Развитие туберкулезного процесса

На месте внедрения палочки на слизистой оболочке бронхов развивается воспаление, распространяющееся на окружающие бронхи ткани (перибронхит); к нему довольно быстро присоединяется увеличение регионарных, бронхопульмональных и трахеобронхиальных желез этой же стороны, а позже, ввиду перекреста лимфатических путей, — и на другой стороне.

Стадия образования первичного очага с регионарным поражением лимфатических узлов носит название первичного комплекса (по Ранке). Первичный очаг (или так называемый гоновский очаг), равно как и поражение желез, могут затихнуть, дав образование туберкулезных бугорков, эпителиоидных элементов, частичное омертвение клеток, казензацию и кальцинацию и плотную соединительнотканную капсулу. Из этих пораженных участков при нарушении иммунобиологических соотношений может происходить, путем прорыва в ток крови, генерализация процесса, или вторичная стадия (по Ранке), которая сопровождается появлением бугорков в других органах, далеко отстоящих от первичного очага.

Наиболее характерными для вторичной стадии, по Ранке, являются: 1) наклонность к генерализации (диссеминации) по всем путям распространения, 2) задержка вируса в лимфатической системе и 3) наклонность к выраженной перифокально-экссудативной реакции вокруг очагов.

Вторичная стадия может дать или незначительное поступление бацилл, с сравнительно легким течением, или массовые прорывы, с многочисленными метастазами и тяжелыми клиническими явлениями. Эта генерализация процесса, смотря по силе прорыва и поражений тех или иных органов (милиарная форма, туберкулезный менингит), может кончиться летально, в других случаях после остро выраженной стадии наступает хроническое течение или даже остановка процесса на долгое время. После первичного комплекса создается повышенная чувствительность к туберкулину, или аллергия. При вторичной стадии аллергия развивается в еще большой степени («вторичная аллергия»), и в результате перенесения вторичной стадии может развиться активный иммунитет (так называемый «клеточный иммунитет» — но Муху). Обе эти стадии свойственны почти исключительно раннему детскому возрасту и будут служить предметом детального описания.

У более старших детей и у взрослых в дальнейшем может развиваться следующая, третичная стадия туберкулеза в виде изолированного хронического туберкулеза легких (чахотки), когда ни лимфатическая, ни кровеносная система не дают метастазов, регионарные железы не затрагиваются, а распространение идет по системе каналов и полостей. Для возникновения легочной чахотки нужна аутоинфекция или реинфекция организма. В противоположность первичной стадии, для туберкулеза легких характерно начало процесса в стенках мелких бронхов и в перибронхиальной клетчатке, преимущественная локализация в верхушках, тесная связь с периферией и широкая зона реактивного воспаления, преобладание пролиферативных процессов, заживление путем рубцевания и обызвествления и отсутствие поражения лимфатических желез. Третичная стадия — это состояние относительного иммунитета («третичная аллергия»).

За последнее время некоторыми авторами проводится более упрощенное деление туберкулезного процесса только на две стадии — первичный инфект и реинфект.

В основу нижеприводимой классификации, утвержденной последним Всесоюзным совещанием туберкулезных институтов в феврале 1938 г., положены патологоанатомические формы процессов и эволюция их в связи с путями распространения инфекции в легких. Ею предусматриваются следующие фазы развития: а) инфильтративная, б) распад, обсеменение, в) рассасывание, г) уплотнение, обызвествление.

Картина туберкулезного заболевания у ребенка зависит от весьма многих факторов. Большое значение имеет массивность первичного заражения, т. е. величина дозы инфекции. Но еще большее значение имеет многократность инфицирования детского организма вследствие особой близости ребенка к бацилловыделителям (суперинфекция). Можно различать суперинфекцию в первой фазе первичного периода, при наличии еще анергии, и во вторичной стадии — когда имеются относительный иммунитет и аллергия. Особенно неблагоприятны условия, когда вслед за первичной инфекцией следует без пауз ряд дальнейших многочисленных инфицирований (так называемая «инфекция внезапного нападения»).

Конституциональные свойства организма облегчают или затрудняют активацию и до известной степени намечают формы течения заболевания. У детей с экссудативно-катаральной и лимфатико-гипопластической аномалиями конституции туберкулез дает железистопульмональные и экстрапульмональные формы, часто проявляется в форме «золотухи». Имеет значение вегетативная настроенность организма. Весной у детей происходят сдвиги в эндокринно-вегетативной установке, одновременно учащаются простудные заболевания, и это время года особенно опасно для детей в отношении туберкулеза. После многих инфекций (особенно после кори, коклюша) в организме развивается временная гипоэргия.

Большое значение имеют неблагоприятные гигиенические условия, темные, сырые жилища, скученность, а также состояние питания ребенка. Некоторое значение имеют тяжелые душевные переживания, нервные потрясения, физическое перенапряжение, особенно в критические периоды (5—8 и 13—17 лет).

Благополучие и неблагополучие среды или условий жизни ребенка могут значительно смягчить или усилить конституциональную предрасположенность детского организма к туберкулезу. Понять течение туберкулеза можно лишь учитывая лежащие в его основе движущие и определяющие социальные факторы.