке желудка и ДПК с преобладанием макрофагов, наличие лимфоидных фолликулов, также с макрофагальной реакцией и избытком фибробластов, истончение слизистой как проявление склероза и коллагеноза в строме. Данные изменения отражают развитие иммуновоспалительной реакции в ответ на инвазию НР.

В отличие от инфицированных больных, изменения слизистой оболочки желудка и ДПК при HР-негативном варианте течения характеризовались выраженным отеком слизистой и стромы, с наличием эозинофильной инфильтрации у каждого третьего пациента.

У детей с НР«+» усиливается вероятностная взаимосвязь с такими морфогистологическими признаками, как полиморфноклеточная инфильтрация (OR=1,48), выраженный зрелый склероз (OR= 1,53), атрофия в желудке (OR=1,13), рыхлость стромы (OR=1,77), отечность слизистой (OR=1,61) и субатрофия в ДПК (OR=2,07).

У больных с НР«-» при проведении гистоморфологического исследования увеличивается вероятностная связь с признаками выраженного полнокровия сосудов (OR=5,C)9), эозинофильной инфильтрации (OR=2,11), сглаженностью складок (за счет отека и полнокровия) (OR=1,61), а в ДПК макро-фагальной инфильтрацией (OR=2,07), деформацией стромальных элементов (OR=3,45) на фоне полнокровия сосудов (OR=3,21).

Для ЯР-ассоциированного ХГД наиболее статистически значимыми в процессе формирования характерных патоморфологических изменений в слизистой оболочке желудка и ДПК являются ацетальдегид, пропионовый альдегид, бензол, метиловый спирт, хром и свинец (рис. 3.4.3). У больных с HР-негативным течением хронического гастродуоденита выявленные патогенетические взаимосвязи между химическими факторами и показателями биохимического, иммунологического, гормонального гомеостаза не реализовались на гистоморфологическом уровне, за исключением косвенных влияний формальдегида и марганца на возникновение десквамации эпителия и гиперсекреции слизи.

Таким образом, хронический гастродуоденит HР-ассоциированный и HР-негативный при сохранении общности основных звеньев патогенеза (нарушение динамического равновесия между агрессией и защитой) различаются по ряду клинико-лабораторных показателей, что, возможно, обусловлено усугубляющим влиянием HР на течение ХГД у детей с контаминацией биосред. В условиях экологического неблагополучия обеим формам гастродуоденита свойственна кумуляция экотоксикантов в биосредах организма с изменением их качественного состава в зависимости от наличия HР.

р3

Для детей с ХГД НР«+», проживающих в условиях санитарно-гигиеничеcкого неблагополучия, характерны отягощенная наследственность по язвенной болезни, перенесенные кишечные инфекции в анамнезе, ранние проявления дисбиоза, отставание в физическом развитии, астеническая конституция, отсутствие выраженных отличий в клинической картине заболевания (за исключением болевого синдрома, связанного с психоэмоциональным напряжением, и симптомов гастроэзофагеального рефлюкса (отрыжка пищей)) и физикальных признаков заболевания, кроме умеренных проявлений сопутствующего дисбиоза (вздутие и урчание по ходу кишечника) и напряжения местной иммунной защиты (гиперплазия лимфоидных фолликулов сосочков языка). В связи с отсутствием явных клинических различий между инфицированными и неинфицированными больными ХГД большое значение принадлежит клинико-лабораторному исследованию. У детей с ХГД НР«+» в отличие от пациентов с НР«-» отмечаются активация неспецифической зашиты и нейтрофильный лейкоцитоз, высокий уровень сенсибилизации, нарушение липидного обмена и снижение резервов антиоксидантной системы. Данные изменения ассоциируются с напряжением симпатоадреналовой системы, обусловленной, возможно сочетанным воздействием на организм HP и промышленных токсикантов. Большинство из выявленных патогенетических звеньев ХГД НР«+» протекают на фоне контаминации биосред метиловым, этиловым спиртом, формальдегидом, ацетоном, марганцем, хромом и зависят от содержания химических веществ промышленного происхождения (бензола, толуола, ацетальдегида, формальдегида, пропионового альдегида, марганца, свинца, хрома). При контаминации биосред инфицирование HP способствует развитию более выраженных, в том числе деструктивных и пролиферативных, изменений слизистой оболочки желудка и ДПК (язвы, эрозии, полипы). На гистологическом тканевом уровне это проявляется полиморфноклеточной инфильтрацией с преобладанием макрофагов, наличием лимфоидных фолликулов, также с макрофагальной реакцией и избытком фибробластов, истончением слизистой, обусловленным склерозом и коллагенозом стромы. Данные морфологические и гистологические признаки поражения слизистой оболочки желудка и ДПК также зависят от уровня контаминации биосред.

Имеющиеся патогенетические особенности ХГД, ассоциированного с HP, у детей, проживающих на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия, необходимо учитывать при построении алгоритма диагностики и выборе лечебной тактики.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также