Стеноз аорты

Ноябрь 10, 2015 / Комментарии 0

Стеноз аорты бывает абсолютный и относительный; в первом случае отверстие меньше нормального, а во втором — оно нормального размера, но имеется расширение аорты, как раз над клапанами.

Этиология. Стеноз аорты чаще встречается у мужчин и притом в среднем и более пожилом возрасте. Абсолютный стеноз иногда образуется на почве острого эндокардита, при этом, как правило, наблюдается одновременно и сужение левого венозного отверстия. Ho чаще всего этот норок вызывается первичным эндокардитом и поэтому обычно наблюдается у мужчин среднего и пожилого возраста. Изредка причиной его возникновения бывает сифилитический мезоаортит. Болезнь также может быть врожденной; очень редко представляет собой результат травмы.

Симптомы. Если стеноз аорты образовался на почве перенесенного острого эндокардита, то обычно субъективные явления долгое время отсутствуют, и заболевание всю жизнь может проходить незамеченным. Ho чаще появляются субъективные симптомы в виде головокружения, бессонницы, чувства тяжести или сжатия за грудиной, наступает боль и одышка при напряжениях. Позже может наступить расширение левого желудочка и относительная недостаточность двустворки и, наконец, расширение правой половины сердца. Если даже порок вызван первичным хроническим эндокардитом, то и здесь, пока стеноз еще небольшой, субъективные симптомы обычно отсутствуют; но при более значительном сужении появляются перечисленные явления, к которым вдобавок может присоединиться грудная жаба или даже синдром Adams-Stokes’a.

141

Пульс бывает очень характерный; нередко этот особенный характер пульса значительно облегчает диагноз. При умеренной степени сужения пульс, правда, может и не обнаруживать бросающихся в глаза особенностей, но при усилении сужения ясно становятся заметными его особенности: он замедляется, на сфигмограмме отмечается уменьшение амплитуды, главная волна отлогая, вершина тупая, закругленная, при ощупывании пальцами пульс остается полным и между пульсовыми ударами (рис. 141). Может быть pulsus anacroticus или pulsus bisferiens. Если при стенозе аорты имеется еще недостаточность, что бывает не так редко, то характерные особенности пульса, конечно, видоизменяются под влиянием последнего условия. Кровяное давление при стенозе аорты изменчиво, оно имеет наклонность к понижению, но часто бывает выше нормального вследствие одновременно имеющегося заболевания артерий или хронического интерстициального нефрита. Если стеноз аорты находится в связи с атероматозом, как это часто бывает, то сосуд становится извилистым, а стенка его уплотняется. Почти всегда имеются признаки гипертрофии левого желудочка, иногда обмечается некоторое выступание сердечной области Верхушечный толчок смещен преимущественно вниз — до шестого межреберья или ниже, но, как правило, лишь немного кнаружи. Он бывает усиленным, распространенным, может при пальпации дать ощущение приподнимания, толкания. Это ощущение медленного подъема, которое испытывают кальцы при ощупывании верхушечного толчка, представляет характерный признак стеноза аорты. Часто ощупывается систолическое дрожание на аорте (во втором правом межреберьи и у грудины), но иногда его можно ощущать на всем протяжении сердечной области и даже по всей передней поверхности грудной клетки и на крупных сосудах шеи. При перкуссии почти всегда находят увеличение глубокой сердечной тупости, преимущественно вниз и в меньшей степени влево; правый край тупости в неосложненных случаях очень мало заходит за нормальную границу. Поверхностная тупость сердца обычно не изменяется. При аускультации выслушивается систолический шум, имеющий максимальную интенсивность на аорте (во втором межреберьи справа у грудины) иди на рукоятке грудины, или даже влево от нее. Шум иногда можно слышать на протяжении всей передней поверхности грудной клетки и даже сзади, где он бывает громче всего на уровне четвертого позвонка у левого края позвоночника; распространяется шум преимущественно вверх, вдоль шейных сосудов; обычно он бывает громкий и слышен даже на некотором расстоянии от больного, характер вообще имеет грубый, резкий, но может быть музыкальным или мягким, дующим; первый тон на двустворке иногда бывает удлиненным, низким по тону и глухим, как при гипертрофии левого желудочка от других причин. Второй тон на аорте в смысле звучности подвержен большим колебаниям, находясь, вообще говоря, в зависимости, с одной стороны, от характера поражения (например, створки могут так спаяться друг с другом, что не происходит такого смыкания, какое необходимо для образования второго аортального тона), а с другой — от наличия или отсутствия артериальных поражений. Обычно второй тон ослаблен и даже может отсутствовать, но иногда, наоборот, бывает громче нормального. Позднее, в связи с расширением поддерживающего двустворку кольца может развиться недостаточность митрального клапана с расширением левого предсердия, пассивной гиперемией легких и последовательными явлениями в правой половине сердца. На ряду с другими симптомами при стенозе аорты может отмечаться ослабление верхушечного толчка и расширение тупости сердца вправо.

Диагноз. Мы уже указывали, что чистый стеноз аорты представляет очень редкий порок, но вместе с недостаточностью клапанов аорты он встречается сравнительно чаще. Уэлш (Walshe), говоря о сравнительной частоте поражений клапанов, считал стеноз аорты даже более частым пороком, чем недостаточность клапанов аорты или стеноз левого венозного отверстия, но это неверно. Раньше диагноз аортального стеноза обычно ставился на основании лишь систолического шума с максимальной интенсивностью на аорте (второе правое межреберье у грудины); и даже в настоящее время, когда вопрос уже достаточно выяснен, нередко допускается та же ошибка, и ставится этот диагноз (стеноз аорты) там, где его вовсе нет. Недопустимо ставить диагноз стеноза аорты лишь на основании систолического шума на аорте, для этого требуются, еще другие дополнительные признаки, так как шум может вызываться целым рядом других причин.

Распознать стеноз аорты легко, если имеются характерные пульс и верхушечный толчок, систолический шум и дрожание на аорте с преимущественным распространением вверх, вдоль шейных сосудов и ослабление или отсутствие второго тона на аорте. Комбинация этих признаков позволяет правильно диагностировать стеноз аорты в отличие от других патологических условий, дающих также систолический шум с максимальной интенсивностью на аорте; но, если налицо имеется только один или два из указанных отличительных признаков стеноза аорты, то диагноз становится затруднительным. Анакротический пульс характерен, но не патогномоничен для данного порока, во всяком случае, он имеет большее диагностическое значение, чем pulsus bisferiens. Дрожание — ценный диагностический признак при этом, но следует помнить, что оно бывает и при расширении аорты. Наконец, систолический шум с преимущественным распространением вверх, вдоль шейных сосудов, значительно подкрепляет диагноз. При выяснении диагноза стеноза аорты должны быть исключены некоторые другие моменты, как шумы анемического характера, сердечно-легочный и сердечно-дыхательные шумы, стеноз легочной артерии, незаращение ductus arteriosus (Боталлов проток), нужно также принять во внимание возможность сдавления аорты медиастинальной опухолью, без заметной пульсации, а также те случаи, где имеется лишь некоторая тугоподвижиость аортальных клапанов, затем— веретенообразное расширение аорты над клапанами, т. е. «относительный стеноз» и, наконец, аневризматическое расширение восходящей аорты.

Отличительные признаки анемических шумов, равно как и сердечно-легочных, указаны выше, поэтому перейдем к выяснению других моментов, могущих затемнять диагноз. Если систолический шум при стенозе аорты имеет максимальную интенсивность на легочной артерии (во втором межреберьи слева у грудины), то болезнь можно ошибочно принять за стеноз легочной артерии. Ho здесь есть одно обстоятельство, которое само по себе вполне достаточно для дифференциального диагноза: при стенозе легочной артерии шум никогда не распространяется на артерии основания шеи. Дальше, имеется существенная разница в пульсе; при стенозе аорты налицо гипертрофия левого, а не правого желудочка, кроме того, верхушечный толчок имеет характерные особенности. Физические признаки незаращения ductus arteriosus (Боталлова протока) будут указаны в другом месте. В случае прижатая аорты медиастинальной опухолью, при отсутствии заметной пульсации, можно часто слышать шум на шейных сосудах. Ho здесь обычно удается обнаружить притупление перкуторного звука соответственно опухоли, кроме того, редко второй тон на аорте изменяет свой характер. Если систолический шум на аорте зависит только от некоторого уплотнения отверстия или тугоподвижности аортальных клапанов, то нет характерного пульса, своеобразного верхушечного толчка, кроме того, у молодых людей, свободных от почечного заболевания, будет отсутствовать гипертрофия левого желудочка. При веретенообразном расширении аорты как раз над клапанами часто выслушивается шум над шейными сосудами, по при этом область притупления на уровне второго и третьего реберных хрящей иногда заходит гораздо дальше вправо, чем это бывает пpи стенозе аорты, к тому же второй тон бывает не только акцентуирован, но представляется более низким по тону, звонким и выслушивается на более широком пространстве. Аневризматическое расширение восходящей аорты обычно не представляет большого затруднения для диагноза.

Прогноз. По мнению одних, предсказание при чистом стенозе аорты благоприятнее, чем при каком-либо другом пороке сердца, другие же, наоборот, — ставят его после недостаточности двустворки. На основании личного опыта, я считаю, что прогноз зависит от того, вызван ли стеноз аорты бывшим раньше острым эндокардитом или развивается па почве первичного хронического эндокардита. В первом случае болезнь менее серьезна, чем другие пороки, и опасность внезапной смерти весьма невелика. Во втором же случае прогноз не так благоприятен, как при недостаточности двустворки, потому что дегенеративные процессы склонны прогрессировать и, хотя могут ограничиться одними клапанами, чаще поражают также и стенку аорты. При этом захватываются ближайшие участки у отверстий венечных артерий, и нередко происходит частичное закрытие одного или обоих сосудов с последующим развитием хронической мнодегенерации, может наступить даже внезапная смерть.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также