Гнойные плевриты у детей старшего возраста

Этиология

Гнойные плевриты в старшем возрасте всегда являются вторичными, присоединяющимися к заболеваниям легких. Чаще, чем в раннем возрасте, они возникают как осложнение при острых инфекционных заболеваниях (скарлатине, дифтерии, кори, коклюше, гриппе и т. п.). В старшем возрасте преобладают метапневмонические формы.

Клиника

Диагноз гнойных плевритов у старших детей не представляет больших затруднений.

При развитии в полости плевры гнойного экссудата прежде всего отмечается повышение температуры до 39—40°, которая и держится на этих цифрах, давая утренние ремиссии, иногда с ознобом. Состояние больного ухудшается, развивается бледность, упадок питания. Иногда отмечаются головная боль, рвота, судороги. Ребенок дышит поверхностно, задерживает дыхание, избегает плакать, кричать, жалуется на боль в груди. Выражение лица делается боязливым. Всегда бывает кашель, то сильный, то незначительный. При осмотре обращает на себя внимание отставание при дыхании больной стороны, сглаживание межреберных промежутков, иногда легкая отечность. При перкуссии получается отчетливое притупление характера абсолютной тупости в нижних долях сзади под лопаткой и в подмышечной области. Над тупостью звук носит слегка тимпанический оттенок. Большей частью отмечается смещение сердца в здоровую сторону, а при правостороннем плеврите — опущение печени. В ряде случаев на здоровой стороне выражен треугольник Раухфуса.

При аускультации выслушивается ослабленное дыхание; иногда оно вовсе не проводится. Голосовое дрожание ослаблено, отчетливо выражена эгофония. Хрипы выслушиваются неотчетливо, как бы издалека. Выше, над выпотом выслушивается бронхиальное дыхание и бронхофония. Царапание плевры выслушивается только в определенном периоде болезни.

Сердце смещено, ритм сердца учащен, иногда появляется глухость тонов и акцент на легочной артерии.

В крови всегда выражены лейкоцитоз, нейтрофилез и сдвиг формулы влево.

На рентгеновском экране определяется интенсивная тень, занимающая всю половину грудной клетки с горизонтальным верхним уровнем и с частым просветлением над ним (пиопневмоторакс).

Пункция дает гной в большом количестве того или иного характера, в зависимости от возбудителя. В отличие от плевритов в раннем возрасте, микробная флора уже более разнообразна. Встречаются иногда гнойные плевриты туберкулезной этиологии с нахождением туберкулезных палочек.

Течение гнойных плевритов в старшем возрасте более благоприятно. Бывают случаи, когда гнойный плеврит быстро рассасывается и дети хорошо поправляются за короткий промежуток времени. Большая часть плевритов принимает затяжное течение на многие недели и иногда месяцы. Развивается анемия, упадок питания, в отдельных случаях кахексия и отеки. Под влиянием рубцовых стягиваний образуется деформация грудной клетки. Иногда в результате гнойного плеврита появляется легочный абсцесс, перикардит, остеомиелит, артрит, менингит, перитонит, сепсис. В ряде случаев возможно самопроизвольное вскрытие в бронх с последующим излечением. Иногда образуется empyema necessitatis при вскрытии в подкожную клетчатку груди.

Прогноз при гнойных плевритах в старшем возрасте более благоприятен. По данным детской клиники Военно-медицинской академии им. Кирова, летальность составляет, в среднем, около 28%. Другие авторы приводят цифры летальности от 12 до 39%.

Прогноз зависит и от характера плеврита. Наиболее благоприятны по прогнозу пневмококковые формы, менее благоприятны — стрептококковые. Так, по нашим данным, пневмококковые формы дают 20%, стафилококковые — 33%, а стрептококковые — 50—66% летальности. Метапневмонические эмпиемы гораздо более благоприятны, чем другие формы.

Лечение

Лечение гнойных плевритов в старшем возрасте такое же, как и в раннем. Нередко мутный экссудат с большим количеством нейтрофилов после пневмонии рассасывается быстро сам по себе. Образовавшийся в большом количестве гной требует удаления, лучше всего при помощи проколов толстой иглой со шприцем или при помощи аппарата Потена и Дьелафуа.

При затягивающихся пневмококковых формах показано промывание полости плевры раствором солянокислого оптохина. Отсасывают гной и вводят в полость плевры 30—100 см3 0,5% раствора optochini hydrochlorici и снова отсасывают. В заключение оставляют в полости плевры оптохин из расчета 0,025 на килограмм веса. Если промывание трудно провести технически, ограничиваются простым введением в плевру 5% оптохина из расчета 0,025 на килограмм веса. Способ дает хорошие результаты.

Хорошие результаты дают инъекции в полость плевры 5% раствора таурохолевокислого натрия в количестве 2—5 см3. Инъекции делают через 3—4 дня до наступления улучшения. Меньший эффект дает промывание риванолом (1:2000), введение метиленовой синьки (5% раствора 5—15 см3), промывание генцианвиолетом и т. п. Рекомендуется также введение в плевру бульонного фильтрата или пневмококковой сыворотки.

Если консервативное лечение (пункции с промыванием) не дают эффекта, прибегают к хирургическому вмешательству. Здесь помогают торакотомия, без резекции ребер, между VII и VIII или между VIII и IX ребрами по лопаточной линии. В рану вставляют дренаж.

При стрептококковых эмпиемах необходимо возможно раннее хирургическое вмешательство с торакотомией и даже иногда и резекцией ребер. Показана также гемотерапия, введение внутрь и в плевру стрептоцида. После крупных операций остаются долго незаживающие фистулы и обезображивание грудной клетки. Необходимо длительное дополнительное общеукрепляющее лечение.