Полная блокада сердца

Ноябрь 9, 2015 / Комментарии 0

При полной блокаде сердца ритм пульса замедлен обычно бывает не более 36 ударов в минуту, нередко 20—30; в некоторых же описанных случаях отмечались 60 и более ударов в минуту. На ритм пульса мало влияют физическое напряжение, волнение или повышенная температура; атропин, как общее правило, совершенно на него не действует. Пульсовые удары обычно бывают полные и сильные при правильном в общем ритме; ритм, впрочем, бывает и неправильный, если только имеются экстрасистолы (рис. 104 и 105). Нужно заметить, что если при полной сердечной блокаде бывают экстрасистолы, то компенсаторная пауза вслед за преждевременным сокращением обычно совершенно отсутствует (рис, 104 и 105), так как до желудочка ни один импульс от предсердия не доходит, и после экстрасистолы стимул к сокращению возникает в мышечных волокнах самого желудочка. Правило это, однако, не абсолютное, потому что пауза, наступающая непосредственно за экстрасистолой, по временам может быть меньше, но иногда и больше периода, следующего за нормальными сокращениями (рис. 105). На кривой лучевой артерии иногда заметны маленькие волны с правильными интервалами на нисходящем колене пульсовой волны, по всей вероятности, вызываемые систолой предсердий (рис. 99). Систолическое кровяное давление обычно бывает при этом высокое; во время большой паузы отмечается значительное падение давления; среднее давление — низко. Обычно в этих случаях констатируется гипертрофия левого желудочка. При наружном осмотре шеи больного часто бывают заметны вызываемые систолой предсердий правильные пульсации яремных вен — с более частыми промежутками, чем пульс лучевой и сонной артерий или верхушечный толчок и притом находящиеся с последними в постоянно изменяющихся отношениях в смысле времени возникновения; в некоторых случаях, когда случается, что сокращения предсердия и желудочка друг с другом совпадают, можно время от времени видеть более сильную пульсацию яремной вены. При аускультации находят, что каждое сокращение желудочка сопровождается I и II тонами, а по мнению некоторых, во время большой паузы можно иногда слышать еще слабые глухие тоны, вызываемые сокращающимся предсердием. Другими авторами отмечалась акцентуация I тона, синхронично с сильной пульсацией яремной вены, когда совпадают в одно время сокращения предсердия и желудочка. В случае поражения одной из ножек аурикуло-вентрикулярного пучка может выслушиваться ритм галопа, обусловленный неодновременной работой обоих желудочков.

99 100

При анализе полиграфических кривых обнаруживается диссоциация ритма предсердий и желудочков (рис. 100—105). Волны а появляются с правильными интервалами, более многочисленны, чем волны с и v; время же появления волн а и с постоянно изменчиво: волна а то предшествует волне с, то следует за ней, то обе волны совпадают друг с другом. Если волна а приходится на период сокращения желудочка, то ее амплитуда бывает больше. Могут отмечаться и экстрасистолы (рис. 104 и 105).

101 102

Этиология. Блокада сердца у мужчин наблюдается чаще, чем у женщин. Большинство случаев можно разбить на две группы: 1) больные, в большинстве взрослые, молодые, имеющие в прошлом ревматическое поражение сердца, и 2) больные, обычно более старшего возраста, с дегенерацией миокарда. У больных первой группы блокада сердца почти всегда легкой степени; по нашим наблюдениям в «Mount Vernon Hospital», полные дозы одного из средств группы наперстянки иногда в этих случаях вызывали более сильную степень блокады сердца. Во второй группе сифилис в прошлом занимает далеко не последнее место. Умеренную степень сердечной блокады находят также у больных с острыми инфекциями, как острый ревматизм, инфлюэнца, дифтерия, пнеймония; при этих заболеваниях, впрочем, блокада сердца бывает обычно временной.

103

Патология. В большинстве случаев блокады сердца находили те или иные патолого-анатомические изменения в аурикуло-вентрикулярной специфичской ткани — или в узле Тавара или в аурикудо-вентрикулярном пучке вышеего деления на две ветви; здесь встречаются склеротические изменения, гуммы, опухоли, острые воспалительные процессы — последние чаще всего при острых инфекционных заболеваниях. Известны, однако, случаи, где не было никаких патологических изменений в аурикуло-вентрикулярной специфической ткани, хотя в некоторых из них все же найдены нарушения со стороны блуждающего нерва. Поражение пучка Гиса и одной или обоих его ножек может быть временным или же постоянным. Длительное поражение правой ветви пучка наблюдается гораздо чаще, чем левой. Нужно, кроме того, не забывать, что при сердечной блокаде патологический процесс редко ограничивается одной проводящей системой сердца, а поражает обычно и миокард; одновременно могут случаться и заболевания клапанов.

104

Симптомы. При сердечной блокаде со стороны больного могут быть жалобы на явления, зависящие от сопутствующих сердечных болезней — клапанного или миокардиального характера, которые почти всегда имеются; на ряду с этим, жалобы могут зависеть исключительно от самой блокады сердца; если, однако, клапаны и миокард нормальны, то субъективные. симптомы могут совершенно отсутствовать.

О симптомах при болезнях клапанов и миокарда подробно будет сказано ниже; наиболее частые из них — одышка, пальпитация, утомляемость и боли в сердечной области при физических напряжениях. Что касается симптомов, зависящих от самой блокады сердца, то мы уже касались пульса, кровяного давления, аускультативных явлений и полиграфических кривых. Укажем теперь на некоторые другие явления, с которыми приходится встречаться при блокаде сердца. Чаще всего наблюдаются симптомы, связанные с брадикардией желудочков.

105

При значительной степени частичной блокады и при полной блокаде сердца может быть большая слабость, усталость; благодаря временной анемии мозга, наблюдается головокружение, побледнение лица и даже временная потеря сознания. Нередко бывают периоды, когда желудочек временно сильно замедляет сокращения и даже перестает сокращаться в течение продолжительного времени — появляется Чейн-Стоксово дыхание, может обнаружиться синдром Adams-Stokes’а, выражающийся в апоплектиформных и эпилептиформных приступах при резко замедленном пульсе. Следует отметить, что название «синдром Adams-Stokes’а» и «сердечная блокада» — не синонимы: первый — чисто клиническое выражение, в то время как второе название просто обозначает неправильный механизм сердечной деятельности, при котором импульсы от предсердия не достигают желудочка. Полная блокада сердца может быть и без синдрома Adams-Stokes’a; с другой стороны, последний может наблюдаться помимо сердечной блокады в случаях замедления пульса или временной приостановки деятельности сердца, но обусловленных другими причинами. При сердечной блокаде синдром Adams-Stokes’a особенно склонен проявляться в тот период, когда развивается полная блокада сердца; в это время бывают пока временные периоды наступления полной блокады сердца, и желудочек не приспособился еще к тому, чтобы немедленно проявлять свой собственный ритм после того, как он перестал получать импульс от предсердия, вследствие чего появляются удлиненные паузы, благоприятствующие проявлению указанного синдрома. Когда полная блокада сердца уже установилась на долгое время, желудочек, очевидно, свыкается с новыми условиями, то длинные паузы уже не так выражены, и синдром Adams-Stokes’a встречается реже. Приступы могут, однако, и здесь наблюдаться, если частота сокращений желудочка ниже 30 в минуту; в этих случаях паузы могут быть необычайно продолжительны, так как временами скорость сокращений желудочка понижается до шести в минуту. При синдроме Adams-Stokes’a больной обычно не чувствует приближающегося приступа: во время его наблюдается побледнение лица или цианоз, глубокое или даже стерторозное дыхание, судороги обычно ограничиваются лицом и верхними конечностями; язык не прикусывается, нет самопроизвольного мочеиспускания. Приступы могут повторяться.

Диагноз. Понижение проводимости и различные степени аурикуло-вентрикулярной блокады сердца легко распознаются при помощи полиграфа или электрокардиографа, так как эти аппараты отдельно регистрируют движения и верхних и нижних отделов сердца. Первую степень блокады можно определить только при помощи одного из указанных приборов, а поражение одной из ножек пучка и внутрижелудочковую блокаду — посредством электрокардиографа. К счастью, в большинстве других случаев ощупывание и выслушивание дают все, что требуется для правильного диагноза. В виде примера, можно привести разобранный выше дифференциальный диагноз между случайными «капельными ударами», pulsus bigeminus и trigeminus, вызванными экстрасистолами и теми же явлениями, зависящими от частичной блокады. Укажем здесь еще раз, что иногда нарушение ритма синусового характера, так же, как синусо-аурикулярная блокада могут весьма напоминать случайные «капельные удары», зависящие от частичной блокады сердца, и что продолжительность удлиненной паузы еще недостаточна для дифференциального диагноза, потому что, как уже отмечалось, вследствие вариаций в As—Vs интервале при частичной блокаде продолжительность паузы часто меньше двух нормальных ударов. Полиграфические кривые и электрокардиограмма обнаруживают, что при неправильности ритма синусового характера в отличие от частичной блокады, предсердие, а равно и желудочек, не сократились. Высокая степень сердечной блокады дает замедление пульса. Если скорость сокращений желудочков понижается внезапно до половины прежней цифры, то можно полагать, что, по всей вероятности, имеется блокада сердца с ритмом 2:1. Это патологическое явление можно отличить от тех случаев, где после каждого нормального удара возникает экстрасистола, не дающая каждый раз пульсовой волны, достигающей периферии. Это осуществляется тем же способом, как и в случаях сердечной блокады умеренной степени. Дифференциальный диагноз по полиграфическим кривым между сердечной блокадой 2:1 и нормальным ритмом, где волна h или v приходится как раз посредине между двумя волнами а, уже был разобран выше.

Иногда трудно без помощи полиграфа или электрокардиографа отличить частичную блокаду сердца от полной. Здесь нужно сказать, что в большинстве случаев, где число сокращений желудочков 36 в минуту или ниже, имеется полная сердечная блокада. Опорой для диагноза служат также и другие признаки, как более частые пульсации в яремных венах, присутствие маленьких волн с правильными промежутками на нисходящем колене пульсовой волны на сфигмограмме, аускультативные явления. Для определения диссоциации в ритме предсердий и желудочков можно воспользоваться полиграфом или электрокардиографом.

Синдром Adams-Stokes’а распознается легко: резкое замедление пульса, частые пульсации яремных вен и другие вышеописанные симптомы дают достаточно характерную клиническую картину.

Прогноз. Наличие частичной блокады сердца во время какого-либо острого заболевания есть признак и только признак сопутствующего поражения миокарда. Длительная блокада умеренной степени также указывает на поражение миокарда.

В отношении длительной блокады сердца тяжелой степени существенное значение в отношении прогноза имеют два вопроса: 1) поражена ли мышца сердца целиком и прогрессирует ли патологический процесс и 2) наблюдаются ли в виде приступов симптомы остановки сердца и как часто? Первый вопрос рассмотрен ранее, относительно второго заметим, что особенно опасен период развития полной сердечной блокады.

Если нет сердечной недостаточности и больной, кроме того, не страдает приступами остановки сердца, он может прожить много лет и даже вести довольно деятельный образ жизни, не испытывая особых затруднений. Ho если имеются признаки сердечной недостаточности, особенно, если они прогрессируют, и если больной подвержен повторным (тем более тяжелым и частым) приступам с явлениями остановки сердца, то жизнь его всегда в опасности; не говоря уже о возможном роковом исходе во время припадка» смерть может произойти при обычной клинической картине сердечной недостаточности. В некоторых случаях сифилитического происхождения энергичное противосифилитическое лечение может дать выздоровление.

Лечение. Когда есть основание причиной болезни считать сифилис, то применяют энергичное соответствующее противосифилитическое лечение. Если блокада сердца наблюдается во время острой инфекционной болезни, например, ревматизма, то назначается, конечно, постельный режим и соответствующее лечение. Длительная блокада сердца умеренной степени сама по себе не требует никакого лечения. Ho так как обычно при этом имеется поражение клапанов или миокарда или одновременно и то и другое, то очень важно, чтобы больной вел осторожный образ жизни, сообразно состоянию своего сердца, особенно в случае тяжелой степени сердечной блокады. Соответственно этому самым тщательным образом регулируется весь его жизненный уклад и устраняется малейшее физическое и умственное утомление; в случае припадков рекомендуется всячески избегать всего того, что может способствовать их появлению. Препараты наперстянки противопоказаны при частичной блокаде сердца. Их можно испробовать в тех случаях полной блокады сердца, где имеются отеки или другие показания, так как наперстянка не замедляет деятельность желудочков, -если они сокращаются независимо от предсердий. К сожалению, у нас нет такого средства, которое наверняка бы ускоряло работу желудочков и, следовательно, могло помочь ко время припадка. Можно попробовать впрыснуть подкожно атропин, так как сообщалось, что при синдроме Adams-Stokes’a он как-будто вызывал ускорение пульса и давал облегчение. Подкожно вводят в растворе 0,0006 Atropini sulfurici; если нужно, повторяют впрыскивание через полчаса. Я лично ни разу в этих случаях не видел хороших результатов от его применения. Назначаются также стрихнин, кислород, амил-нитрит, хотя нет никаких оснований ожидать от них какой-либо пользы. Согласно предложению Фера и Паркинсона, я недавно с полным успехом применил в случае с синдромом Adams-Stokes’a, вызванным полной блокадой сердца, подкожное впрыскивание Sol. Adrenal, hydrochl (1:1000,0) в количестве 0,3; можно, в случае необходимости, вводить 0,6 или 1,0 раствора.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также