Pulsus alternans (патологическое состояние пульса)

Под pulsus alternans понимают патологическое состояние пульса, при котором происходит чередование сильных и слабых ударов при совершенно правильном ритме. Он указывает на ослабление сократительной способности сердечной мышцы. В большинстве типичных случаев с pulsus alternans возбуждение и сокращение синуса, предсердий и желудочков происходит в поименованном порядке, желудочки сокращаются только в ответ на стимул, получаемый от предсердий, через нормальный промежуток после систолы предсердий (рис. 106). Иногда pulsus alter, nans наблюдается в комбинации с патологическим нарушением механизма сердечной деятельности, как трепетание предсердий (рис. 107) или пароксизмы аурикулярных экстрасистол. Указанное патологическое состояние пульса может быть постоянным или замечается только при учащении пульса, например, после физических усилий, или же наблюдается только на протяжении нескольких сердечных циклов вслед за экстрасистолой (рис. 108).

Этиология. Исключая случаи, где одновременно имеется неправильная деятельность сердца, как трепетание предсердий, большинство больных, обнаруживающих pulsus alternans, относится к людям среднего возраста с перерождением сердечной мышцы; заболевание, однако» встречается и у более молодых людей с послеревматическими поражениями клапанов и изредка при пнеймонии и других острых заболеваниях.

Симптомы. Сам по себе pulsus alternans не вызывает никаких субъективных симптомов. Если же он связан с заболеванием миокарда, то почти обязательно обнаруживаются и явления сердечной недостаточности. Некоторые больные страдают тяжелой одышкой при движениях и сердечной астмой; нередко ночью, когда больной засыпает, появляется дыхание Чейн-Стоксово. Доказано, что существует близкая связь между pulsus alternans и приступами грудной жабы. Требуется большая опытность и навык, чтобы при помощи пальцев обнаружить наличие pulsus alternans. В связи с этим заметим, что разница в силе пульсовых ударов становится более заметной, если прижать плечевую артерию пальцем или манжеткой сфигмоманометра. Иногда малые, волны бывают так слабы, что не доходят до ручной кисти; это обстоятельство может повлечь за собой замедление пульса.

Диагноз. Так как pulsus alternans представляет собой явление большой прогностической важности, то всегда следует следить, не появляется ли он у исследуемого больного, особенно после физических напряжений. Для того, чтобы его распознать, в большинстве случаев необходимо записать кривую пульса лучевой артерии. Необходимо отличать pulsus alternans от pulsus bigeminus вследствие экстрасистол (рис. 109 и 110). Дифференциальный диагноз можно, конечно, провесть: при pulsus alternans паузы между большим и малым ударами, с одной стороны, и между малым и большим ударами, с другой, между собой равны, в то время как в случае экстрасистолы следующая за малым ударом пауза продолжительнеее паузы, наступающей вслед за большим ударом.

Предсказание. Если pulsus alternans бывает независимо от нарушения сердечного механизма, то он указывает на сильное истощение сердечной мышцы; если он держится лишь на протяжении немногих сердечных циклов, то это истощение может быть только временным, но и в этом случае прогноз ставится с осторожностью; если же pulsus alternans — явление стойкое, то фатальный исход может наступить через несколько месяцев или, самое большее, в течение немногих лет. Если pulsus alternans комбинируется с тахикардией, то нельзя считать, что он сам по себе приобретает более серьезное значение.

Лечение. В виду того, что pulsus alternans обычно указывает на большое истощение сердечной мышцы, то настоятельно необходим полный и длительно соблюдаемый покой — как физический, так и умственный.