Пароксизмальная тахикардия

Ноябрь 10, 2015 / Комментарии 0

Пароксизмальной тахикардией здесь называется нередко встречающееся патологическое состояние, которое состоит в том, что без всяких видимых причин внезапно наступает (и некоторое время держится) резкое учащение деятельности сердца, исчезающее затем также быстро и внезапно; это учащение зависит от нарушения сердечного ритма — стимул к сокращению возникает не у места впадения крупных вен, а в каком-либо ненормальном месте.

При восстановлении нормального ритма число сокращений сердца снова становится таким же, как и до приступа. Из данного определения можно видеть, что в понятие пароксизмальной тахикардии не входит учащение сердечной деятельности, связанное с нормальным, синусовым ритмом. Нужно сказать, что нарушение ритма бывает здесь различного характера — иными словами, пароксизмальная тахикардия возникает под влиянием разнообразных патологических условий. Новый ненормальный ритм может возникать из различных исходных пунктов — предсердия, атрио-вентрикулярного узла или этрио-вентрикулярного пучка — выше и ниже его деления. Если таким пунктом является предсердие, то причиной нарушения ритма могут быть кратковременные приступы трепетания предсердий с тахикардией, припадки аурикулярных экстрасистол, или же кратковременные приступы мерцания предсердий с тахикардией (рис. 140). В первом случае чаще всего желудочек не отвечает сокращением на каждое сокращение предсердия, потому что имеется частичная блокада сердца. Если место возникновения возбуждения находится в атрио-вентрикулярном пучке (или узле), то происходит одновременное сокращение предсердия и желудочка; это сокращение, правда, может и не быть абсолютно синхроничным — систола желудочка может начинаться до или после сокращения предсердия.

140

В случаях пароксизмальной тахикардии, на полиграфических кривых могут встречаться на ряду с экстрасистолами и другие формы неправильностей, обусловленные нарушением ритма; поэтому важно уметь отличать на кривой правильный ритм от неправильного, особенно в тех случаях, когда один или оба вида ритма меняются. При экстрасистолах первое сокращение — преждевременное и за последним следует длинная пауза. При трепетании предсердий в большинстве случаев желудочек не отвечает на каждое сокращение предсердий, так как имеется частичная блокада сердца.

Приступы тахикардии могут продолжаться очень короткое время — на протяжении всего лишь нескольких сердечных циклов, но могут тянуться и несколько месяцев; как общее правило, припадок продолжается несколько часов и только в исключительных случаях — несколько недель и очень редко — несколько месяцев. Больной может испытать всего один приступ, который больше уже никогда не повторяется, но бывает и так, что в течение 24 часов следует много приступов или же припадки наступают через различные промежутки времени и много лет не оставляют больного. При пароксизмальной тахикардии одновременно может быть мерцание или трепетание предсердий.

Этиология. Этиология болезни не вполне еще выяснена. Болезнь наблюдается, начиная с пятилетнего возраста, но обычно возникает впервые только в среднем возрасте; у мужчин, невидимому, встречается она чаще, что согласуется и с моими наблюдениями. В анамнезе больных нередко отмечается перенесенная инфекция ревматизма, порядочную часть составляют больные с клапанными поражениями сердца, особенно со стенозом левого митрального отверстия, или же с дегенерацией сердечной мышцы; но в значительной части случаев болезнь носит чисто функциональный характер, так как не находят никаких органических изменений со стороны сердца. Пароксизмальную тахикардию находили в связи с алиментарной токсемией, как рефлекторное явление при некоторых условиях, при нейрастении и других патологических состояниях. Среди вызывающих причин можно указать на физическое напряжение, волнение, пищеварительные расстройства, особенно вздутие кишок и желудка при чрезмерном образовании газов и, как показывает один из моих случаев, даже принятие определенного положения может вызвать припадок пароксизмальной тахикардии.

Симптомы. В одних случаях в промежутке между приступами отмечаются явления сердечной слабости, как одышка и боль в сердце при напряжениях, в других — субъективные явления совершенно отсутствуют, но в некоторых случаях наблюдаются аурикулярные или вентрикулярные экстрасистолы. Как уже было указано выше, приступ начинается без всяких видимых причин, быстро, внезапно и так же внезапно, сразу, с прекращением припадка возвращаются к прежнему состоянию и ритм сердца и частота его сокращений. В одних случаях больной чувствует и начало и конец приступа, в других же не замечает вовсе, особенно, если припадок короткий; при более продолжительном припадке больной обычно его ощущает и жалуется на чувство трепетания в грудной клетке, не сходное, однако, с пальпитацией, затем может чувствовать пульсацию в области шеи; лицо бледнеет и приобретает беспокойное выражение. Число биений сердца обычно свыше 140 в минуту, может доходить до 300, чаще всего бывает между 150 и 190 в минуту; число сокращений сердца сосчитывается на верхушке сердца путем пальпации или аускультации, если же оно очень велико, то применяется графический способ. Пульс меньшего объема, чем при норме, и по характеру может напоминать pulsus celer. Он может быть вполне правильным или же неправильным в том случае, когда пароксизмальная тахикардия вызвана трепетанием предсердий, при котором желудочек через неправильные промежутки отвечает на сокращение предсердия, наконец, пульс бывает совершенно неправильным при наличии мерцания предсердий. Следует упомянуть, что часто бывает pulsus alternans, который, однако, очень трудно уловить при помощи пальцев. Кровяное давление во время припадка обычно ниже нормального. Верхушечный толчок может быть усиленным и разлитым. Яремные вены набухают и могут обнаруживать очень частые пульсации.

Анализ полиграфических кривых дает различные результаты, в зависимости от характера нарушения ритма, лежащего в основе пароксизмальной тахикардии. Во время приступов могут наблюдаться обычные явления сердечной недостаточности, тяжесть которых находится в зависимости от числа сокращений сердца, продолжительности припадка и от состояния сердечной мышцы. Следовательно, клиническая картина может быть самой разнообразной. В^некоторыхслучаях, если припадок продолжается день-два, может отмечаться только небольшое ослабление функциональной способности сердца при небольшом, если оно вообще имеется, расширении сердца, незначительном увеличении печени, небольших отеках; при долго длящемся приступе и даже при коротких приступах (в течение лишь нескольких часов) могут наступить очень тяжелые явления сердечной недостаточности, одышка при движениях, чувство стеснения, давления или боль в груди, усталость, резкая слабость; лицо бледнеет, резко выделяются поверхностные вены, на лице выступает хододный пот, появляется страдающее выражение, наступают симптомы мозговой анемии — головокружение, полуобморочное состояние, может быть тошнота и рвота. Позднее появляется цианоз, кашель с мокротой и даже могут развиться явления отека легких. Область сердечной тупости может уже в течение нескольких часов значительно увеличиться, первый тон сердца становится коротким, резким, высоким по тону, длинная пауза часто укорачивается, в то время как ритм сердца напоминает ритм плода; если раньше имелись шумы, то они изменяются в характере и могут даже исчезнуть. Печень увеличена и при пальпации обнаруживают пульсацию, может развиться асцит и общая водянка; мочи выделяется мало, она интенсивно окрашена, содержит белок.

Замечательной отличительной чертой пароксизмальной тахикардии является то, что с внезапным восстановлением нормального ритма больной поразительно быстро возвращается вновь к тому состоянию, какое было до приступа; действительно, уже через несколько часов может не оказаться никаких признаков цианоза, набухания вен, расширения сердца, увеличения печени. Иногда окончание припадка сопровождается отхождением большого количества газов и обильным выделением мочи. Бывает, что во время припадка наступает смерть больного.

Диагноз. Диагноз пароксизмальной тахикардии обычно не представляет затруднений. Главнейшие моменты с диагностической точки зрения следующие: 1) начало и окончание припадка тахикардии. Быстрое и внезапное начало и конец тахикардии — характерные особенности: в течение нескольких секунд число сокращений сердца достигает наивысшей цифры и с той же быстротой происходит возвращение к прежней скорости, в то время, как при тахикардии, сопровождающейся нормальным ритмом, начало и конец всегда постепенны; 2) число сердцебиений. Наблюдаемая продолжительное время стойко держащаяся частота сердцебиений свыше 160 и даже 140 в минуту почти всегда обусловлена нарушением сердечного ритма. Тахикардию меньшей степени нельзя уже объяснять нарушением ритма; 3) при пароксизмальной тахикардии, если исключить случаи, обусловленные преходящим мерцанием предсердий, изменение положения тела, физическое напряжение, волнение, давление на n. vagus пли повышенная температура не оказывают влияния на сердцебиение, в отличие от тахикардии с нормальным ритмом. Электрокардиограф и полиграф устраняют всякое сомнение, могущее возникнуть.

Прогноз. Предсказание при пароксизмальной тахикардии представляет большие трудности. В этом отношении существенную роль играют два момента: тяжесть данного приступа и повторяемость припадков. В отношении первого следует заметить, что смерть во время припадка случается сравнительно редко, хотя и наблюдается в затянувшихся случаях. Кроме того, с точки зрения прогноза важно принять во внимание число сокращений сердца, продолжительность самого припадка и состояние сердечной мышцы. Если учащение сердцебиений не очень значительное, нет совсем или имеется лишь незначительное расширение сердца, отсутствует отек легких, увеличение печени и водянка, то прогноз хороший, поскольку дело касается опасности для жизни; если же клиническая картина противоположна, то прогноз сомнителен, хотя и не следует забывать, что пароксизм может прекратиться в любое время, нам совершенно неизвестное, и больной может чрезвычайно быстро поправиться. Что касается возможности повторения припадка, то на этот вопрос невозможно ответить, так как приступ может никогда не повториться, а, с другой стороны, он может повторяться несколько раз в течение суток или периодически наступать в течение многих лет или же, наконец, даже после немногих приступов возникает устойчивое мерцание или трепетание предсердий. В промежутке между приступами необходимо попытаться выяснить функциональную способность сердца, для чего лучше всего, как уже указывалось, определить отношение сердечной мышцы к определенным физическим усилиям. Если функциональная способность сердца не нарушена, — приступы кратковременны и редки, если число сокращений сердца не очень велико и к тому же во время припадка отсутствуют вовсе или проявляются лишь в незначительной степени явления сердечной недостаточности, то прогноз можно считать благоприятным.

Лечение. Лечение пароксизмальной тахикардии распадается на две части: 1) предупредить по возможности повторение припадка и 2) лечить самый припадок.

В отношении первого выясняют общее состояние больного, особое внимание обращают на возможные причины заболевания. Устраняются всякие желудочно-кишечные расстройства. При наличии нервных явлений применяют бромиды. В некоторых случаях из моей практики оказалась полезной наперстянка. В последнее время я во многих случаях применял Chinidinum sulfuricum по 0,3, один раз в день, по большей части, с хорошим успехом; некоторые авторы дают то же количество два раза в день.

Во время самого приступа результаты лечения в огромном большинстве случаев весьма неутешительны. Правда, после применения ряда мер приступ нередко прекращается. Так, может наступить облегчение после выпускания газов, после вызывания рвоты, если придать телу определенное положение, или же в результате сдавления блуждающего нерва на шее, особенно правого, или после местных воздействий в виде холодных компрессов, горчичников или тепла на сердечную область. Ho следует помнить, что по природе своей заболевание само собой прекращается, так что всегда возникает вопрос о post hoc и propter hoc.

Больного во время приступов укладывают в постель. Если он раньше принимал ежедневно по 0,3 Chinidinisulfurici, то дозу теперь можно увеличить; можно попробовать бромиды и хлоралгидрат или морфий. Как показывают мои наблюдения, более надежный результат дает внутривенное вливание строфантина. В случае неуспешности можно прибегнуть к наперстянке, которую назначают в достаточной дозе до получения полного физиологического эффекта. Симптомы недостаточности сердца, в случае их появления, — как цианоз, одышка, отеки — лечатся способом, указанным в другом месте.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также