Недостаточность трехстворчатого клапана

Ноябрь 10, 2015 / Комментарии 0

Этиология. Прежде, чем приступить к описанию данного пороки, укажем, что и в физиологических условиях может происходить некоторый обратный отток крови через правое венозное отверстие — например, при очень сильном физическом напряжении, когда чрезмерно повышается внутрисердечное давление в правой половине сердца, трехстворчатый клапан, выполняя свою обычную задачу — не допускать обратного отлива крови, все же пропускает некоторое количество ее, в результате чего устраняется временное нарушение внутрисердечного кровообращении, вызванное расширением правого желудочка. Патологическая недостаточность трехстворчатого клапана редко бывает врожденной, тогда она обычно сопровождается стенозом легочной артерии. Все остальные случаи, исключая врожденных, составляют две категории: первая заключает те случаи, где недостаточность клапана — первичного характера, вызванная поражением самих створок клапана — редкое заболевание; вторую категорию, гораздо более многочисленную, представляет относительная недостаточность трехстворчатого клапана, при которой сами по себе створки нормальны, а недостаточность обусловлена расширением правого желудочка. Что касается цервой группы, то поражение клапана может произойти в результате перенесенного эндокардита, причем редко образуется одна лишь недостаточность, чаще одновременно наблюдается и стеноз правого венозного отверстия и некоторые другие нарушения клапанов, среди которых особенно часто констатируется поражение митральных створок. Инфекционный эндокардит, впрочем, может вызвать изолированное поражение одной трехстворки.

Относительная недостаточность всегда является следствием каких-либо патологических состояний. Она может развиться на почве Брайтовой болезни или аортального поражения, сопровождающихся последующим расширением левого желудочка и венозным застоем в легких, образуется также в результате одного из митральных пороков или каких-либо легочных заболеваний, вызывающих нарушение легочного кровообращения, как эмфизема, цирроз, хронический фиброзный туберкулез, хроническое страдание бронхов. Среди других причин можно указать на недостаточность клапанов легочной артерии и сужение ее, истощающие болезни, токсические влияния (алкоголизм, свинцовое отравление), острые лихорадочные болезни (например, пнеймония, дифтерия), анемия, острый миокардит, дегенерация сердечной мышцы.

Симптомы. При недостаточности трехстворчатого клапана всегда имеется наклонность к появлению цианоза, иногда значительной степени; одышка обычно появляется при физических напряжениях, часто бывает головная боль, головокружение, иногда наблюдается бессонница, ряд нервных расстройств, галлюцинации и даже умопомешательство, могут быть расстройства пищеварительных органов и даже желтуха, редко кровавая рвота, melaеnа. На ногах, у лодыжек отмечаются отеки. Больные очень подвержены бронхитам, впоследствии могут обнаруживаться признаки хронического венозного застоя и отека легких, главный образом, в нижне-задних отделах, кровохарканье, гидроторакс, который при недостаточности трехстворки наблюдается чаще, чем при болезнях левой половины сердца. Увеличение печени и ее пульсация, асцит, общая водянка, скуднея меча с белком и даже с кровью — могут быть констатированы в позднейших стадиях болезни. Пульс обычно бывает малого напряжения.

У детей в области мечевидного отростка иногда можно заметить некоторое выпячивание, вызванное расширением правого желудочка, а также пульсацию в еpiаstrium’e, по времени — диастолическую; в некоторых случаях при гипертрофии правого желудочка здесь же можно, приложив руку, ощущать значительное приподымание стенки подложечной области; реже наблюдается пульсация в четвертом и пятом межреберьях справа у грудины. В очень редких случаях бывает систолическое дрожание па трехстворке. Яремные вены могут набухать и пульсировать; если опорожнить вену, надавливая пальцами снизу вверх и прижать вверху, то вена быстро снова наполняется с нижнего конца; пульс яремной вены обычно бывает желудочковой формы, но иногда и аурикулярной. Печень бывает увеличенной и пульсирует, причем пульсация, если нет одновременного стеноза правого венозного отверстия, строго систолическая по времени, занимаемому в сердечном цикле. Область сердечной тупости увеличена вправо, иногда в значительной степени.

При аускультации обычно, но далеко не всегда, выслушивается мягкий, дующий систолический шум с максимальной интенсивностью на трехстворке; он проводится вправо, но, как общее правило, лишь на небольшое расстояние. Второй тон легочной артерии ослаблен обычно в тех случаях недостаточности трехстворки, где нет осложнений в виде поражения легочной артерии пли двустворки.

Диагноз. Если яремная вена после опорожнения при помощи пальцев снова быстро наполняется с нижнего конца, если имеется пульсация, печени, синхроничная с верхушечным толчком, констатируется расширение правей половины сердца, выслушивается мягкий, дующий систолический шум с максимальней интенсивностью на трехстворке и к тому же отмечается ослабление второго тона на легочной артерии, то диагноз недостаточности трехстворки не подлежит никакому сомнению. Если недостаточность клапана значительной степени, то шум может отсутствовать, тогда для правильного распознавания порока достаточно наличия первых трех признаков (способ наполнения яремной вены, систолическая пульсация печени, расширение правей половины сердца), большинство же авторов считает, что довольно и одного первого признака. В легких случаях систолический шум на трехстворке может быть единственным физическим признаком порока, нужно при этом убедиться в том, что шум не проведен из какой-либо другой области. Наконец, как было указано при очень сильном мышечном напряжении трехстворчатый клапан содействует некоторому обратному отливу крови, вследствие чего систолический шум на трехстворке в виде временного явления может появляться и в физиологических условиях.

Прогноз. Предсказание при недостаточности трехстворчатого клапана стоит в зависимости от основной причины и от сопутствующих заболеваний и при органическом пороке всегда серьезно.

Что касается относительной недостаточности, то прогноз обычно плохой, если она наступает в результате аортальных или митральных поражений — в этих случаях она может быть предвестником близкого печального исхода болезни. Наоборот, прогноз может быть хорошим, если относительная недостаточность вызвана каким-либо преходящим легочным заболеванием, токсическими моментами, острой лихорадочной болезнью или же малокровием.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также