Особенности детского сердца и функциональная диагностика

Детское сердце обладает гораздо большей жизнеспособностью, чем сердце взрослых. Осиновскому и его сотрудникам удавалось оживление детского сердца через 5 часов после смерти в 100%, через 5—10 часов — в 75%, через 10—18 часов — в 55—40% и через 18—24 часа — в 20%, причем чем меньше возраст ребенка, тем чаще удается оживление. Причина кроется в том, что детское сердце еще не переносило тяжелых расстройств, повторных инфекций, хронических интоксикаций, перенапряжений и имеет лучшее питание благодаря широкому просвету сосудов и более быстрому кровообращению. Опыты показывают, что сердечная мышца растущего организма обладает более высокой резистентностью; ткань детского сердца характеризуется короткой рефрактерной фазой и короткой хронаксией. Неблагоприятным моментом для детского сердца является отсутствие параллелизма между ростом всего организма и ростом сердца и сосудов и постепенное повышение требований, предъявляемых к сердцу. Это в особенности имеет место в период первого вытягивания, в период полового созревания, а отчасти и в течение всего школьного возраста.

У новорожденных периферическая часть задерживающего аппарата существует и способна к функционированию, но проводимость импульсов по волокнам блуждающего нерва и тоническое влияние его центров на сердце еще затруднены. Наоборот, тонус центров симпатического нерва и дыхательного центра отчетливо выражен уже с первых дней жизни. Только к началу школьного возраста сердце полностью подчиняется тормозящему влиянию блуждающего нерва.

Типичные для раздражения n. sinus caroticus и п. laryngeus superior депрессорные эффекты начинают появляться у молодых животных через 1—1,5 месяца после рождения, депрессорные эффекты при раздражении центральных отрезков n. vagi обнаруживаются только с 2—3 месяцев. Одни и те же афферентные нервные волокна, будучи у взрослого депрессорами, у молодого растущего организма являются резко выраженными прессорными. Таким образом молодые организмы характеризуются высокой лабильностью сердца, тогда как для взрослых типична более низкая лабильность, следовательно эволюция сердца в онтогенезе характеризуется постепенным снижением лабильности.

Для правильного понимания патологии органов кровообращения необходимо всегда четко представлять себе их анатомо-физиологические особенности.

Сердце ребенка раннего возраста относительно больше, чем у взрослого, по сравнению с весом тела (0,89—0,63% против 0,52—0,48% у взрослого). Особенно сильно растет масса сердца в первые 2 года жизни и на 14—15-м году. Первое время толщина стенок правого и левого желудочков почти равны (0,34—0,44 и 0,44—0,48 см), в дальнейшем толщина стенки левого желудочка увеличивается до 0,8 см. До 10—12 лет легочная артерия шире аорты, после полового созревания диаметр аорты становится больше диаметра легочной артерии. Отношение просвета вен к просвету артерий у детей 1:1, тогда как у взрослых 2:1. До 11—12 лет сердце обладает большой массой, широкими отверстиями сердца и сосудов, в силу чего циркуляция крови легка и свободна. У детей первых 3 лет полный круговорот крови совершается в 12—15 секунд. Минутный объем, рассчитанный на килограмм веса, у грудных детей почти в 2 раза больше, чем у взрослых.

В силу лучшей, более быстрой сокращаемости и более слабого развития задерживающих центров, частота сердечного сокращения у грудного ребенка составляет 130—140 в первые полгода, 120 — к концу года, около 110 — ко второму году, около 95 — к 5 годам, и около 85 — к 10 годам. На одно дыхание у грудного ребенка приходится 4—4,5 сердечных удара. Пульс у детей очень лабилен.

Кровяное давление у грудных детей низко и непостоянно. Максимальное кровяное давление, определяемое аускультативным способом Короткова, составляет у новорожденных /6 мм, к концу года повышается до 100 мм, а после года нарастает примерно по 2 мм за каждый год жизни, достигая к 15 годам 130 мм. Минимальное давление за грудной период возрастает с 34 до 48 мм, за дальнейший период — с 50 до 88 мм.

В грудном возрасте, при широкой грудной клетке и высоком стоянии диафрагмы, сердце лежит более горизонтально, и толчок ощущается в IV межреберном промежутке, на 1—2 см кнаружи от сосковой линии. Постепенно сердце опускается, поворачивается вокруг своей оси, и толчок определяется и V межреберном промежутке, приближаясь к сосковой линии.

Представление о размерах детского сердца дает следующая таблица.

При выслушивании сердца следует помнить, что у детей до 2—3 лет и на основании сердца преобладает большая сила первого тона и второй тон легочной артерии громче второго тона аорты.

Следует также знать, что, в зависимости от разных причин, нормальное детское сердце в рентгеновском изображении может принять весьма разнообразные очертания, в том числе и митральную конфигурацию.

Наиболее характерным для грудных детей при электрокардиографии является резко выраженная правограмма с нормально выраженным зубцом PI, слабо выраженным зубцом RI, сильно выраженным зубцом SI и RIII. К 2 годам наступает равновесие желудочков, а в дальнейшем и левограмма с увеличением зубца RI и уменьшением SI. Продолжительность проведения импульса (Р—Q) в грудном возрасте составляет 0,113—0,138 секунды, в более старшем возрасте — 0,18 секунды, продолжительность систолы — 0,21 и 0,34 секунды.

Функциональная диагностика сердца у детей проводится на тех же принципах, что и у взрослых. Понятие о степени работоспособности сердца и его резервной силе дает длительное наблюдение за ребенком, изучение работы сердца при различных состояниях напряжения, при играх, беге и при заболеваниях. Очень важно констатирование у ребенка субъективных ощущений утомляемости, одышки, колотья, сердцебиения, изменений размеров сердца, появления шумов.

Наиболее приемлемыми в детской практике пробами являются пробы Вальдфогеля и Катценштейна.

При пробе Вальдфогеля измеряется кровяное давление и сосчитывается пульс сперва в лежачем, спокойном положении, потом в стоячем. При нормальной работоспособности сердца кровяное давление не изменяется или слегка повышается (на 2—4 мм), пульс слегка учащается. При недостаточности сердца кровяное давление может снизиться на несколько миллиметров, а пульс резко участиться. При лежачем положении в норме кровяное давление и пульс возвращаются к исходным цифрам через 3 минуты.

При пробе Катценштейна измеряется кровяное давление и сосчитывается пульс в спокойном лежачем положении, затем в момент прижатия бедренных артерий — для их выключения — и через 3 минуты после этого. В норме кровяное давление слегка повышается (на 2—10 мм), пульс не изменяется или слегка замедляется; при недостаточности сердца кровяное давление падает, пульс учащается. В норме через 3 минуты состояние сердечной деятельности возвращается к исходным цифрам, при недостаточности сердца — возвращения к норме еще не наступает. При гипертрофии сердца обе пробы могут дать более резкое повышение кровяного давления — до 10—20 мм.

В старшем возрасте можно делать пробу с подпрыгиваниями (в течение 30 секунд) с подсчетом пульса, дыхания и кровяного давления до и после подпрыгивания. То же самое можно делать после подъемов, по лестнице или после бега. После глубокого вдыхания здоровый ребенок может задержать дыхание на 20—45 секунд, задержка же дыхания меньше чем на 12 секунд служит признаком латентной субкомпенсации (проба Генча).

Важным способом обследования работы сердца является электрокардиография, рентгенография, рентгенокимография и, отчасти,, сфигмокардиофлебография.