Расстройства проводимости

Препятствия к передаче раздражения могут вызывать либо замедление в проведении импульса — так называемую частичную блокаду, либо полный перерыв между отдельными частями сердца — полную блокаду.

Можно различать: 1) атриовентрикулярную блокаду, 2) интравентрикулярную блокаду (блокаду ножек пучка Гиса, отдельных ветвей и мелких разветвлении), 3) интрааурbкулярную и 4) синоаурикулярную блокаду.

Расстройства проводимости могут возникать вследствие стойких или временных анатомических изменений воспалительного или дегенеративного характера. Возможны токсемические расстройства проводимости, обусловленные влиянием блуждающего нерва и самых разнообразных внесердечных факторов.

При легкой форме на электрокардиограмме отмечается удлинение интервала Р—R больше, чем на 0,2 секунды. При более тяжелой степени отмечается пр01 рессирующее ухудшение проводимости, что сказывается постепенным удлинением Р—R и выпадением одного из сокращений желудочков, при достижении определенной степени ухудшения проводимости (периоды Венкебаха).

При неполной блокаде ритм желудочков сохраняет свою правильность, но замедлен, достигая 30—40 ударов в минуту. При полной блокаде пульс может достигать 20—25 ударов и меняется ритм предсердий.

Когда число сокращений желудочков падает ниже 20, развивается симптомокомплекс Морганьи—Эдемс-Стокса. Больной теряет сознание, падает, лицо резко бледнеет, появляются подергивания и судороги; иногда бывает непроизвольное выделение кала, мочи, рвота. Припадок длится несколько секунд, но может часто повторяться. Он бывает как при полной, так и при частичной блокаде.

Атриовентрикулярная блокада может наблюдаться в любом возрасте; описаны даже случаи ее у новорожденных. Чаще всего неполная блокада возникает вследствие повышенного тонуса блуждающего нерва или в случаях анатомического повреждения проводящей системы. Из инфекционных заболеваний она чаще всего встречается при дифтерии и ревматизме, реже при гриппе, брюшном тифе, пневмонии, сепсисе, люэсе.

Диагноз атриовентрикулярной блокады с помощью электрокардиограммы может быть поставлен легко. Но многие формы расстройства проводимости можно диагносцировать и клинически — при помощи пальпации пульса и наблюдения за пульсацией яремных вен.

При неполной блокаде иногда удается прослушать на верхушке сердца дополнительный глухой тон, соответствующий сокращению предсердия, иногда раздвоение первого тона или так называемую предсердную форму галопа, что соответствует на электрокардиограмме удлинению интервала Р—R. Если находят резкую брадикардию и в то же время наблюдают более частые и ритмические ундуляции вен шеи, то можно сделать вывод о том, что желудочки сокращаются медленнее предсердий. На венном пульсе не отмечается резких внезапных подъемов вследствие «закупорки предсердий», так как тут не будет одновременных сокращений предсердий и желудочков.

При полной блокаде ритм желудочков резко замедлен — до 30—35 в минуту, и каждое сокращение сопровождается двумя тонами, но во время диастолы слышны ясно предсердные тоны, очень заглушенные, доносящиеся издалека и время от времени прерывающиеся резко усиленным громким первым тоном.

Самая блокада специального лечения не требует, но нужно устранять причины, вызывающие припадки, т. е. физическое напряжение, волнения, желудочно-кишечные нарушения. Из медикаментов применяют атропин, адреналин, стрихнин, вдыхание кислорода.

Расстройства проводимости могут быть в самых желудочках — в одной из ножек пучка Гиса после его деления. Это можно распознать только с помощью электрокардиограммы. Зубец Р выражен, начальная часть желудочкового комплекса QRS расширена. При блокаде правой ножки вся электрокардиограмма имеет вид электрокардиограммы при левосторонней экстрасистоле, при блокаде левой ножки она выглядит как при правосторонней экстрасистоле.

При блокаде волокон Пуркинье (так называемой ариоризационной блокаде) наблюдается низкий вольтаж, расщепление зубца R, плохо выражен зубец Т.

Возможна и интрааурикулярная блокада (нарушение прохождения импульса по предсердиям). Это сказывается изменением зубца Р в виде его увеличения и расщепления.

При нарушении проводимости между синусовым узлом и предсердиями возникает синоаурикулярная блокада, заключающаяся в том, что время от времени выпадает полное сокращение всего сердца. На электрокардиограмме отмечают после нескольких правильных сокращений отсутствие высоких зубцов в промежутки времени, равные двум сердечным циклам.