Функциональные расстройства и функциональная недостаточность сердца

Частота функциональных шумов

Особенности растущего организма благоприятствуют функциональным расстройствам и появлению акцидентальных шумов. В возрасте первых 4 лет они относительно редки и встречаются преимущественно у детей с пониженным питанием, повышенной нервной возбудимостью, с аномалиями конституции. В дошкольном возрасте частота шумов уже определяется в 12—13%.

Своеобразные условия развития детей в школьном периоде и периоде полового созревания часто ведут к учащению так называемых функциональных шумов. По нашим данным, частота их составляет около 30%, по Лев и туе — 45%; по данным Осиновского — 18,6—20,2% у детей 8—14 лет и 44—51% — у детей 14—18 лет, по материалам Гранат — всего 8,4—18,1%. Столь большое расхождение в цифрах объясняется, с одной стороны, количеством детей, взятых под обследование, с другой стороны — составом групп и характером обследования. Во всяком случае, все авторы сходятся в том, что частота шумов повышается с возрастом, достигая максимума в период полового созревания.

Причины столь большой частоты шумов у детей, повидимому, разнообразны: наступление диспропорции между ростом сердца и аорты и ростом всего организма, нарушение общего питания, развитие плоскогрудия, ослабление сердца под влиянием интоксикации. Несомненна записимость работы сердца и физико-химического состояния миокарда от эндокринно-вегетативной системы. Некоторые авторы допускают возможность связи шумов с изменением состава крови и скорости тока. Очень часты функциональные шумы у детей с аномалиями конституции (астенической, лимфатико-гипопластической, невропатической).

Классификация шумов

До сих пор еще нет полной ясности в вопросе о функциональных расстройствах и нет даже вполне удовлетворяющей нас классификации. Некоторые авторы говорят об акцидентальных шумах, включая в них все разновидности шумов, другие выделяют из них так называемые атонические шумы. Одни авторы предпочитают употреблять термин «неорганические шумы», другие говорят о функциональных шумах. Условно можно объединить все функциональные шумы, выслушиваемые в области сердца, в следующие группы: 1) экстракардиальные шумы, слагающиеся из так называемых сердечно-легочных шумов и шумов от сдавления легочной артерии и 2) шумы кардиального характера, слагающиеся из шумов от нарушения тонуса сердечных мышц и сосудов — с одной стороны, и от нарушения состава и скорости тока крови — с другой стороны.

Характеристика отдельных групп шумов

Так называемые экстракардиальные сердечно-легочные шумы слышны только при частом дыхании в прилегающих к сердцу отделах легкого, особенно над левым желудочком в области lingula. Интенсивность их очень изменчива: при инспираторной задержке дыхания они громче, при экспираторной ослаблены или отсутствуют, при возбуждении усиливаются, при перемене положения и от давления стетоскопом ослабевают или исчезают. Это непостоянство, зависимость от дыхания и от положения тела, от учащения сердечной деятельности легко позволяют отличать их от других функциональных шумов. Происхождение их объясняется тем, что края легких, прилегающих к сердцу, при систоле становятся свободными, и сердце, сокращаясь, отрицательным давлением вгоняет воздух в ближайшие альвеолы.

К настоящим внесердечным шумам относятся шумы вследствие прижатия легочной артерии при рахитически деформированной грудной клетке и шумы при гипертрофии вилочковой железы и увеличении бронхиальных желез, от изменения ребер при цынге, рахите, при высоком стоянии диафрагмы и т. п.

Шумы от сдавления легочной артерии (или так называемые акцидентальные) всегда очень слабы, слышны лучше всего в области легочного устья во II межреберном промежутке слева. Они не зависят от характера дыхания, при возбуждении делаются громче, в лежачем положении ослабевают, не дают усиления второго тона а.рulmonalis. Шумы непостоянны и временами исчезают, но появляются вновь при лихорадке, возбуждении и т. и. Причина их может лежать или в относительной узости легочной артерии, или в ее сдавлении.

К кардиальным шумам должны быть отнесены так называемые атонические шумы. Они также бывают систолического характера, не громки, коротки, выслушиваются чаще всего и лучше всего у верхушки. Они более постоянны, чем предыдущие, при перемене положения не исчезают или ослабевают слегка, при психическом возбуждении, а также при повышении давления путем сжатия а. femoralis или поднятием ног кверху исчезают или значительно ослабляются. Иногда они сопровождаются увеличением размеров сердца. Тень сердца на экране представляется расширенной вправо. В отдельных случаях шумы могут носить диастолический характер и выслушиваться у основания. Наблюдаются они у детей с пониженным питанием, после тяжелых инфекционных болезней, у детей с низким кровяным давлением, плохим артериальным кровенаполнением, у детей с лимфатической и астенической аномалиями конституции.

Объясняется их происхождение пониженным тонусом мышц сердца вообще и имеющих отношение к атриовентрикулярным клапанам — в частности, в силу чего происходит растяжение фиброзного кольца и неспособность к полному замыканию клапанов.

Шумы, зависящие от изменения состава крови и скорости тока, признаются не всеми авторами. Многие видят причину их также в относительной недостаточности митрального клапана из-за несинхроничного захлопывания створок или из-за расширения левого желудочка при недостаточной активности предсердий. Эта группа шумов появляется только при резком уменьшении количества гемоглобина и эритроцитов и резком понижении вязкости крови. Эти шумы наиболее отчетливо выслушиваются на легочной артерии, имеют неясный дующий характер, обладают слабой проводимостью, иногда сопровождаются венными шумами, шумом волчка.

Для диференциальной диагностики функциональных шумов следует помнить, что они всегда бывают систолическими, не сопровождаются кошачьим мурлыканьем, обладают слабой проводимостью, непостоянством и изменчивостью и не сопровождаются увеличением размеров сердца (за исключением атонических). Чтобы выслушать функциональные шумы, нужно выслушивать сердце стоя, лежа, после нагрузки и при максимальном вдохе и выдохе.

Субъективные ощущения бывают только при атонических шумах (сердцебиение, боль, легкая одышка).

Увеличение размеров сердца

В период 12—15 лет наличие дисгармонии роста всего тела и роста сердца и сосудов, наличие аномалий конституции благоприятствуют появлению у детей увеличения размеров сердца. Своеобразное состояние грудной клетки и диафрагмы и их недостаточное функционирование в связи с пониженным питанием также создают препятствия для нормального кровообращения. Имеющаяся слабость органов вообще и сердца в частности, в том числе наличие в них инфильтрации, процессов перерождения, свойственных аномалиям конституции, ведет к тому, что при не совсем благоприятных условиях, при некотором повышении требований к сердцу, оно исчерпывает свою резервную силу и начинает дилатироваться. По нашим наблюдениям, все это можно констатировать почти у 27% детей школьного и особенно подросткового возраста. Термин «гипертрофия сердца периода роста» не совсем правилен и рационален. Совокупность всех явлений со стороны сердца (увеличение размеров, шумы) целесообразнее объединить термином конституциональной слабости сердца. Сопоставляя клинические и экспериментальные данные, можно притти к заключению, что явления со стороны сердечно-сосудистой системы периода полового созревания представляют отражение сдвигов в вегетативной нервной системе. Эти сдвиги и обусловливают чрезвычайную лабильность сердечно-сосудистой системы, проявляющуюся дилатацией сердца, неустойчивым напряжением пульса, приближением кровяного давления к нижним границам нормы. Несмотря на ряд явлений со стороны сердца у таких детей, их можно считать полноценными. В основе правильного подхода к ним должен быть не столько принцип щажения, сколько принцип укрепления их путем разумных физических упражнений, организации рационального режима труда и отдыха под постоянным, правильно налаженным врачебным контролем.