Острый миокардит

Ноябрь 10, 2015 / Комментарии 0

Этиология. Острый простой миокардит вызывается обычно каким-либо острым инфекционным заболеванием, главным образом — острым ревматизмом, дифтерией, инфлюэнцей, пневмонией и скарлатиной. Нужно считать, что в известной степени миокардит всегда сопровождает вocпаление наружной сердечной оболочки и, по-видимому, бывает и при эндокардите. Гнойный миокардит чаще всего развивается на почве пиэмии или инфекционного эндокардита. Туберкулезный миокардит почти всегда является результатом перехода процесса на миокард при туберкулезном перикардите.

Патология. Острый простой миокардит может быть распространенным или же ограничиваться каким-либо отделом сердечной стенки. Обычно при этом находят острый дегенеративный процесс, главным образом, жировую дегенерацию мышечных волокон, в то же время интерстициальная соединительная ткань не обнаруживает никаких изменений, или только небольшие; но может представлять и значительную клеточную инфильтрацию. Ромберг (Romberg), К. Кумс (С. Coombs) и другие отметили, что эта клеточная инфильтрация часто бывает в виде фокусов имеющих в диаметре 0,1—0, 2 мм и располагающихся по соседству с левым венозным отверстием; фокусы имеют гомогенный центр, окруженный поясом гигантских клеток, и считаются патогномоничными для ревматической инфекции. Некоторые авторы различают две формы миокардита — паренхиматозную и интерстициальную, однако, в большинстве случаев поражения касаются обоих названных тканей. Помимо указанного, обычно отмечается расширение одной или нескольких полостей сердца. При гнойном миокардите редко бывают большие абсцессы в миокарде, которые могут вскрыться в желудочек или в полость перикарда. Зато мелкие абсцессы, особенно у основания левого желудочка, обнаруживаются нередко. Туберкулезный миокардит обычно представляется в виде рассеянных в мышце сердца милиарных бугорков.

Острый простой миокардит может закончиться полным разрешением, не оставляющим после себя никаких стойких изменений, или же так называемой организацией, когда образуется соединительная ткань, в дальнейшем сморщивающаяся — это явление может ограничиться отдельными участками или же захватывает целиком всю сердечную мышцу — тогда возникает хронический миокардит.

153

Симптомы. Клиническая картина острого миокардита в отдельных случаях бывает весьма разнообразной; нередко болезнь миокарда носит неопределенный характер и в редких, правда, случаях остается скрытой в течение всей болезни, обнаруживаясь лишь на вскрытии, после смерти, последовавшей от основного заболевания. Точно также иногда начало миокардита ничем не проявляется, но иногда можно его обнаружить по тем или иным изменениям, наступающим в течение основной болезни. Так, если раньше была повышенная температура, то здесь может произойти еще больший подъем ее, а если температура была нормальной, то она может с наступлением острого миокардита повыситься, что сопровождается небольшим или довольно сильным ознобом. В дальнейшем развивается клиническая картина, крайне разнообразная по своим проявлениям. Нередко бывает кашель и одышка, дыхание становится поверхностным и учащенным, в отдельных случаях наблюдается Чейн-Стоксово дыхание; в тяжелых случаях отмечается глубокая прострация, временами потеря сознания, лицо больного бывает бледное пли синевато-багрового цвета, в зависимости от серьезности поражения. Рвота случается нередко она может быть даже первым симптомом болезни, в некоторых случаях отмечается желтуха, появляются отеки, моча содержит белок и кровь; в тяжелых случаях дифтерийного миокардита всегда почти имеется альбуминурия. По мере прогрессирования болезни развивается у больного большая слабость, появляется головная боль, иногда бывает бессонница, беспокойство, подергивания в конечностях, может быть бред и даже коматозное состояние. Отметим здесь же, что тяжесть субъективных симптомов может и не соответствовать физическим признакам поражения миокарда. Пульс слабый, мягкий, обычно учащенный, но далеко не всегда; иногда, наоборот, отмечается брадикардия, которая особенно бывает в периоде выздоровления при дифтерии, инфлюэнце и пневмонии, редко в лихорадочном периоде указанных болезней и обусловливается раздражением п. vagi или же иногда — парциальной блокадой сердца. В некоторых случаях отмечается неправильность ритма, вызванная экстрасистолами (рис. 153), частичной блокадой сердца (рис. 154) или же мерцанием предсердий; полная блокада сердца встречается лишь в виде исключения.

154

Верхушечный толчок может быть смещен влево, он бывает разлитым и слабым, а при тяжелом миокардите может даже отсутствовать. Границы сердечной тупости находят увеличенными в поперечнике — вправо и влево— вследствие расширения сердца, иногда наступающего очень быстро. При выслушивании первый тон у верхушки представляется коротким, шероховатым, уменьшенной интенсивности; при учащенной деятельности сердца может подучиться ритм, приближающийся к ритму плода; второй тон на легочной артерии бывает акцентуирован, изредка отмечается его раздвоение, иногда появляется ритм галопа; нередко можно слышать систолический шум на двустворке или на трехстворчатом клапане вследствие образования функциональной недостаточности названных клапанов; часто систолический шум выслушивается у основания сердца. Нередко обнаруживаются физические признаки отека легких, бронхит или появляется выпот в плевральной полости.

При дифтерии и инфлюэнце симптомы миокардита становятся заметными во время выздоровления иди же в течение лихорадочного периода болезни. Возникающие в периоде выздоровления явления обычно вначале бывают мало заметны и не отличаются особенно тяжелым характером, но в дальнейшем постепенно появляются уже более серьезные признаки поражения сердечной мышцы. Так, отмечается потеря аппетита, общая слабость, одышка, быстрая утомляемость, давление в области сердца или настоящая боль, обморочное состояние, особенно при всяких физических напряжениях, тахикардия, понижение кровяного давления, ослабленный верхушечный толчок, небольшое расширение сердца, изменение первого тона у верхушки сердца, акцент второго тона легочной артерии и, наконец, систолический шум на двустворчатом клапане. При дифтерии бывает легкая форма миокардита и тяжелая; может отмечаться брадикардия, в тяжелых случаях обычно имеется альбуминурия и может быстро наступить фатальный исход от недостаточности сердца. Тяжелые формы миокардита встречаются иногда при инфлюэнце и особенно при септицемии, сыпном и брюшном тифе.

Диагноз. Распознавание острого миокардита часто сопряжено с очень большими трудностями, так как болезнь нередко дает неясную клиническую картину, а иногда все время остается скрытой; сплошь и рядом поэтому приходится лишь предполагать наличие острого миокардита, хотя и. нет возможности подтвердить диагноз с полной уверенностью. Необходимо здесь же отметить, что во время инфекционной болезни весьма важно следить, не появится ли частичная сердечная блокада, так как последняя всегда указывает на поражение серде чной мышцы.

Предполагать существование тяжелого миокардита следует в тех случаях, когда во время инфекционного заболевания внезапно появляются признаки резкой недостаточности сердца, не находящиеся в соответствии с общим течением основной болезни; наиболее важные из них — цианоз, рвота и увеличение тупости сердца. Распознавание легкой формы миокардита во время или после лихорадочного периода делается на основании симптомов, указанных выше. Иногда может понадобиться дифференцировать миокардит от эндокардита, что часто представляет весьма трудную задачу, в виду того, что, с одной стороны, одновременно могут встречаться оба заболевания, а с другой, потому, что симптомы в обоих случаях могут быть сходны, например, систолический шум па митральном клапане бывает как в том, так и в другом случае.

Прогноз. При тяжелых формах острого миокардита предсказание очень плохое, смертность при этом высокая; болезнь развивается быстро и фатальный исход обычно наступает в течение недели, а в некоторых случаях уже по прошествии одних суток. Смерть происходит вследствие быстро нарастающей недостаточности сердца, а в некоторых редких случаях, — от разрыва сердечной стенки. Внезапная смерть чаще всего наблюдается при дифтерийном миокардите и может случиться даже тогда, когда больного считают уже выздоравливающим. Плохое предзнаменование имеют: резкая бледность лица, беспокойное состояние больного, обморочные состояния, рвота, сильное учащение пульса при малом его наполнении или, наоборот, брадикардия, а также модификация тонов сердца, напоминающая ритм плода. Легкие формы миокардита, напротив, при своевременном применении соответствующих лечебных мер обычно заканчиваются выздоровлением.

Лечение. При остром миокардите лечение имеет очень важное значение, оно, в общем, такое же, как и при остром простом эндокардите.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также