Клиническая картина при крупозной пневмонии у детей старшего возраста

Клиническая картина крупозной пневмонии у детей требует особого описания ввиду значительного различия многих явлений по сравнению с явлениями у взрослых. Прежде всего у маленьких детей часто отсутствует начальный озноб, хотя и у них заболевание начинается остро. Потрясающий озноб бывает только у старших детей, и то не в такой степени, как у взрослых. Эквивалентами начального озноба являются у маленьких детей остро наступающая бледность и рвота. Рвота бывает иногда повторной и упорной. Прежде всего с рвотой удаляется содержимое желудка, а затем слизь, окрашенная желчью. Наряду со рвотой отмечаются иногда боли в области живота, особенно в области слепой кишки и в подвздошной области, поносы, так что картина несколько напоминает остро наступающий перитонит или аппендицит (перитонеальная форма пневмонии).

В других случаях болезнь проявляется в виде сильных головных болей, красного дермографизма, ригидности затылка, симптома Кернига, клонических судорог (экламптические приступы), потери сознания, так что невольно начинают думать о развитии менингита — гнойного, цереброспинального, туберкулезного (менингеальная форма пневмонии). Нередко к картине рвоты и церебральных явлений раздражения присоединяется боль в ухе и некоторые явления на барабанной перепонке, вследствие чего невольно приходит в голову мысль о возможности развития мастоидита и необходимости оперативного вмешательства. Все эти начальные побочные явления объясняются, с одной стороны, неумением детей правильно локализировать боли, исходящие из плевры, а самое главное наличием легких метастатических заболеваний разных органов (брюшины, мозговых оболочек, барабанной перепонки), которые не оказывают существенного влияния на дальнейшее течение основной болезни и быстро исчезают без серьезных последствий.

Во многих случаях подтверждается клиническое наблюдение, что поражение верхних долей связано с церебральными явлениями, инфильтрация нижних долей, в частности — нижней правой доли, ведет к картине перитонизма.

Колотье в груди, характерное для пневмонии у взрослых, бывает только у старших детей. Оно слабо выражено при поражениях верхней доли и при центральных пневмониях. И более старшие дети часто локализируют боли не в боку, а в плечевом суставе, в области желудка, пупка. Кашель вначале может совершенно отсутствовать или может быть выражен очень незначительно. При наличии поражения плевры он делается болезненным, мучительным, толчкообразным. Ребенок старается подавлять кашель или плачет при кашле. Мокрота обычно отсутствует, так как ребенок не умеет выплевывать, а глотает ее. Если ее удается искусственно получить на ватку при раздражении зева, то первое время она бывает слизисто-желтой, в дальнейшем принимает типичный вид (тягучая, ржавого цвета, с примесью крови). Таким образом мы видим, что вся характерная для взрослых триад (озноб, колотье в груди, ржавая мокрота) у ребенка обычно отсутствует. Тем более наше внимание должно быть фиксировано на выявлении других общих и местных явлений.

Температура в течение нескольких часов поднимается до очень высоких цифр (до 40°) и держится на этих цифрах с небольшими утренними ремиссиями в течение нескольких дней, вплоть до кризиса. С первых же дней обращает на себя внимание изменение дыхания ребенка. Дыхание значительно учащается — до 50—60 в минуту иногда и больше, так что соотношение с пульсом уменьшается до 1:3 вместо обычных 1:4,5. Вдох обычно сопровождается оханием, стоном, дыхание делается поверхностным, неправильным, что зависит от участия в воспалительном процессе плевры. Заметно участие вспомогательных мышц, раздувание крыльев носа, инспираторное втягивание ямки на jugulum sterni. Стонущий характер дыхания обычно выражен резче, чем при бронхопневмониях, наоборот — одышка, цианоз и инспираторные втягивания выражены менее резко.

При осмотре грудной клетки бросается в глаза отставание при дыхании одной половины ее.

Чтобы уловить характерные изменения в легких, необходимо повторное, тщательное обследование их. Аускультация дает нам более ранние и более верные признаки, чем перкуссия. Очень рано, иногда уже в первый день болезни, на месте инфильтрации легких появляется усиление голосовой проводимости — бронхофония — с своеобразно гнусавым характером ее при плаче и крике. Начиная со второго или третьего дня, наряду с бронхофонией, выявляется бронхиальное дыхание. При поражении нижних долей оно выслушивается лучше всего у позвоночника в области корня легких, при поражении верхних долей — сзади, над spina scapulae. Необходимо всегда обращать внимание и на подмышечные области, где бронхиальное дыхание появляется также довольно рано. Бронхиальный оттенок дыхания слышен как при вдохе, так и при выдохе. Редко в начале заболевания удается выслушать крепитирующие хрипы. Если пользоваться оральной аускультацией (при полуоткрытом рте), то нежные хрипы, в виде хруста, можно констатировать гораздо чаще. В период разрешения пневмонии хрипы уже легко выслушиваются и принимают звучный характер. При крупозной пневмонии, в отличие от бронхопневмонии, не бывает разлитых бронхитических хрипов. Перкуссия обнаруживает изменения позднее, и они не всегда отчетливы. Начиная со второго-третьего дня болезни легкой пальцевой перкуссией можно констатировать притупление перкуторного звука с тимпаническим оттенком, соответствующее той или другой доле. Звук делается более тупым в следующие дни болезни и теряет свой тимпанический оттенок, который может снова появиться при разрешении пневмонии. В случаях центральной пневмонии притупление может совсем не определяться.

Fremitus pectoral is над инфильтрированной долей обычно усилен при громком крике ребенка и сильном кашле, но это усиление не всегда легко выявить, если ребенок дышит поверхностно.

Ценные данные дает рентгеноскопия. При лобарной пневмонии, когда она захватывает верхнюю долю, на экране чаще всего встречается темная гомогенная треугольная тень с резким контуром, с основанием, обращенным к периферии, а вершиной — к гилюсу. При пневмонии нижней доли тень может иметь треугольную форму, но менее типичную.

Характерно, но не обязательно для крупозной пневмонии наличие herpes labialis (всего в 10—18%). Довольно часто наблюдается сильная, ограниченная краснота щек, появляющаяся с лихорадкой и исчезающая после кризиса. Эта краснота щек бывает односторонней и часто соответствует воспалительному процессу в легком той же стороны. Иногда в начале заболевания наблюдается летучая эритема на коже, напоминающая скарлатину. Язык обложен. Дефекация в начале болезни обычно задержана. В дальнейшем развивается метеоризм, что еще более затрудняет дыхание и усиливает одышку. Реже наблюдаются расстройства пищеварения в виде жидкого, диспептического стула, опухание брыжеечных желез. Моча выделяется в скудном количестве, высокого удельного веса, богата уратами, часто содержит следы белка, изредка бывают явления геморрагического нефрита. Печень и селезенка обычно слегка припухают, изредка в связи с этим отмечается легкая иктеричность кожи.

Кровь уже в первые дни дает значительный лейкоцитоз (20—40 тысяч) нейтрофильного характера. Он достигает своего максимума перед кризисом и затем быстро падает. В тяжелых случаях лейкоцитоз не выражен, и это является плохим прогностическим признаком. Белки крови дают значительное снижение, главным образом за счет уменьшения альбуминов при нормальном содержании глобулинов и повышенном фибриногена. В разгар пневмонии количество холестерина и липазы в крови регулярно снижается, количество билирубина повышается, по выздоровлении же быстро возвращается к норме. По данным Юрьевой, имеет место временное нарушение мочевинообразовательной функции печени.

Температура остается постоянной (febris continua) в течение нескольких дней. Она критически падает до нормы или ниже нормы. Кризис обычно наступает на седьмой и восьмой день, но бывает и раньше — на пятый и даже на четвертый день. В других случаях разрешение запаздывает до девятого, десятого и даже одиннадцатого дня. По Хольту, наиболее част кризис на седьмой день, менее част — на шестой, пятый и восьмой день и еще реже — на девятый, четвертый, десятый и третий день. В случаях верхушечных пневмоний температура может изредка затягиваться и до 3 недель. Во время кризиса температура быстро, в течение 6—12 часов, спускается, иногда дает ложный кризис, с тем, чтобы еще на один день подняться и снова опуститься уже к следующему утру. Кризис сопровождается потоотделением, но редко таким обильным, как у взрослых. После кризиса самочувствие сразу улучшается, наступает спокойный сон, появляется аппетит, и остаются лишь некоторая слабость и утомление. У грудных детей кризис иногда сопровождается беспокойством, судорогами, менингеальными явлениями.