Сужение левого венозного отверстия

Ноябрь 10, 2015 / Комментарии 0

Этиология. Сужение левого венозного отверстия всегда представляет органическое заболевание. Чаще всего оно возникает в молодом возрасте, у женщин встречается в два раза чаще, чем у мужчин. Этот порок обычно является результатом перенесенного острого эндокардита, возникшего под влиянием тех или иных проявлений ревматической инфекции, а иногда развивается у взрослых на почве первичного хронического эндокардита, нередко сопровождаясь хроническим интерстициальным нефритом. В известном же числе случаев этиологию порока выяснить не удается.

Патология. При стенозе левого венозного отверстия наиболее частая форма поражения состоит в склеивании створок митрального клапана одна с другой вдоль их свободных краев или же в другом месте, например, у основания, на уровне атрио-вентрикулярного кольца, вследствие чего затрудняется прохождение крови из предсердия в желудочек и уменьшается просвет левого венозного отверстия. При соединении концов створок образуются два типа стеноза: воронкообразный, наиболее частый в детском возрасте, и в виде узкой щели, похожей на петлю для пуговицы, обычно находимый у взрослых и более пожилых людей. При первом типе сужения спаянные друг с другом створки клапана образуют перепонку в виде вдающейся в полость желудочка воронки, с широким отверстием на месте фиброзного кольца и узким концом, удлиненным, благодаря укорочению сухожильных нитей и папиллярных мышц и несколько вытянутым по направлению к верхушке сердца. При петлеобразном типе сросшиеся между собой створки образуют продырявленную узким щелевидным отверстием перегородку, почти закрывающую просвет левого венозного отверстия. Известны также случаи, где имеется комбинация указанных типов, т. е. образуется воронка, заканчивающаяся внизу не круглым, а узким щелевидным отверстием.

151

Симптомы. В течение многих лет субъективные явления при стенозе левого венозного отверстия могут отсутствовать, если не считать одышки, сердцебиения и болевых ощущений в сердечной области, наступающих всякий раз, когда предъявляются чрезмерные требования к сердечной мышце. В дальнейшем мышца сердца слабеет и может наступить расширение сердца. Одышка появляется при все меньших и меньших усилиях, часто бывает кашель, больной подвержен заболеванию бронхитом и бронхопневмонией; он жалуется на сердцебиение и боли в сердечной области; наблюдаются иногда носовые кровотечения, кровохаркание, инфаркт в легких. Эмболии при стенозе левого венозного устья бывают чаще, чем при всяком другом пороке сердца. Часто отмечается у больного постоянный густой румянец на щеках, утолщение концов пальцев рук, постепенное исхудание, у детей бывает остановка роста и общего физического развития. Впоследствии может появиться синюха на губах, кончиках ушей, щеках и припухлость по вечерам у лодыжек. Наконец, одышка становится постоянным явлением, может появиться orthopnoe и сердечная астма, особенно по ночам, развивается бессонница, беспокойное состояние, обнаруживаются признаки застоя и отека легких, hydrothorax, появляется бледно-желтоватая окраска кожи, слегка желтушное окрашивание соединительной оболочки глаз, резкий цианоз, отвращение к пище, рвота; отмечают увеличение печени и селезенки, асцит, общую водянку; мочи отделяется мало, она бывает высокого удельного веса и может содержать белок. Смерть редко наступает внезапно, фатальный исход обычно является в результате постепенно развивающейся недостаточности сердца. Больные с указанным пороком подвержены острому или подострому ревматизму; осложняться болезнь может хроническим заболеванием почек.

Обычно пульс при стенозе левого венозного отверстия малый, на сфигмограмме восходящее колено небольшое и быстро достигает своей максимальной точки, нисходящая часть растянута, отлога, вся пульсовая волна занимает большое пространство; дикротизм отсутствует (рис. 151 и 152). Максимальное кровяное давление значительно ниже, а минимальное гораздо выше нормального, так что пульс представляется полным между двумя ударами. При наступлении сердечной слабости и систолическое и диастолическое давление понижаются. Пpи стенозе с упадком сердечной деятельности часто находят полное нарушение ритма пульса в связи с мерцанием предсердий. При осмотре и пальпации в случае чистого сужения левого венозного отверстия можно обнаружить следующее: иногда, преимущественно у детей, на передней поверхности грудной клетки в области мечевидного отростка заметно некоторое выпячивание, вызванное увеличением правого желудочка. Верхушечный толчок или находится на нормальном месте или бывает смещен; при чистом стенозе это смещение происходит прямо влево, за левую сосковую линию, реже также и вниз. Самый верхушечный толчок может быть нормальным, разлитым или неопределенным. При его ощупывании пальцы исследующего получают очень характерное ощущение своеобразного внезапного легкого удара. Нередко в подложечной области отмечается пульсация, диастолическая по времени, занимаемому в сердечном цикле. При значительной гипертрофии правого желудочка в epigastrium, а также в нижней части грудины и в области прилегающих к ней реберных хрящей заметен образуемый правым желудочком приподымающего характера толчок, который в таком случае производит впечатление настоящего сердечного толчка, так как он более резко выражен, чем верхушечный толчок, производимый левым желудочком. Иногда в третьем или втором межреберном промежутке слева у грудины можно обнаружить систолическую пульсацию, вызванную расширением conus arteriosus или легочной артерии.

Во многих случаях при стенозе левого венозного отверстия можно найти дрожание — fremissement cataire, — имеющее наибольшую интенсивность у верхушки или чуть ближе к парастернальной линии. На некоторое время оно может исчезать, а затем снова появляться; его можно не найти в лежачем положении больного или в состоянии покоя, но оно обнаруживается после физического напряжения или при стоянии больного с распростертыми руками (также при поднятии рук вверх). Поэтому, желая найти характерное fremissement и шум при стенозе левого венозного отверстия, больной должен исследоваться в разных положениях — в лежачем, сидя прямо или наклонясь вперед, стоя с вытянутыми в стороны руками и после легкой гимнастики. Обычно fremissement бывает пресистолическим по времени, но может быть и диастолическим. Пресистолическое дрожание воспринимается при ощупывании рукой, как ощущение, напоминающее кошачье мурлыканье.

Иногда можно у основания сердца ощущать рукой толчок, совпадающий с моментом захлопывания полулунных клапанов — с максимальной интенсивностью во втором левом межреберьи. При небольшом сужении область сердечной тупости может оставаться неизмененной, но обычно она увеличивается в поперечнике, особенно вправо. Левая граница тупости также смещается кнаружи, за левую маммилярную линию. Верхняя граница тупости вследствие увеличения левого предсердия расположена выше нормальной, достигая по парастерналыюй линии второго реберного хряща. При аускультации получаются очень характерные признаки. В большинстве случаев выслушивается шум, который иногда слышен, а иногда нет; шум этот выслушивается у верхушки сердца или на пространстве между нею и левым краем грудины. Шум обычно бывает пресистолическим по времени, занимаемому в сердечном цикле; как и пресистолическое дрожание, шум вызывается систолой предсердия, проталкивающего кровь через суженное отверстие; он исчезает с наступлением мерцания предсердий. Пресистолический шум почти всегда грубый, жесткий, вибрирующего характера, что и составляет его отличительную черту; Ляэннек (Laennec) сравнивал его со звуком, издаваемым пилой или резке дерева. Первый тон, который выслушивается тотчас по окончании шума, подвергается очень характерным изменениям, указанным ниже. Шум почти всегда выслушивается на очень ограниченном пространстве, не превышающем 2 1/2 см.; это обстоятельство следует особенно подчеркнуть, так как оно часто способствует тому, что заболевание остается нераспознанным. Вместо пресистолического шума, может быть диастолический. Последний обычно бывает продолжительным и, как общее правило, не имеет такого жесткого вибрирующего характера, как пресистолический шум; наоборот, он мягкий, дующий и вызывается пассивным переливанием крови из предсердия в желудочек. Иногда наблюдается комбинация двух шумов: может выслушиваться один протяжный шум, который начинается непосредственно после второго тона и продолжается в течение всей диастолы желудочка и систолы предсердия, имея вначале характер diminuendo, а в конце — crescendo; или же в одно время выслушивается пресистолический шум, а в другое — диастолический. В некоторых случаях можно слышать па легочной артерии диастолический шум, тоже мягкого или дующего характера, но зависящий от относительной недостаточности клапанов легочной артерии. Его часто называют шумом Грэхем-Стила (Graham-Steel).

Первый тон при стенозе левого венозного отверстия становится коротким, резким, звонким, с характером хлопанья; иногда он так сходен со вторым гоном, что его можно ошибочно принять за последний, особенно, если второй тон у верхушки неясный. Поскольку стеноз обычно сопровождается недостаточностью двустворки, часто выслушивается систолический шум у верхушки сердца; по мнению некоторых авторов, этот шум вообще очень часто бывает при стенозе левого венозного отверстия, другие же считают, что причиной его является последовательное, вторичное расширение правой половины сердца и возникающая отсюда недостаточность трехстворчатого клапана; второй тон обычно акцентуирован, особенно на легочной артерии, и может быть раздвоенным, напоминая в этом случае двойной «стук почтальона» («postman’s knock»). По Бродбенту (Broadbent), в позднейших стадиях болезни второй тон у верхушки сердца может исчезнуть, тогда короткий резкий первый тон становится еще громче, и вместо пресистолического чаще появляется диастолический шум. При отсутствии же диастолического шума (или пресистолического) все, что можно отмечать выслушиванием у верхушки сердца — это изменение первого тона. При наступлении сердечной недостаточности пульс учащается, верхушечный толчок становится разлитым, сила его уменьшается, сердечная тупость еще более увеличивается в поперечнике, и могут появиться все признаки недостаточности трехстворки.

Диагноз. Диагноз порока поставить легко, когда имеются характерные признаки сужения левого венозного отверстия — своеобразный пульс, fremissement cataire, гипертрофия правого желудочка, шум, короткий, резкий и звонкий первый тон у верхушки сердца, раздвоение второго топа a. pulmon.; fremissement — почти патогномоничен для данного порока, но в виду того, что иногда подобное дрожание находят при недостаточности клапанов аорты, то нужно прежде всего исключить это заболевание. Дрожание следует отличать от того сотрясения грудной клетки, которое иногда бывает в результате усиленной деятельности сердца при ригидности ребер; в последнем случае, если разъединить пальцы руки и поместить их на межреберных промежутках, то костная вибрация не ощущается.

Шум иногда не находят или потому, что он слышен только на очень ограниченном пространстве, или же вследствие того, что вообще в некоторых случаях шум, а также дрожание время от времени могут совершенно исчезать. Тогда мы вправе делать заключение о возможном стенозе левого венозного отверстия на основании характера пульса и первого тона у верхушки сердца вместе с наличием гипертрофии правого желудочка и акцентуацией или раздвоением второго тона у основания (главным образом, на легочной артерии).

Некоторые авторы указывают на то, что иногда пресистолический шум встречается при слипчивом перикардите у детей, но шум при этом не имеет жесткого вибрирующего характера, не заканчивается сразу же первым топом, который к тому же не подвергается указанным выше изменениям а, наконец, обнаруживаются обычно соответствующие физические признаки слипчивого перикардита. Иногда может возникнуть вопрос о стенозе левого венозного отверстия, как дополнение к имеющейся insufficientia v. v. aortae, так как в некоторых случаях здесь также может быть пресистолический шум. В этом отношении нужно заметить, что шум Флинта не бывает жестким и вибрирующим, каким обычно представляется пресистолический шум при сужении левого венозного отверстия, а дрожание, если оно есть, при стенозе не носит характера «мурлыканья». При этом не следует упускать из виду, что оба порока могут быть одновременно у одного и того же больного, и тогда трудно сказать, какой из шумов — Флипта и какой относится к стенозу; решению вопроса может помочь характер шума, fremissement пульс; что касается последнего, то характерный скачущий пульс недостаточности клапанов аорты в случае одновременного стеноза левого венозного отверстия видоизменяется под влиянием последнего порока. Иногда стеноз левого венозного отверстия трудно установить в случае, если он связан с недостаточностью двустворки: пресистолический шум заканчивается не первым тоном, а систолическим шумом, и может ошибочно сойти за продолжительный систолический шум, но здесь все же есть различие в характере обоих частей шума — именно первая часть шума — жесткого и вибрирующего характера, а последняя часть — дующего или музыкального характера. Затем, помещая пальцы руки на верхушечный толчок или на сонную артерию, можно определить и время, занимаемое той и другой частью шума в сердечном цикле. При отсутствии второго тона у верхушки сердца пресистолический шум можно ошибочно принять за систолический, как и измененный первый тон за второй. В этом случае дифференциальный Диагноз проводится на основании различного характера обоих шумов; имеет значение и то обстоятельство, что обычно систолический шум начинается, а пресистолический заканчивается некоторым усилением звучности, акцентом, кроме того, каждый из этих шумов согласован во времени с различными фазами сердечной деятельности.

Если при отсутствии второго тона у верхушки здесь вдобавок еще нет и шума, то можно стеноз пропустить и поставить диагноз расширения левого желудочка; но при расширении второй тон обычно выслушивается.

Может еще понадобится провести различие между сужением правого и левого венозных отверстий. Первый порок встречается чрезвычайно редко, дрожание и шум имеет максимальную интенсивность в области выслушивания трехстворчатого клапана. Лишь редко за стеноз принимают раздвоение первого тона — при внимательном исследовании это, конечно» не может случиться.

Прогноз. После недостаточности клапанов аорты стеноз левого венозного отверстия занимает второе место по тяжести заболевания. Предсказание при нем гораздо менее благоприятно, чем в случае митральной недостаточности. Согласно произведенному Бродбентом (Broadbent) обследованию 53 случаев протоколов вскрытий больницы «St. Магу», средний возраст жизни мужчин составлял 33 года, а женщин — 37-38 лет. Нужно, однако, считать, что больничный материал дает более низкую цифру среднего возраста, чем это бывает в действительности.

Стеноз левого венозного отверстия имеет наклонность к прогрессированию, при нем часто бывают осложнения со стороны легких (кровохарканье), нередко наблюдаются эмболии; стеноз может сопровождаться также и хроническим заболеванием почек. Если болезнь появляется в очень молодом возрасте, то может произойти задержка в общем развитии организма и бывают повторные приступы ревматического вальвулита. Предсказание помимо указанных моментов, еще зависит и от степени сужения: если сужение значительное, то почти всегда оно сопровождается и недостаточностью митрального клапана. Как был о уже указан о, в последних стадиях болезни второй тон у верхушки сердца может исчезнуть, короткий резкий первый тон становится еще громче, шум чаще бывает диастолический; такт м образом, указанные явления говорят о наступившем ухудшении в течении болезни. Внезапная смерть редко случается, обычно фатальный исход наступает в результате постепенно развивающейся недостаточности сердца, находящейся в большинстве случаев в связи с появлением мерцания предсердий.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также