Особенности формирования и ранней диагностики аутоиммунного тиреоидита у детей в условиях повышенной антропогенной нагрузки

Март 19, 2015 / Комментарии 0

Установлено, что факторы окружающей среды могут иметь многообразные прямые или опосредованные связи с нарушениями состояния здоровья человека: являться причиной заболевания; могут выступать в роли предрасполагающих, реализующих ответ факторов; служить тригерным механизмом развития заболевания наряду с множеством других равнозначных причин.

Ведущая роль в поддержании динамической адаптации растущего организма ребенка к действию внешнесредовых факторов принадлежит эндокринной системе и, в частности, щитовидной железе. Вместе с тем повышение концентрации в окружающей среде различных химических агентов вызывает нарушение микроэлементного обмена, а также оказывает прямое токсическое действие на организм ребенка и его щитовидную железу. Сочетание неблагоприятной экологической обстановки даже с незначительным дефицитом йода в биосфере ведет к усугублению тяжести зобной эндемии.

Сочетанное природно-техногенное воздействие способствует повышению удельного веса в структуре зоба у детей аутоиммунной тиреоидной патологии. В экологически неблагополучных регионах России отмечается рост заболеваемости аутоиммунным тиреоидитом (АИТ), частота которого в детской популяции достигает 3-5 %. Сведения о частоте АИТ как у взрослых, так и у детей весьма противоречивы и зависят, в первую очередь, от диагностических возможностей конкретной клиники. По данным диспансерного учета в Москве за 1991-1995 гг. АИТ выявлялся у 7 % детей с тиреоидной патологией. Среди детей и подростков европейской части России, имеющих диффузный нетоксический зоб (ДНЗ), сведения о распространенности АИТ очень разноречивы и составляют от 10 до 65 % случаев. В Пермском регионе по результатам исследования Н.В. Картышовой, аутоиммунный тиреоидит в детской популяции диагностируется у каждого пятого ребенка с зобом. В настоящее время хроническое антропогенное воздействие усугубляет природный йодный дефицит, который приводит к модификации патогенеза йоддефицитных заболеваний. Выраженная ферментативная блокада синтеза тироксина и преобразования его в трийодтиронин не позволяет гиперплазированной щитовидной железе установить устойчивую функциональную стабильность. Как следствие -прогрессирующая зобная трансформация, что приводит к диспропорции между интенсивным приростом паренхимы и отстающей реакцией со стороны грубоволокнистой внутриорганной стромы. Прогрессирующая гиперплазия щитовидной железы становится причиной несоответствия между интенсивностью пролиферации фолликулярного эпителия и способностью стромы обеспечить этот процесс. В железе образуются участки с несостоятельной иннервацией и кровообращением, тиреоциты начинают погибать, формируя так называемые «холодные» зоны. Все это приводит к очаговому склерозу и многим другим изменениям стромы и поражению гистогематологического барьера. Постепенная убыль гормонопродуцирующих клеток усугубляет и пролонгирует транзиторный гипотиреоз. Длительная тиреоидная стимуляция тиреотропным гормоном, в свою очередь, вызывает гиперплазию локальных участков щитовидной железы (с сохраненной функцией стромы), приводя к неопластическому формированию фолликулярных кист и узлов. При гибели тиреоцитов в строму железы изливается коллоид. Содержащийся в нем тиреоглобулин обладает выраженными антигенными свойствами и вызывает локальные иммунные конфликты в строме, которые со временем приводят к развитию аутоиммунного тиреоидита.

Хроническое функциональное напряжение щитовидной железы способно вызывать как пролиферативные и неопластические процессы (тиреоидная гиперплазия, фолликулярные кисты, узлы), так и процессы аутоиммунизации с формированием аутоиммунного тиреоидита. В таких условиях с особой быстротой развивается морфофункциональная зобная трансформация у детей с генетической и приобретенной предрасположенностью к иммунным нарушениям, а также в периоды физиологического струмогенного риска, во время которых организм испытывает повышенную потребность в тиреоидных гормонах (у детей это периоды вытяжения, пубертатный возраст). По мнению многих авторов, выраженные изменения эхоструктуры щитовидной железы, определяемые ультрасонографически, особенно при обнаружении неопластических процессов (узлы, фолликулярные кисты), могут быть начальными проявлениями субклинического, или «минимального» аутоиммунного тиреоидита.

Несмотря на прогресс в исследовании влияния факторов внешней среды и воздействия струмогенов, способствующих потенцированию аутоиммунного тиреоидита, остаются до конца неизученными пусковые механизмы и спектр ксенобиотиков, вызывающие иммунопатологические реакции в тиреоидной ткани. Некоторые авторы полагают (O.K. Хмельницкий), что гиперплазия паренхимы щитовидной железы, начинающаяся как компенсаторная реакция организма на недостаточное снабжение его тироксином, затем переходит в патологический процесс. Начиная с определенной стадии развития зоба, особенно когда присоединяются иммунопатологические процессы и нарушения морфофункциональной структуры, тиреомегалия теряет зависимость от внешних факторов, и зоб становится постоянно прогрессирующим. И наоборот, у иммунокомпрометированных больных возможно наиболее раннее присоединение патологии щитовидной железы и формирование более глубоких структурных изменений в ней под действием струмогенных факторов.

Иммунная и эндокринная системы являются одними из важнейших гомеостатических систем организма и определяют адаптационные возможности детей и состояние их здоровья. Большинство тяжелых металлов, диоксинов, полихлорированных и полициклических углеводородов оказывают угнетающее влияние на местный и системный иммунитет ребенка. Угнетение иммунологической реактивности и признаки умеренного вторичного иммунодефицита — довольно распространенное явление в зонах экологического неблагополучия. Установлена значительная распространенность им-мунодефицитных состояний среди детей, проживающих на техногенных территориях. Многими исследованиями установлено, что тяжелые металлы свинец, ртуть, кадмий, кобальт, таллий, титан, вольфрам и некоторые другие дают выраженный иммуносупрессорный эффект. В крупных городах с металлургической промышленностью у детей отмечено угнетение иммунобиологической реактивности.

Иммунная система, являясь одной из важнейших гомеостатических систем, занимает ведущее место в выработке адаптационной реакции на воздействие факторов окружающей среды. Большинство исследователей считают иммунную систему основным органом-мишенью, так как она в первую очередь испытывает на себе воздействие всех экологических факторов. Промышленные химические соединения воздействуют на различные звенья иммунитета: бензопирен подавляет продукцию интерлейкинов и интерферонов, окислы азота и сернистый газ влияют на местный иммунитет слизистых, тяжелые металлы, хлорированные циклические диоксиды нарушают созревание и пролиферацию тимоцитов, полициклические ароматические углеводороды оказывают значительное иммунодепрессивное действие. По данным Ю.Е. Вельтищева промышленные токсиканты непосредственно контактируют с клетками мишенями (тучными, базофилами), повреждая систему местного иммунитета. Под воздействием неблагоприятных условий внешней среды возможны мутации генов соматических клеток, в том числе лимфоцитов.

На основании экспериментальных работ были предложены возможные механизмы действия промышленных токсикантов, индуцирующих иммунопатологию:

— воздействие на распределение или персистенцию антигена;

— влияние на продукцию и дифференцировку иммуноцитов из предшественников;

— воздействие на миграцию и/или численность индукторных, эффекторных и/или регуляторных клеток иммунной системы;

— изменение процесса индуцированной антигеном и/или ростовыми и дифференцированными факторами активации клеток иммунной системы (например, реакция на цитокины или экспрессия рецепторов);

— воздействие на продукцию, секрецию и/или метаболизм лимфомоно-кинов и/или других эндогенных модуляторов иммунной системы;

— влияние на количество, качество и персистенцию эффекторных продуктов клеток иммунной системы (например, антител);

— воздействие на число, миграцию и функциональную способность других клеток (например, тромбоцитов или нейтрофилов) и их медиаторы;

— влияние на регуляторные системы (например, нейроэндокринную регуляцию иммуногенеза).

Возможность непосредственного воздействия химических веществ техногенного происхождения на иммунокомпетентные клетки и их предшественников связана с цитохром 3-450-зависимыми монооксигеназами, которые выполняют функцию окислительной биотрансформации эндобиотиков (стероидов, арахидонатов, ретиноидов) и ксенобиотиков. Набор цитохром P-450-зависимых монооксигеназ по разному представлен в нейтрофилах, моноцитах, макрофагах, лимфоцитах и даже среди субпопуляций последних. С одной стороны, это свидетельствует о разной чувствительности к токсическому воздействию представителей врожденного и адаптивного иммунитета. С другой стороны, учитывая тесную взаимосвязь между цитохром — P-450-зависимыми монооксигеназами, активацией, пролиферацией и апоптозом этих клеток, факты объясняют избирательность эффектов токсикантов на клетки иммунной системы и их способность индуцировать весь спектр иммунопатологических реакций — от иммунодефицита до аутоиммунного заболевания.

К числу важнейших направлений в исследовании адаптационных процессов к воздействию негативных антропогенных факторов относят изучение показателей состояния иммунофизиологических механизмов защиты организма человека. Новое направление, возникшее на стыке иммунологии и экологии, — экологическая иммунология изучает особенности функционирования иммунной системы в условиях изменяющейся окружающей среды, причем меняющейся в основном под влиянием антропогенных факторов. Иммунная система способна формировать специфический иммунный ответ на промышленные токсиканты с развитием таких феноменов, как сенсибилизация, аутоиммунные и пролиферативные реакции.

Иммунная система, являясь одной из главных регуляторных систем, в условиях множественного химического загрязнения окружающей среды как фактора хронического стресса реализует механизмы адаптации и компенсации. С позиции специфичности можно рассматривать характер иммунного ответа на химические вещества, реализуемый последовательно в форме активации иммуннорегуляции (адаптация), функционально-количественного дисбаланса основных звеньев иммунитета (компенсация, декомпенсация) как проявления вторичного иммунодефицита различной степени выраженности. Направленность и глубина изменений иммунной системы в значительной степени определяются структурой и условиями воздействия химических факторов и, в первую очередь, их интенсивностью и комплексностью.

Для изучения иммунитета, отражающего состояние экологических и медико-биологических процессов, очень важным является выбор интегрированного показателя, характеризующего взаимосвязь «окружающая среда — здоровье населения». Перспективным является изучение роли фагоцитирующих клеток периферической крови, уровня и соотношений маркеров клеточной дифференцировки, факторов межклеточной регуляции и показателей запрограммированной гибели клеток в обеспечении адаптационных возможностей иммунологического гомеостаза в изменяющихся условиях окружающей среды. Многие исследователи относят изучение влияния факторов среды на события апоптоза к числу определяющих в реализации взаимодействия в системе «факторы окружающей среды — иммунитет». Апоптоз — программированная клеточная гибель, энергетически зависимый, генетически контролируемый процесс, который запускается специфическими сигналами и избавляет организм от ослабленных, ненужных или повреждённых клеток, защищая его от персистенции клеток, которые могут оказаться потенциально опасными для многоклеточного организма. В развитии нарушенной иммунологической реактивности ведущую роль играет дисбаланс в процессах программированной клеточной смерти, который может быть вызван действием внешних факторов.

Взаимосвязь между цитохром-Р-450-зависимыми монооксигеназами и апоптозом клеток объясняет избирательное влияние химических веществ на клетки иммунной системы и их способность индуцировать весь спектр иммунопатологических реакций — от иммунодефицита до аутоиммунных заболеваний. Роль апоптоза в этиопатогенезе аутоиммунных заболеваний, вероятно, связана с гибелью аутореактивных Т-клеток.

Важная роль в формировании апоптоза принадлежит тироксину (ТД При недостатке этого гормона щитовидной железы происходит подавление апоптоза. Тироксин регулирует функционирование протеиновой тирозин-киназы, важного элемента реализации апоптоза.

Несмотря на прогресс в изучении негативного влияния факторов природно-техногенного генеза и воздействия струмогенов на тиреоидный обмен и иммунную систему, которые находятся в тесной взаимной связи между собой, остаются до конца неизученными пусковые механизмы и влияние промышленных токсикантов, вызывающих иммунопатологические реакции в тиреоидной ткани. Особенно необходим анализ влияния химических веществ техногенного происхождения на иммунные механизмы и тиреоидный гомеостаз у детей, так как аутоиммунный тиреоидит и возникающий на его фоне гипотиреоз представляют серьезную опасность для роста, развития, соматического и интеллектуального здоровья подрастающего поколения. Изучение воздействия струмогенов на возникновение аутоиммунного тиреоидита может способствовать пониманию патогенетических механизмов этого заболевания.

Согласно литературным данным в основе аутоиммунного заболеваний щитовидной железы лежит антигенспецифический дефект функции супрессорных Т-лимфоцитов, которые слабее активируются соответствующим антигеном. Ho сам дефект недостаточен для индукции аутоиммунного заболевания. Для этого требуются дополнительные неблагоприятные влияния внешней среды на иммунную систему, которые снижают активность регуляторных клеток, и это снижение накладывается на генетически обусловленную дисфункцию специфических Т-супрессоров. Дисфункция клеток связана со специфическим нарушением презентации определенного антигена, которое может отражать дефект генов, кодирующих молекулы, ответственные за эту презентацию. Такие нарушения должны приводить к активации хелперных и эффекторных Т-клеток, которые стимулируют соответствующие В-лимфоциты и одновременно продуцируют цитокины. Все это приводит к изменению функции клеток-мишеней, которые усиливают иммунную реакцию. Генетически детерминированное нарушение презентации антигена, которое приводит к недостаточной активации регуляторных клеток под воздействием факторов внешней среды на иммунную систему, индуцирует аутоиммунный процесс в тиреоидной ткани.

Ранняя диагностика аутоиммунного тиреоидита у детей является принципиально необходимой, так как последствия снижения функционального состояния щитовидной железы в детском возрасте представляют особую опасность. Дети в фазе даже незначительного снижения функции в 1,5-2 раза чаще сверстников имеют различные хронические соматические заболевания. Девочки пубертатного возраста, больные АНТ, в 30 % случаев имеют различные нарушения полового созревания: либо отставание в половом развитии и запаздывание менархе, либо нарушения овариально-менструального цикла по типу гипоменструального синдрома, вторичной аменореи. В процессе формирования организма гипотироксинемия может пагубно отразиться на интеллектуальном, половом и физическом развитии ребенка.

Диагностика аутоиммунного тиреоидита у детей, несмотря на комплексный подход и существенное повышение информативности диагностических методов: усовершенствование ультразвуковой техники, повышение качества лабораторной диагностики в результате применения более чувствительной методики выявления антител к тиреоидной пероксидазе, имеет очевидные сложности. На ранних стадиях развития аутоиммунного процесса в щитовидной железе у детей его сложно дифференцировать с диффузным нетоксическим зобом, особенно на йоддефицитных территориях, так как отсутствует типичная клиника заболевания, высокий процент эутиреоидных состояний и наличие серонегативных случаев (отсутствие повышенного уровня антитиреоидных антител) Существенные диагностические трудности возникают при начальных проявлениях патологического процесса, когда морфо-функциональные изменения еще не выражены.

В 80-е гг. прошлого века окончательная диагностика аутоиммунного тиреоидита у детей базировалась на морфологической верификации — по результатам пункционной биопсии и дальнейшего цитологического исследования.

Большинство авторов выделяют две формы АИТ: гипертрофическую -зоб или тиреоидит Хасимото и атрофическую — первичную микседему, а также различные формы хронического лимфоцитарного тиреоидита. Независимо от того, предлагается ли выделить среди АИТ только тиреоидит Хасимото с его разными вариантами и стадиями, либо различные формы АИТ, включая тиреоидит Хасимото, по сути, речь идет о разграничении гиперпластических, атрофических тиреоидитов и их переходных форм (стадий).

В ряде работ выделяются различные формы или варианты тиреоидита Хасимото: с выраженной клеточной инфильтрацией (оксифильный вариант — с наличием клеток Ашкинази-Гюртля, базофильный вариант — с их отсутствием или минимальным их количеством) и с фиброзирующей формой. Клетки Ашкинази-Гюртля, увеличенные в объеме, имеющие уродливые гигантские ядра и образующиеся при трансформации фолликулярного эпителия считают характерным гистологическим признаком АИТ.

Выделяют 4 гистологических варианта:

1) классический вариант — характеризуется обильным клеточным пунктатом практически без примеси коллоида, представленным лимфоидными элементами различной степени зрелости с примесью лимфобластов, иммунобластов, плазматических клеток, макрофагов и разнообразным, чаще небольшим количеством тироцитов, основную массу которых могут составлять клетки Ашкенази. При данном варианте всегда имеет место преобладание лимфоидного компонента над эпителиальным;

2) хронический лимфоматозный тиреоидит — характеризуется менее выраженной, чем при первом варианте, лимфоидной инфильтрацией, равномерным склерозом трабекул. Пунктат более скудный, в нем встречаются глыбки плохо окрашивающегося коллоида;

3) фиброзный вариант — характеризуется массивным развитием фиброзной стромы;

4) хронический лимфоматозный струмит (вариант АИТ, возникший на фоне предшествующего зоба) — характеризуется преобладанием над лимфоидным и стромальным компонентом паренхиматозного.

Информативность результатов пункционной биопсии при АИТ в детском и подростковом возрасте достигает 92,1 %. Вместе с тем данный метод диагностики имеет ряд негативных факторов. Цитологическое исследование требует достаточного количества пункционного материала и высокой квалификации морфолога. Кроме того, метод является инвазивным, что затрудняет широкое использование в детской тиреодологии.

В дальнейшем, с усовершенствованием ультразвуковой аппаратуры и благодаря накопленному опыту в ультразвуковой диагностике патологии щитовидной железы, а также лабораторной диагностике оценка органспецифических маркеров, подход к верификации диагноза изменились. Показания к пункционной биопсии были максимально сокращены.

Некоторые авторы, сопоставляя данные эхографической картины и цитологического исследования щитовидной железы у детей, предполагают, что ультразвуковые изменения отражают стадии патологического процесса и соответствуют последовательной смене фаз (этапов) аутоиммунного поражения. Считают, что ультразвуковые изменения при АИТ являются визуальным эквивалентом динамики основного заболевания, чем свидетельством разнообразия его форм.

После активного обсуждения вопросов диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы в детском и подростковом возрасте был принят консенсус по эндемическому зобу. В последующем разработаны клинические рекомендации по диагностике и лечению АИТ у детей. Диагностическими критериями АИТ (гипертрофическая форма АИТ, зоб Хасимото) у детей и подростков следует считать совокупное наличие следующих признаков:

— увеличение объёма щитовидной железы более 97 перцентили нормативных значений для данного пола (по нормативам ВОЗ, 2001 г);

-наличие высокого уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО);

-наличие характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы (диффузная гетерогенность и сниженная эхогенность). Диагноз носит вероятностный характер у пациентов, имеющих:

— увеличение щитовидной железы и характерное изменение её структуры по данным УЗИ при отсутствии АТ-ТПО;

— увеличение щитовидной железы и наличие АТ-ТПО при отсутствии характерных изменений эхоструктуры тиреоидной ткани по данным УЗИ;

— увеличение щитовидной железы при отсутствии характерных изменений при УЗИ и высокого уровня антитиреоидных антител в случаях повышенного индивидуального риска АИТ (наличие у ребенка аутоиммунных заболеваний эндокринного и неэндокринного характера, наличие у ближайших родственников аутоиммунных заболеваний щитовидной железы).

В этих случаях для верификации диагноза возможно проведение тонкоигольной пункционной биопсии зоба.

Суммируя данные авторов, можно сделать вывод о следующих особенностях АИТ в детском возрасте: отсутствие типичной клиники заболевания, высокий процент эутиреоидных больных, более частая регистрация фазы тиреотоксикоза (до 60 %), редкое развитие клинически выраженного гипотиреоза, частое формирование субклинического гипотиреоза, наличие серонегативных случаев (отсутствие повышенного уровня антитиреоидных антител). Клинически АИТ характеризуется нарушением роста, умственного и физического развития, полового созревания.

В практической деятельности важным является постановка правильного диагноза на начальных стадиях заболевания. Учитывая особенности течения и проявления АИТ в дебюте заболевания, дифференциальная диагностика его с эндемическим и дисгормональным зобом проблематична. Эти заболевания, как и АИТ, длительное время протекают на фоне эутиреоидного состояния без явных клинических проявлений.

Общепризнанно, что ультразвуковое исследование является наиболее оптимальным неинвазивным методом диагностики заболеваний щитовидной железы у детей. По данным авторов, при диффузных заболеваниях щитовидной железы чувствительность метода достигает 82,5-93,2 %, а специфичность — 94,2 %.

В работах TA. Рюмина приводятся особенности эхографической картины при заболеваниях щитовидной железы в детском и подростковом возрасте, в том числе и при АИТ. Проведенное исследование показывает наличие трех типов эхографических изменений при АИТ от минимальных изменений (мелкие гипоэхогенные фокусы на изоэхогенном фоне) через более выраженные (аналогичные очаги на гипоэхогенном фоне) до «классической» ультразвуковой картины АИТ. Автор отмечает, что первые два типа изменений встречаются чаще (50 и 29 % соответственно). Характерными признаками АИТ считает: снижение эхоплотности тиреоидной ткани; повышение скорости кровотока в тиреоидных артериях. Дополнительным признаком аутоиммунного процесса в щитовидной железе является диффузное повышение васкуляризации, которая выявляется при применении ЦДК.

Использование УЗИ с применением допплерометрии существенно расширяет возможности диагностики аутоиммунного тиреоидита у детей, но имеет недостаточно объективных параметров, позволяющих на ранних стадиях развития болезни дифференцировать его с эндемическим и дисгормональным зобом, что диктует необходимость вести научный поиск новых диагностических критериев.

Интерес к изучению факторов формирования аутоиммунных тиреоидитов, в том числе в детском возрасте, в отечественной и зарубежной науке в последние годы значительно возрос.

В ФГУН ФНЦ МПТ УРЗН с 2000 по 2009 г. проведены крупномасштабные (более 1500 детей) исследования по оценке роли сочетанного воз-дейтсивя геотехногенных факторов на процессы формирования аутоиммунного тиреоидита. В работах Н.В. Зайцевой, О.В. Возгомент (2007 г.) показана зависимость структуры патологии щитовидной железы от уровня техногенного загрязнения окружающей среды и степени тяжести природного йоддефицита на территориях 3 зон: I — с высоким уровнем техногенной нагрузки в сочетании с легкой и средней степенью йодного дефицита (количество наиболее опасных загрязнителей составляло в среднем 121 элемент, индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) соответствовал наиболее высокому значению — от 7 до 13); II — c минимальной антропогенной нагрузкой и легким дефицитом природного йодного обеспечения (суммарное содержание промышленных токсикантов высокого и умеренного классов опасности составило в среднем 24 элемента, ИЗА соответствовал 3); III — с высокой антропогенной нагрузкой с легкой степенью йоддефицита (общее количество химических веществ составляло 108, ИЗА — 5-8).

Анализ внешнесредовых факторов показал, что территории с высоким риском формирования тиреоидной патологии на фоне природного йоддефицита (I и III) относились к числу промышленно-развитых регионов с многоотраслевым промышленным производством, представленным в основном топливно-энергетическим, машиностроительным, химическим и нефтехимическим, металлургическим, лесопромышленным и целлюлозно-бумажным комплексами, кроме того, на этих территории в атмосферном воздухе были идентифицированы наиболее значимые зобогенные экотоксиканты, такие как никель, хром, свинец, марганец, бензол, формальдегид в концентрациях, превышающих ПДК.

Наибольший процент детей с гиперплазией ЩЖ (34,2 %) выявлялся на территориях высокой техногенной нагрузки среды обитания в сочетании с йодным дефицитом (I тип) (р<0,001), в то время как на территориях II типа увеличенный тиреоидный объем верифицирован в 1,4-1,7 раза реже (рис. 5.2.1). Среди детей, проживающих в условиях высокой техногенной нагрузки без природного йодного дефицита, гиперплазия щитовидной железы определялась достоверно чаще (у 25 % детей), чем при монофактор-ном геотехногенном воздействии (у 21 % детей).

р1

Кроме того, в условиях комплексного влияния геохимических факторов отмечалась ранняя манифестация тиреоидной патологии в возрасте 2-4 лет почти у каждого пятого ребенка (рис. 5.2.2). С возрастом частота встречаемости гиперплазий ЩЖ увеличивалась и регистрировалась у детей в младшем школьном возрасте (6-10 лет) в 30-40,3 % случаев, достигая максимума в пре- и пубертате.

р2

На территориях с монофакторyым йодным дефицитом гиперплазия ЩЖ у детей в возрасте 2-4 лет выявлялась в 2 раза реже (в 10 % случаев), в младшем школьном возрасте (6-10 лет) — только у 25-32 % больных (рис. 5.2.3) с последующим снижением данного показателя в постпубертатном периоде.

р3

Таким образом, сочетанное влияние природно-техногенных факторов способствует увеличению распространенности тиромегалий на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия в определенные периоды роста и развития: достоверный рост гиперплазий наблюдается у детей возрастной группы 6-9 лет. Возможно, увеличение тиромегалий в этом возрасте на территориях с антропогенной нагрузкой в сочетании с йодным дефицитом, связано со стрессорным фактором — началом обучения в школе. В результате напряженные адаптивные процессы в условиях абсолютной и относительной йодной недостаточности при возросшей потребности в тиреоидных гормонах ведут к дополнительному адаптивному увеличению объема железы для поддержания эутиреоза и гистотканевого гомеостаза.

Как известно, для здоровой щитовидной железы и при начальных стадиях диффузного эутиреоидного зоба неиммунного генеза (спорадического или эндемического) характерна однородность эхоструктуры. Нарушение эхоструктуры является признаком более выраженных морфологических изменений в ткани, которые подразделяются на три типа:

1) малоизмененная ткань — множественные мелкие разнокалиберные гипоэхогенные включения округлой формы с четкими контурами, без капсулы и «гало» (несосудистого генеза) по периферии, не превышающие размер 2-4 мм, на фоне нормальной изоэхогенной окружающей ткани;

2) измененная ткань — множественные мелкие гипоэхогенные включения до 2-4 мм на фоне тиреоидной ткани пониженной эхогенности;

3) резко измененная ткань — гиперэхогенные включения на фоне общего снижения эхогенности и очагов еще более низкой эхогенности различной величины и формы без четких контуров.

Изменение эхоструктруры по типу «малоизмененная ткань» цитологически представлено очагами лимфоцитарной инфильтрации, или кистозно-расширенными фолликулами щитовидной железы, либо может быть проявлением гиперплазии этого органа, при которой мелкие гипоэхогенные включения — это пролифераты и незрелые безкапсульные фолликулы.

Согласно литературным данным для хронического аутоиммунного тиреоидита характерно изменение эхоструктуры по 2-му и 3-му типу. Неоднородность эхоструктуры по типу измененной и резкоизмененной тиреоидной ткани обусловлена лимфоидно-плазмоцитарной инфильтрацией и образованием лимфоидных фолликулов со светлыми центрами размножения.

Как было представлено в работах Н.В. Зайцевой, О.В. Возгомент (2007 г.), на территориях с легкой и средней степенью тяжести йодного дефицита при углубленной гистоморфологической оценке характера изменений в ЩЖ почти у половины верифицировались признаки аутоиммунного тиреоидита. Цитограммы соответствовали классической гистологической картине аутоиммунного тиреоидита: содержали многочисленные лимфоциты разной степени зрелости, плазматические клетки, реже нейтрофильные лейкоциты и гистиоциты, укрупненные и полиморфные клетки Гюртля, в некоторых мазках — макрофаги и гигантские многоядерные клетки по типу клеток инородных тел. Зависимость формирования данной патологии от санитарно-гигиенических условий среды обитания прослеживалась наиболее четко.

В 28,8 % случаев имели место начальные проявлениями АИТ, цитограмма мазков пунктата ЩЖ не исключала наличия аутоиммунного тиреоидита, но достоверно не соответствовала классическому описанию цитологических вариантов патологического процесса (рис. 5.2.18). В мазках этих детей содержались: небольшие комплексы фолликулярного эпителия с признаками пролиферации, единичные клетки лимфатического ряда разной степени зрелости, иногда встречались иммунобласты и макрофаги. Заключение цитолога носило вероятностный характер АИТ и было расценено как цитограмма с начальными проявлениями аутоиммунного воспаления в тиреоидной ткани.

У каждого пятого ребенка (21,5 %) с ультразвуковыми критериями морфоструктурных изменений ЩЖ верифицированы признаки коллоидного или клеточного зоба. Результаты цитологического исследования у них подтверждали неоспоримое наличие эндемического коллоидного или клеточного зоба. В цитограмме определялись скопления фолликулярных клеток с мелкими ядрами или выявлялось большое количество коллоида на фоне низкой клеточности мазка (рис. 5.2.4).

р4

Распространенность морфоструктурных изменений ЩЖ на территориях с сочетанным геотехногенным воздействием и монофакторной техногенной нагрузкой изменения эхоструктуры ЩЖ была намного выше, чем в среднем по всем территориям (13,8 и 12,5% соответственно), и почти в 1,5-2 раза превышала показатели (р<0,01) на территориях с изолированным йодным дефицитом (7,6 %) (рис. 5.2.5).

р5

При этом в условиях санитарно-гигиенического неблагополучия и природного йоддефицита, по сравнению с территориями II зоны, нарушения структуры формировались уже в младшем школьном возрасте (рис. 5.2.6-5.2.7) и далее выявлялись в 1,5 раза чаще в каждом возрастном периоде, достигая максимума в 14-16 лет (25 %, p<0,05). На территориях с относительно благоприятным санитарно-гигиеническим состоянием среды обитания достоверный рост регистрируемых структурных изменений ЩЖ наблюдался в более позднем возрастном периоде — в 13-16 лет (19 %, р<0,05).

р6

Структурные нарушения, верифицируемые с использованием методов визуализации, формирующиеся на территориях с сочетанным геотехногенным воздействием, могут привести к развитию нодозной гиперплазии ткани щитовидной железы. Морфологическим субстратом подобных изменений, явно не свойственных здоровой щитовидной железе, является коллоиднокистозная дегенерация ткани с расширением просвета и перерастяжением стенок фолликулов за счет избыточного накопления их секрета — коллоида. На эхограмме в этом случае возникает изменение эхоструктуры по типу «малоизмененная ткань» — визуализируется крупноячеистый рисунок в виде мелких множественных гипоэхогенных включений диаметром от 2 до 4 мм. Ho аналогично в виде гипоэхогенных включений в щитовидной железе могут визуализироваться и не связанные с йодной недостаточностью воспалительные фокусы на самых начальных стадиях формирования аутоиммунного процесса: их субстратом служат очаги лимфоплазмоцитарной инфильтрации и отека тиреоидной ткани.

В соответствии с клиническими рекомендациями по диагностике и лечению АИТ у детей диагностическими критериями АИТ у детей является совокупность признаков:

— увеличение объёма щитовидной железы более 97 перцентилей нормативных значений для данного пола (по нормативам ВОЗ, 2001 г.);

— наличие высокого уровня антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО);

— наличие характерных ультразвуковых изменений структуры щитовидной железы (диффузная гетерогенность и сниженная эхогенность).

По-видимому, любое изменение эхоструктуры тиреоидной ткани, связанное либо с нодозной гиперплазией, либо с проявлением аутоиммунного тиреоидита, сопровождается увеличением тиреоидного объема при классическом развитии тиреоидной патологии.

Установлена достоверная причинно-следственная взаимосвязь — при нарушении эхоструктуры нарастает абсолютное значение тиреоидного объема. На территориях с выраженным техногенным загрязнением в сочетании со среднелегким йодным дефицитом (I зона) и в относительно экологически благополучных районах с легким йодным дефицитом (II зона) при изменении эхоструктуры абсолютное значение объема щитовидной железы у детей увеличивается по сравнению с детьми, имеющими однородную структуру. Значение объема щитовидной железы нарастает в большей степени при нарушении эхоструктуры на территориях II зоны. В III зоне достоверная зависимость нарастания тиреоидного объема при нарушении эхоструктуры ткани ЩЖ отсутствовала.

Как известно, узловая патология щитовидной железы в детской популяции встречается значительно реже, чем у взрослых. Ее распространенность зависит от целого ряда факторов. Ведущими, наиболее изученными факторами возникновения узловой тиреоидной патологии являются хроническая йодная недостаточность, малые дозы ионизирующей радиации и неблагоприятная санитарно-гигиеническая обстановка. Распространенность узлов щитовидной железы у детей, по данным различных литературных источников, не превышает 1 %, но имеет колебания в зависимости от факторов внешней среды от 0,8 до 2,3 %. С современных позиций эхографии под узлом щитовидной железы подразумевают очаговое изменение, имеющее размеры более 0,4 см. При использовании высокочастотных ультразвуковых датчиков (от 7,5 до 13 МГц) эхографическое исследование позволяет идентифицировать образование размером от 2-3 мм. По данным О.В. Зайратянц, отдельные крупные фолликулы во взрослой щитовидной железе могут в норме достигать диаметра 0,5 см, однако у детей любое одиночное визуализируемое гипоэхогенное образование, размеры которого не превышают 4 мм, было расценено при проведении исследования как кистозно-расширенный фолликул. Вероятно, морфологически расширение просвета фолликула с растяжением его стенок в щитовидной железе ребенка является результатом избыточного накопления коллоида и последующим дегенеративным изменением.

Согласно исследованиям, проведенным в ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН Росоптребнадзора», узловая патология была диагностирована только у детей, испытывающих сочетанное геотехногенное воздействие (0,5 %, р<0,05) (рис. 5.2.8). В то же время мелкие очаговые анэхогенные включения размером до 4-5 мм (кистозно-расширенные фолликулы) встречались у детей на всех территориях, но не диагностированы у больных, проживающих в условиях высокой антропогенной нагрузки с достаточным природным йодным обеспечением, что свидетельствует о взаимосвязи данных морфологических изменений щитовидной железы с наличием природного йодного дефицита, независимо от степени промышленного загрязнения окружающей среды.

Таким образом, гиперплазия щитовидной железы и морфоструктурные нарушения тиреоидной ткани достоверно чаще регистрируются на территориях с сочетанным воздействием природного дефицита и техногенной нагрузки. При хроническом воздействии промышленных токсикантов прогностически неблагоприятным признаком является зобная трансформация, манифестирующая в раннем возрасте и характеризующаяся особенно высоким ростом в периоды интенсивной потребности растущего организма в тиреоидных гормонах.

р8

Согласно литературным данным эхоструктурные изменения ЩЖ могут быть признаком не только зобной трансформации, но и АИТ. К сожалению, в практическом здравоохранении нарушения эхоструктуры по типу «малоизмененная ткань», возникающие в условиях низкодозового химического воздействия, не вызывают настороженности врачей, так как вопросы о характере морфологических изменений в ЩЖ и их зависимости от контаминантной нагрузки остаются спорными.

В работах О.В. Возгомент (2007 г.), проведенных в ФГУН «ФНЦ МПТ УРЗН», представлен анализ патогенетических особенностей формирования морфоструктурных изменений ЩЖ на основании оценки взаимосвязей между показателями концентраций химических веществ промышленного происхождения в крови и изменениями иммунологического, метаболического и тиреоидного статусов.

Территории проживания детей с морфоструктурными поражениями щитовидной железы характеризовалась высоким уровнем загрязнения среды обитания в сочетании с йоддефицитом легкой и средней степени тяжести.

Установлено, что количество выбрасываемых в атмосферу веществ составляло 121, из них более половины (81) были опасными (1-й, 2-й класс опасности) и 9 — чрезвычайно опасными. Индекс загрязнения атмосферы (ИЗА) территорий соответствовал высокому значению (от 7 до 13). Приоритетными химическими загрязнителями являлись струмогенные токсиканты, а именно: никель, хром, свинец, бензол, бензапирен, формальдегид. Анализ загрязнения атмосферы веществами, имеющими зобогенное действие, выявил превышение ПДК по марганцу (в 4 раза), бензолу (в 3,3 раза), бензапирену (в 2,4 раза), формальдегиду (в 4,7 раза).

Повышение концентрации хрома в крови и моче обнаружено практически у половины детей с морфоструктурными изменениями щитовидной железы (45 % — в крови, 53 % — в моче), проживающих на территориях санитарно-гигиенического неблагополучия и природного йоддефицита. Увеличение свинца в крови отмечалось у 51 %, а в моче — у 72 % по сравнению с фоновыми значениями, при этом концентрация свинца в крови достоверно (р<0,05) отличалась от фоновых показателей (0,1631+0,0126 мг/дм3).

Для детей с морфоструктурными изменениями щитовидной железы характерны гипокупремия (у 97 %) и гипоцинкемия (89 %). Среднегрупповой показатель содержания меди в крови составил 0,6098+0,0832 мг/дм3 против 1,0590+0,0332 мг/дм3, определяемого у детей с сохраненной тиреоидной структурой, цинка — 5,16+0,46 мг/дм3 против 4,52+0,13 мг/дм3.

Содержание никеля выше фонового значения отмечалось у 43 % детей в крови и 72 % в моче, среднегрупповой показатель концентрации никеля в крови и моче был достоверно выше, чем фоновый.

Аналогично изменяется содержание марганца и магния. Повышенный уровень содержания марганца в крови имели 41 % детей, магния — 42 %.

Интересным оказался факт 100%-ного повышения уровня ванадия и кадмия в крови у детей с морфологическими изменениями структуры щитовидной железы. Концентрация ванадия в крови превосходила фоновый (0,0046+0,0008 мг/дм3) и достигала 0,1424+0,0444 мг/дм3, уровень кадмия превышал фоновый (0,10+0,01 мг/дм3) и составил 0,17+0,08 мг/дм3

Для детей с морфоструктурными изменениями щитовидной железы характерно увеличение в биосредах содержания ряда органических химических веществ. Так, высокие концентрации ацетальдегида обнаружены в моче в 47% случаев, абсолютное среднее значение составило 0,1091+0,0318 мг/дм3, что достоверно (p<0,05) превышало показатели у детей с сохраненной морфологической структурой (0,0680+0,0082мг/дм3). У последних не идентифицировались масляный, изомасляный и пропионовый альдегиды, в то время как у детей с патологией щитовидной железы их количество достоверно (р<0,05) повышалось. Среди группы химических соединений, относящихся к альдегидам жирного ряда, наиболее токсичными и сенсибилизирующими свойствами обладает формальдегид, средний уровень которого в крови (0,0249+0,0072 мг/дм3) и моче (0,0390+0,0138 мг/дм3) у детей с морфологически измененной щитофидной железой был достоверно выше фоновых значений.

Кроме того, определялись высокие концентрации этилового спирта у 52 % детей в крови и у 75 % детей — в моче, бутилового спирта у 100 % детей в моче и у 80 % детей — в крови, наблюдалось статистически значимое увеличение в моче уровня бензола (0,0036+0,0020 мг/дм3). При этом среди детей с сохраненной тиреоидной структурой бензол в биосредах не выявлялся.

Таким образом, при минимальных изменениях ЩЖ на территориях с сочетанным геотехногенным воздействием обнаружены достоверно высокие уровни контаминант по сравнению с референсными значениями (фоновыми показателями), в том числе в крови — свинца, никеля, ванадия, ацетальдегида, масляного, изомасляного и пропионового альдегида, формальдегида, этилового и бутилового спирта, бензола; в моче — хрома, свинца, никеля, марганца, кобальта и ряда органических соединений. Контаминация биосред промышленными токсикантами сочеталась с дефицитом жизненно важных эссенциальных микроэлементов — меди и цинка.

Несомненно, контаминантная нагрузка биосред усугубляет патоморфоз тиреоидной патологии у детей, испытывающих в рационе недостаток йода, способствует формированию специфической клинической симптоматики у детей с тиреоидной патологией.

При наличии морфоструктурных признаков АИТ более чем в половине случаев (52,6 %) диагностировались патологические аллергические состояния (поражение кожи 30 % и верхних дыхательных путей 70 %), у 36,8 % преобладали расстройства вегетативной нервной системы, у 10,6 % детей имели место признаки хронического гастродуоденита неутонченной этиологии, что также не исключало его аллергической природы (рис. 5.2.9).

Аллергическая патология была представлена заболеваниями дыхательных путей, преимущественно бронхиальной астмой и различными формами респираторных аллергозов, аллергодерматозами, в основном атопическим дерматитом.

Для детей с начальными признаками аутоиммунного патологического процесса в клинической симптоматике были характерны астеноневротические расстройства (у 58,3 % детей), в то время как измененная иммунологическая реактивность выявлялась только в 41,7 % случаев (рис. 5.2.10).

р9

При цитоморфологической идентификации коллоидного либо клеточного зоба патологические аллергические состояния встречались значительно реже. Аллергический диагноз был установлен у 25 % детей (с большей долей атопических поражений кожи — 50 %), расстройства вегетативной нервной системы имели 37,5 % детей, у 25 % детей были выявлены нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, 12,5 % имели хронические заболевания легких неаллергической природы (рис. 5.2.11).

Таким образом, в условиях контаминации биосред промышленными контаминантами наиболее часто аутоиммунный тиреоидит, в том числе при начальных стадиях развития заболевания, сочетался с сопутствующей аллергической патологией в основном верхних дыхательных путей (рис. 5.2.12).

р11

Тиреоидный гормоногенез у детей, проживающих на территориях сочетанного геотехногенного воздействия, зависел от характера морфоструктурных изменений щитовидной железы.

Изменение функционального состояния щитовидной железы у детей может быть результатом различных патологических процессов, развивающихся на фоне повышенной потребности в тиреоидных гормонах, обусловленной постоянно напряженными адаптивными процессами поддержания внутреннего гомеостаза, следствием микроэлементного дисбаланса, а также возникать на фоне воспалительных и цитотоксических реакций.

Дети с цитоморфологическими признаками аутоиммунного тиреоидита имели отклонения уровня Т3 и Т4 от физиологической нормы в 36,8 и 31,6 % случаев соответственно, при этом снижение их уровня в крови отмечалось в 31,6 и 26,3 % соответственно, а повышение — только у 5,3 % детей. Гиперпродукция тиреоидных гормонов свидетельствовала о тиреоитоксической фазе аутоиммунного тиреоидита.

При начальных стадиях АИТ у подавляющего большинства детей сохранялся эутиреоз, и только у 18,2 % регистрировалось снижение концентрации как Т3, так и Т4. Дети с эндемическим зобом не имели отклонений в содержании гормонов щитовидной железы.

Изменение концентрации тиреотропного гормона (ТТГ), являющегося регулятором уровня тиреоидных гормонов в крови, происходило в соответствии с изменением уровня тироксина и трийодтиронина. Так, повышенные показатели содержания ТТГ при развернутой стадии АИТ отмечались в 31,6 %, при начальных признаках — у 9 % детей, при сформированном эндемическом зобе отклонения уровня ТТГ отсутствовали (рис. 5.2.13).

Таким образом, при аутоиммунном тиреоидите и контаминации биосред промышленными токсикантами, в отличие от детей с эндемическим зобом смешанного генеза, достоверно изменялся тиреоидный гормоногенез; наблюдалась отчетливая тенденция отклонения от нормы Т3, тироксина и тиреотропного гормона (p=0,05).

Антитела к тиреоидной пероксидазе являлись маркерами аутоиммунного процесса в щитовидной железе, при этом была устновлена прямая корреляционная взаимосвязь с лимфоидной инфильтрацией и степенью повреждения тиреоидной ткани.

Согласно исследованиям О.В. Возгомент, высокие титры AT к ТПО были обнаружены у более чем трети больных с АИТ (36,8 %), почти у каждого второго ребенка с начальными признаками аутоиммунного процесса в щитовидной железе (18,2 %) и не выявлялись ни у одного ребенка с цитоморфологическими параметрами эндемического зоба. Процент детей с повышенным уровнем антител к микросомальной фракции оказался максимальным при АИТ (р<0,05) (см. рис. 5.2.13). Отсутствие иммунологических критериев аутоиммунного процесса в щитовидной железе у 2/3 пациентов с морфологическим подтвержденным АИТ, возможно, свидетельствует о начальных этапах патологического процесса, когда лимфоцитарная инфильтрация тиреоидиой ткани еще не выражена, а изменения эхоструктуры при ультразвуковом исследовании минимальны.

р13

Несомненно, особенности морфоструктурных изменений щитовидной железы, тиреоидного гормонального гомеостаза и клинических проявлений тиреоидной патологии свидетельствуют о модификации патогенетических механизмов формирования, происходящих на фоне специфического воздействия химических веществ промышленного происхождения.

Методом построения и анализа вероятностных логистических моделей по оценке риска изменений иммунологических и гормональных лабораторных параметров при повышении минимально действующих концентраций химического вещества в крови у обследуемых детей с наличием эхоструктурных нарушений ЩЖ было показано влияние контаминант на состояние иммунологического и тиреоидного гомеостаза у детей с морфоструктурными изменениями ЩЖ (рис. 5.2.14-5.2.23).

Оказалось, что нарастание концентрации марганца, свинца, хрома и никеля в крови или моче достоверно ухудшает показатели метаболического, иммунологического и тиреоидного гомеостаза.

Так, повышение содержания марганца и свинца в крови увеличивает риск обнаружения в крови дельта-аминолевулиновой кислоты — маркера химической интоксикации. Вероятность экспрессии синтеза антител к ТПО и дефицита тиреоидных гормонов увеличивается при высокой концентрации марганца, свинца и никеля.

Характер нарушений иммунологического и метаболического гомеостазов отражает вероятностная взаимосвязь снижения значений фагоцитарного числа, процента фагоцитоза, антиоксидантной активности плазмы сыворотки у больных при концентрациях хрома, свинца, марганца и никеля в крови выше минимально действующих.

р14 р18

Таким образом, изменение эхоструктуры тиреоидной ткани у детей и подростков, проживающих на территориях сочетанного геохимического и техногенного воздействия, происходит вследствие иммунопатологических и метаболических нарушений, потенцируемых не только недостаточностью йода, но и контаминацией биосред.

С целью ранней диагностики аутоиммунных поражений ЩЖ были разработаны специфические ультразвуковые критерии, отражающие качественные и количественные характеристики кровотока в мелких артериях тиреоидной ткани, с оценкой систолической и диастолической скорости кровотока, индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ИП), с использованием цветового допплеровского картирования (ЦДК).

У детей, с гистоморфологически подтвержденным АИТ и контаминацией биосред, систолическая скорость кровотока в мелких тиреоидных артериях имела достоверно более высокие средние значения — 28,6 см/с, чем у больных с начальными проявлениями аутоиммунного процесса 16,7 см/с (р<0,05) и эндемическим зобом 12,1 см/с (р<0,05) (рис. 5.2.24).

р24

Диастолическая скорость кровотока также оказалась достоверно выше у детей с морфологически подтвержденным АИТ по сравнению с начальными проявлениями аутоиммунного процесса в ЩЖ и с эндемическим зобом (10,8 см/с против 5,9 и 3,9 см/с соответственно, р<0,05) (рис. 5.2.25).

р25

Итак, формирование АИТ у детей сопровождается увеличением линейных скоростей кровотока (ЛCK) (систолической и диастолической). Данный показатель может быть использован в ранней диагностике аутоиммунного поражения ЩЖ.

Для установления критериальных значений скоростей, характеризующих аутоиммунный процесс, были построены вероятностные математические модели и доказана диагностическая значимость показателя ЛCK в мелких тиреоидных артериях (рис. 5.2.26-5.2.27), определены его количественные характеристики. Так, систолическая скорость, равная 29 см/с, свидетельствовала об аутоиммунном процессе: в 70 % — о классическом аутоиммуном тиреоидите и в 30 % — о начальных его проявлениях, в связи с чем показатель систолической скорости в диапазоне от 29 до 44 см/с. рекомендован для диагностики начальных стадий аутоиммунного процесса в ЩЖ, а значения выше 44 см/с в 100 % случаев — явно текущего АИТ.

Критическим значением диастолической скорости кровотока в мелких артериях ЩЖ являлась скорость 10,7 см/с, свидетельствующая о наличии классического аутоиммунного тиреоидита (в 51 % случаев) или начальных его проявлениях (в 49 % случаев) (см. рис. 5.2.27). Необходимо отметить, что при такой скорости кровотока в мелких артериях ЩЖ эндемический зоб у детей не наблюдался.

р26

Показатели цветового доилеровекого картирования (ЦДК) тиреоидной ткани также предложены для идентификации ранних аутоиммунных процессов в ЩЖ. При доказанном морфогистологическим методом аутоиммунном процессе увеличивается васкуляризация ткани ЩЖ. Соответственно цифровой код, характеризующий интенсивность васкуляризации у детей с текущим АИТ достоверно увеличивается по сравнению с больными при начальных проявлениях аутоиммунного процесса и эндемическим зобом. Критическим диагностическим значением цифрового кода ЦДК для аутоиммунного процесса является значение 3,25 (рис. 5.2.28).

р28

Кроме того, у подавляющего большинства детей с АИТ выявляется достоверное (р<0,05) понижение индексов периферического сопротивления мелких артерий щитовидной железы, пульсационного индекса (менее 0,7 в 94,7 % случаев), индекса резистентности (меньше 0,5 в 89,5 % случаев) (рис. 5.2.29-5.2.30).

Соответственно, при начальных проявлениях аутоиммунного тиреоидита диагностически значимым является индекс резистентности менее 0,5 и пульсационного индекса менее 0,7 (в 36,4 % случаев). При коллоидном или клеточном зобе все резистивные индексы сохраняются в пределах нормальных значений.

р29

Информативность определения резистивных индексов составила: чувствительность ИР — 89,5 %, ИИ-94,7 %; специфичность ИР, ИП — 88,9 %; точность ИР — 89,3 %, ИП — 92,9 % (рис. 5.2.31-5.2.32).

Таким образом, распространенность тиреоидной патологии и характер структурных изменений щитовидной железы зависят от территории проживания детей, что подтверждается более высокой частотой встречаемости изменений размеров, структуры и кистозно-дегенеративных изменений в зонах сочетанного влияния геотехногенных факторов. Неблагоприятные экологические условия способствуют более раннему в возрастном аспекте формированию и манифестации тиреоидной патологии. Все эти изменения обусловлены кумуляцией промышленных токсикантов в биосредах детей экологически неблагоприятных зон проживания. Особенно это касается таких тяжелых металлов, как свинец, никель, ванадий. Указанные контаминанты оказывают непосредственное и опосредованное влияние на тиреоидный и иммунологический гомеостаз и формируют патогенетически значимые патологические взаимосвязи.

Патоморфоз тиреоидной патологии, сформированный патологическими тиреоидно-иммунологическими взаимосвязями, заключается в ранней трансформации эндемического зоба в аутоиммунный тиреоидит и имеет неблагоприятное прогностическое значение. Все это требует разработки новых подходов к построению лечебно-профилактических мероприятий.

Ультразвуковая доплерометрия сосудов ЩЖ является доступным, неинвазивным, высокоинформативным, скрининговым методом диагностики ранних проявлений аутоиммунного тиреоидита у детей, проживающих на территориях сочетанного геотехногенного химического риска. Информативность определения резистивных индексов при ультразвуковой диагностике аутоиммунного тиреоидита и эндемического клеточного зоба составила: чувствительность ИР — 89,5 %, ИП — 94,7 %; специфичность ИР, ИП — 88,9 %; точность ИР — 89,3 %, ИП — 92,9 %.

Ультразвуковыми дифференциально-диагностическими критериями аутоиммунного тиреоидита у детей являются показатели, характеризующие кровоток в мелких тиреоидных артериях:

• повышение линейной систолической и диастолической скорости кровотока;

• усиление васкуляризации тиреоидной ткани при ЦДК;

• снижение резистивных индексов;

• увеличение тиреоидного объема более чем на 50 % от верхней границы нормы;

• нарушение эхоструктуры тиреоидной ткани.

Особое внимание следует уделить профилактике ранней диагностики аутоиммунного тиреоидита. Необходим скрининг ЩЖ у детей, начиная с преддошкольного и дошкольного возраста в сочетании с медико-биологическими методами реабилитации и восстановления, а также профилактики (элиминация, энтеросорбция, антиоксиданты, эссенциальные микроэлементы, ЛФК, физиотерапия).

В построении первичной и вторичной профилактики аутоиммунного тиреоидита у детей в условиях воздействия сочетанных геотехногенных факторов для предупреждения неблагоприятных исходов требуется учитывать раннее формирование морфоструктурных изменений ЩЖ, субклиническое течение заболевания, выраженные иммунометаболические и морфофункциональные нарушения гомеостаза. Использование алгоритма ранней диагностики и диспансерного наблюдения при тиреоидной патологии на территориях сочетанного геотехногенного химического риска снизит распространенность сложных форм патологии ЩЖ, в том числе аутоиммунного тиреоидита, предотвратит раннюю инвалидизацию в детском возрасте (рис. 5.2.33).

С целью ранней диагностики тиреоидной патологии у детей необходимо проводить гигиеническую оценку санитарно-эпидемиологического неблагополучия городов и районов проживания, выявлять зобогенные техногенные контаминанты (свинец, хром, никель, марганец) с превышением ПДК от 2 до 4,7 раз и объективно выделять зоны риска по формированию тиреоидной патологии. Детям дошкольного и школьного возраста на территориях с комбинированным влиянием техногенного загрязнения и йодного дефицита рекомендуется использовать скрининговые профилактические ультразвуковые исследования щитовидной железы 1 раз в год с целью предотвращения ранней манифестации тиреоидной патологии, в том числе аутоиммунного тиреоидита. На территориях сочетанного геотехногенного химического риска в комплексное обследование детей с эхоструктурными изменениями ЩЖ необходимо включать химико-аналитические, клинико-биохимические методы исследования (оценка контаминации биосред, состояния иммунного, тиреоидного и метаболического гомеостаза). Детям с изменениями эхоструктуры тиреоидной ткани целесообразно проводить углубленное ультразвуковое исследование с анализом допплерографических параметров кровотока в мелких тиреоидных артериях.

р33

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также