Клиника ревматизма у детей

Наиболее типична по клинической картине и наиболее доступна для диагноза форма ревматического полиартрита. Ревматический полиартрит начинается остро. До приступа у ребенка отмечается наличие ангины, поражение миндалин с увеличением лимфатических узлов, общее недомогание, усталость, боли неопределенного характера. Суставы вовлекаются в процесс сразу же или постепенно, причем, в большинстве случаев поражение суставов бывает множественным. Наичаще всего поражаются коленные суставы, затем голеностопные, локтевые, плечевые, лучезапястные, тазобедренные. Появляются боли в суставах, самопроизвольные или только при движениях, суставы припухают, деформируются внутрисуставным выпотом и околосуставным отеком, но часто все явления сводятся к одной боли. Воспаление обычно переходит с одного сустава на другой; мелкие суставы кисти, пальцев, шейных позвонков поражаются несколько реже, чем у взрослых. Через 4—6 дней острые суставные явления стихают, боли уменьшаются. Лихорадка обычно невысока, не выше 38,5°, но в отдельных случаях может достигать 39—40°. Температурная кривая бывает неправильного тина.

Падение температуры, исчезновение суставных явлений и хорошее общее состояние еще не означают полного затихания процесса и не предохраняют от развития изменений в сердечной мышце и эндокарде.

Рецидивы представляют обычное явление; их может быть один или несколько. При рецидивах температура не дает высоких подъемов, быстро падает до нормы, общее состояние страдает меньше; суставы не болезненны и нет припухлости их, но в костях имеются ощущения ломоты и ноющей боли.

Типичные формы у детей не так уж часты. Очень часто ревматизм принимает у них своеобразные формы. Иногда он проявляется исключительно болями в ногах (чаще всего в голенях), вследствие чего ребенок ходит на цыпочках, со слегка согнутыми коленями, оберегая пораженные сухожилия. Эта форма протекает при нормальной температуре, относительно хорошем самочувствии и часто трактуется как «боли роста».

Характерным для детского возраста симптомом ревматизма являются узелки — noduli rheumatici встречающиеся примерно в 10—20% всех случаев. Ревматические узелки располагаются в подкожной клетчатке. Они не спаяны с кожей, но не отторжимы от более глубоких слоев. Они выдаются на поверхности, и их легко прощупать в виде маленьких круглых и овальных припухлостей, дающих ощущение хрящевидной консистенции. Величина их — от просяного зерна до горошины, количество различно: от нескольких узелков до многих десятков. Узелки располагаются большей частью на galea aponeurotica головы, на теменных и затылочной костях, на остистых отростках позвонков, на поверхности лопаток, вблизи суставов — коленных, локтевых, пальцев рук, сухожилий.

Они появляются быстро и в 3—4 дня достигают полного развития держатся недели, иногда месяцы. Присутствие узелков указывает на рецидивирующий ход ревматической инфекции.

Примерно в 10—15% случаев наблюдаются различного рода сыпи. Особенно типичной является анпулярная эритема на груди, животе, спине в виде бледнорозовых, очень узеньких колечек, местами сливающихся, быстро исчезающих без шелушения и пигментации. Как и узелки, эта сыпь является признаком активной ревматической инфекции. Кроме этой аннулярной сыпи встречаются красные кружочки, изредка уртикарные и эритемоподобьые сыпи.

Некоторые авторы указывают, что ревматическая инфекция сопровождается геморрагическими явлениями (peliosis, purpura rheumatica).

Наиболее важное и тяжелое проявление ревматизма — это поражение сердца, появляющееся даже в случаях, когда поражение суставов выражено слабо или вовсе отсутствует. К наиболее частым проявлениям относится миокардит.

Поражение миокарда устанавливается почти в 96% случаев.

Глухость тонов, особенно первого тона, расширение полостей сердца, тахикардия, иногда брадикардия, нестойкий систолический шум, малый мягкий пульс являются первыми признаками поражения миокарда. На электрокардиограмме в это время можно отметить расщепление зубца Р, изменение начальной части желудочкового комплекса QRS, удлинение интервала PQ и иногда расположение S—Т выше изоэлектрической линии с деформацией зубца Т. С течением времени явления поражения миокарда сглаживаются, исчезают, и электрокардиограмма уже не дает изменений; но через 1—2,5 месяца выявляются симптомы эндокардита, а потом и порока сердца. Па своей сущности ревматический процесс на клапанах протекает либо в виде простого веррукозного эндокардита, либо в виде диффузного специфического поражения субстанции клапанов, сухожильных нитей, фиброзного кольца и т. п. Наибольшему поражению подвергается клапанный аппарат левого сердца. Эндокардиты могут развиваться незаметно, исподволь и остро, быстро прогрессируя. В начальной стадии симптомы поражения сердца могут быть выражены слабо, но у таких больных в дальнейшем может появиться постоянный порок сердца.

Следует подчеркнуть относительную частоту перикардитов у детей. Перикардит проявляется одышкой, слегка стонущим дыханием, болями в груди или животе. В дальнейшем появляются шум трения перикарда, характерное увеличение тупости сердца, а также приглушение перкуторного звука слева сзади под углом лопатки, симулирующее пневмонию. Эти ревматические перикардиты хорошо рассасываются и не ведут к сращению листков перикарда. Менее часто поражается плевра в виде серозно-фибринозного плеврита. Иногда наблюдается сочетание перикардита с плевритом и перитонитом, и тогда перед нами будет картина полисерозита.

По данным секции, не менее 50% ревматизма сопровождается перикардитом. По данным клиники, ввиду трудности диагностики серозных перикардитов, они при жизни отмечаются гораздо реже.

Ревматические аортиты у детей редки, но возможны. Обычно они присоединяются к поражениям клапанов, чаще всего аортальных, создающих условия для непосредственного перехода ревматического процесса с эндотелия клапанов на внутреннюю оболочку аорты. Наличие короткого систолического шума или систолико-диастолический характер аортального шума и расширение и усиление пульсации восходящей части аорты или диффузное расширение всей грудной аорты на рентгеновском экране будут говорить за сопутствующий аортит.

Клиническая картина ревматического пульмонита складывается из короткого систолического шума и резкого акцента на втором тоне легочной артерии, притупления в области II межреберья слева и выбухания дуги легочной артерии и ее усиленной пульсации на экране.

Возможно и поражение венечных артерий (коронарита), при котором может быть появление резких болей, длящихся часами, иногда днями в области сердца с иррадиацией в плечо и шею, мучительной одышкой (status anginoso-asthmaticus).. На электрокардиограмме появляется смещение S — Т в сторону от изоэлектрической линии, глубокий остроконечный отрицательный зубец T и патологически увеличенный зубец QIII.

В основе этих явлений лежит нарушение функций и спазм венечных артерий.

При ревматизме часто имеются изменения в капиллярах: выпячивание в области конечной петли, помутнение фона, легкая отечность окружающих тканей. По-видимому через поврежденный эндотелий капилляров происходит выход в ткани кровяной плазмы. Иногда наблюдаются носовые кровотечения как проявление повреждения-сосудов.

Плевриты клинически отмечаются, примерно, в 10% случаев. Рентгенологически можно отметить наличие утолщенных интерлобарных щелей в 43%. Возможно появление нестойких доброкачественных плевропневмоний, иногда инфарктов.

Возможны быстро проходящие поражения почек с явлениями альбуминурии, гематурии, реже цилиндрурии, поражения желудочно-кишечного тракта, сопровождающиеся потерей аппетита, тошнотой, болями в животе, запором и нестойкие явления гепатита и перитонита.

Характерной для детского возраста формой ревматизма является хорея. Чаще всего хорея наблюдается при рецидивирующей форме суставного ревматизма, но иногда бывает и первым его проявлением.

Ревматический яд обладает свойством разрушать красные кровяные тельца и в большинстве случаев вызывает развитие гипохромной анемии с значительным уменьшением количества гемоглобина и числа эритроцитов. При полиартрите отмечаются лейкоцитоз (8000—15000), умеренная нейтрофилия, моноцитоз, иногда эозинофилия, последняя — главным образом при реконвалесценции. При некоторых формах, наоборот, встречаются лимфоцитоз, монопения, эозинопения. Довольно часто определяется повышение содержания фибриногена, глобулина и тромбоцитов, но все же эти изменения не обязательны и не стойки. Реакция оседания эритроцитов всегда резко ускорена (до 40—60 мм в час).

Со стороны обмена веществ для ревматизма более или менее характерным является понижение основного обмена, повышение содержания кислорода в крови, увеличение общего и остаточного азота крови, понижение выносливости к сахару, иногда гипергликемия, алиментарная гликозурия, нарушение водно-солевого обмена с задержкой воды и поваренной соли в тканях, повышение К и Са в крови и некоторый сдвиг обмена в сторону ацидоза с понижением щелочного резерва крови.

У большинства детей с поражением сердца выявляется ваготоническая настроенность, прогрессирующая по мере ухудшения процесса и сменяющаяся нормотропной при повороте к выздоровлению и сим-патикотропной при поражении сердца.

Течение ревматизма своеобразно. Иногда он переносится на ногах, в других случаях дает тяжелую картину, с частыми рецидивами и обострениями, наступающими через более или менее длительные промежутки. Даже в легких случаях невозможно предохранить больного от порока сердца.

У детей возможно обратное развитие ревматического status’a, соответствующим режимом и терапией можно ослабить сенсибилизирующие факторы и вывести ребенка из состояния ревматической предрасположенности. У ребенка заболевание может ограничиться 1—2 приступами, тогда как взрослый сохраняет склонность к рецидивам и ревматический status.

Диагноз ревматизма в типичных случаях легок. При ревматизме всегда нужно ставить реакцию оседания эритроцитов. Реакция Бухштаба—Ясиновского (падение количества лейкоцитов через 15—30 минут после охлаждения эфиром в течение 3—5 минут области локтевого сгиба) дает, по некоторым авторам, около 70—80% положительных результатов и, следовательно, может оказаться полезной при диагностике ревматизма.