Недостаточность клапанов аорты

Ноябрь 10, 2015 / Комментарии 0

Этиологии. Недостаточность клапанов аорты встречается чаще у мужчин среднего и более пожилого возраста и вызывается следующими гремя главными причинами: 1) перенесенным острым эндокардитом, при этом, как правило, бывает и однороднее поражение двустворки. Это — самая частая причина у молодых людей; 2) недостаточность клапанов аорты может быть вторичным заболеванием на почве сифилитического мезоаортитa восходящей части аорты, как раз над клапанами. Это сифилитическое поражение аорты имеет большое практическое значение и всегда должно подозреваться у больного, не страдавшего острым эндокардитом; 3) третья категория случаев с insufficientia v. v. aortae, преимущественно у пожилых лиц, обусловлена первичным хроническим эндокардитом. Как указывает Штрюмпель (Striimpell) и другие, недостаточность клапанов аорты чаще всех других пороков может вызываться также травмой — после внезапного чрезмерного физического напряжения возможен отрыв одной из заслонок, иногда даже заканчивающийся смертью.

Чрезвычайно редко указанный порок бывает врожденным.

Относительная недостаточность клапанов аорты почти неизвестна. При ней заслонки не изменены, и недостаточность образуется вследствие растяжения фиброзного кольца аорты, иными словами, — благодаря расширению самого отверстия, что может произойти при большой дилятации начала аортальной дуги.

Симптомы. В течение некоторого времени субъективные явления могут отсутствовать. Если порок вызван первичным хроническим эндокардитом, то симптомы обычно развиваются медленно, мало заметно. Чаще всего отмечается одышка при усилиях. Лицо больного обычно имеет бледный цвет и беспокойнее выражение, хотя в некоторых случаях, наоборот, — оно румяное и имеет довольно здоровый вид; в случае присоединившейся относительной недостаточности двустворки оно приобретает вид, свойственный вообще митральному пороку. Мозговые симптомы могут рано проявляться и вообще наблюдаться более часто, чем при митральных пороках — больной жалуется на головокружение, обморочные состояния, головную боль, бессонницу. Боль в сердце обычно ощущается сильнее, чем при поражении двустворки; вначале бывает лишь чувство давления позади грудины, усиливающееся при физическом напряжении, или же больней чувствует боль более или менее постоянного характера. В конце концов может развиться настоящая грудная жаба, особенно в тех случаях, когда недостаточность клапанов аорты вызвана первичным хроническим эндокардитом или сифилисом. Angina pectoris иногда сопровождается обморочным состоянием. Затем, бывает пальпитация, ощущение пульсаций в голове, нередки носовые кровотечения, постепенное исхудание больного. В дальнейшем иногда отмечается сильная одышка, кашель, кровохаркание, явления венозного застоя в легких или отека, главным образом базальных отделов легких, увеличение печени, отеки нижних конечностей и другие явления недостаточности двустворки и расширения правой половины сердца; в более поздних стадиях болезни могут обнаружиться психические нарушения — галлюцинации бредовое состояние, наклонность к самоубийству.

Пульс в типичных случаях недостаточности клапанов аорты весьма характерен — скачущий, с быстрым подъемом и спадением, так называемый пульс Koppигэна (Corrigan). Спадение пульса резче заметно если заставить больного положить руки на голову, что нужно всегда применять, если есть подозрение на недостаточность v. v. aortae. Hа сфигмограмме такой пульс имеет большую амплитуду с крутым подъемом и быстрым понижением. Пульсовая волна обычно высокая, но держатся очень короткое время, дикротическая вырезка на нисходящем колене волны расположена низко, а дикротическая волна бывает иди хорошо выражена, или мало, может совсем отсутствовать (рис. 142, 143 и 144). При ощупывании лучевая артерия между пульсовыми ударами представляется порожной, пустой. В случае одновременного существования и недостаточности клапанов н стеноза аорты характерный пульс первого порока, видоизменяясь, приобретает отличительные черты стеноза аорты (рис. 145—150). Кровяное давление при insufficientia v. v. aortae почти всегда повышено; минимальное давление при этом часто бывает значительно ниже, а максимальное — выше нормального; пульсовое давление вследствие этого достигает значительной величины. Если порок, как это часто бывает, связан с артериосклеротическим процессом, то отмечается уплотнение и извилистость сосудов. Характерную для недостаточности аортальных клапанов усиленную пульсацию артерий можно наблюдать, особенно, на сонной, височной и плечевой. Иногда при помощи офтальмоскопа удается обнаружить повышенную пульсацию артерий сетчатки. Кроме того, отмечается капиллярный пульс, а также пульсация поверхностных вен, которую можно заметить на тыльной поверхности кистей опущенных книзу рук.

142 145

Некоторые авторы указывают, что иногда наблюдается пульсация и на грудной стенке в верхней части сердечной области, а также во втором и третьем межреберных промежутках справа, даже при отсутствии расширения аорты.

При недостаточности клапанов аорты почти всегда имеется гипертрофия левого желудочка и может быть выпячивание в сердечной области. Верхушечный толчок обычно смещен, иногда в значительной степени, кнаружи, но больше вниз, достигая шестого и седьмого межреберий по средней аксиллярной линии; он часто бывает усиленным, распространенным, приподымающего характера. Редко наблюдается диастолическое дрожание; если оно имеется, то нередко оно имеет максимальную интенсивность ниже уровня аорты, может даже ощупываться по направлению к нижней части грудины и вблизи верхушечного толчка. Область глубокой сердечной тупости обычно увеличена, иногда значительно вниз и немного влево; в неосложненных случаях правый край тупости лишь немного выходит за пределы нормальной границы. При аускультации выслушивается диастолический шум, занимающий в пределах длинной паузы различное протяжение и постепенно ослабевающий к концу. Место его наибольшей интенсивности непостоянно; типичное его расположение — у внутреннего края второго межреберья, но часто слева или непосредственно на грудине; реже — на более низком уровне; по моим наблюдениям, это место чаще находится ближе к левому, чем к правому краю грудины. Шум имеет наклонность распространяться вниз по направлению к нижнему концу грудной кости; часто его можно слышать на большом протяжении; обычно это мягкий, дующий шум, но может иметь музыкальный характер и редко бывает грубым, резким. На аорте может выслушиваться и систолический шум, но он, конечно, не указывает обязательно на одновременное существование стеноза аорты. Второй тон на аорте сохраняется или отсутствует. Первый тон у верхушки сердца иногда бывает продолжительным, низким по тону и глубоким. Остин Флин (Austin Flint), с которым согласно большинство авторов, установил, что в некоторых случаях редостаточности клапанов аорты у верхушки сердца можно слышать пресистолический шум.

148

Диастолический шум выслушивается на сонной, плечевой и бедренной артериях — феномен Дюразье (Durosiez). Иногда имеются также физические признаки расширения аорты. Если недостаточность клапанов аорты вызвана дегенеративными процессами, то могут обнаружиться и поражения в других органах — хронический нефрит, заболевание сосудов и др. В дальнейшем при insufficientia v. v. aortae может наступить дилятация левого желудочка, причем верхушечный толчок ослабевает, и левая граница сердечной тупости отодвигается еще дальше влево. Благодар я растяжению кольца, поддерживающего митральный клапан, может получиться относительная недостаточность митрального клапана с последовательным еще большим увеличением левого желудочка, пассивной гиперемией легких и изменениями в правой половине сердца, при этом сердечная тупость еще больше увеличивается вправо и может обнаруживаться в подложечной области пульсация — диастолическая по времени появления в сердечном цикле. Течение болезни весьма изменчиво. Как правило, сердечная слабость развивается постепенно, но, с другой стороны, может быть и внезапная смерть от паралича или грудной жабы.

Диагноз. В огромном большинстве случаев распознавание insufficienta v.v. aortae не представляет больших затруднений. Характерный пульс, повышенное кровяное давление, резко выраженная пульсация артерий, физические признаки гипертрофии левого желудочка, характерный шум, капиллярный пульс и редко — пульсация поверхностных вен все это дает определенную клиническую картину, распознавание которой не должно сопровождаться ошибкой. Нужно, между прочим, добавить, что капиллярный пульс и пульсация поверхностных вен наблюдаются и при других патологических состояниях. Шум Дюразье патогномичен для данного порока.

Если шум имеет наибольшую интенсивность в области выслушивать, легочной артерии (во втором левом межреберьи у грудины), то болезнь можно ошибочно принять за недостаточность клапанов ее. С точки зрения дифференциального диагноза нужно помнить, что пульмональная недостаточность чаще встречается в молодом возрасте, пульс при ней не имеет такого характера спадения, резкая пульсация артерий и капилляров отсутствует, имеется гипертрофия правого, а не левого желудочка, шум не распространяется так далеко вниз к верхушке сердца и, наконец, он никогда не выслушивается на сонной артерии. Одышка, цианоз и утолщение концевых фаланг ручных пальцев также больше говорят в пользу недостаточности клапанов легочной артерии. Следует, однако, иметь в виду, что у одного и того же больного могут быть оба пороки, тогда обычно физические признаки их сливаются. Иногда приходится сталкиваться с тем, что поставлен диагноз стеноза левого венозного отверстия там, где имеется недостаточность клапанов аорты (особенно тогда, когда шум выслушивается в самую последнюю часть диастолы) — в тех случаях, где место максимальной интенсивности шума находится низко — ниже середины грудной кости, влево от края грудины или недалеко от верхушечного толчка. В этом случае опорными пунктами для диагноза могут служить следующие соображения; при стенозе левого венозного отверстия пульс резко отличается от пульса при недостаточности клапанов аорты, дальше — отсутствует усиленная пульсация артерий и капилляров, имеется гипертрофия правого, а не левого желудочка, шум грубее, первый тон короткий, резкий и. наконец, область дрожания, а также шума обычно весьма ограничена.

149

Прогноз. Предсказание по большей части серьезное. Фатальный исход при этом пороке наблюдается чаще, чем при каком-либо другом пороке сердца и может наступить даже при отсутствии заметных явлений сердечной недостаточности. Для того, чтобы составить себе более или менее ясное представление о возможном прогнозе в каждом случае, нужно постараться, наряду с другими исследованиями, определить степень поражения, выяснить, чем вызван данный тюрок сердца — перенесенным острым или первичным хроническим эндокардитом или же сифилисом, затем необходимо обратить внимание на состояние сердечной мышцы и коронарных артерий и, кроме того, желательно узнать, остается ли порок стационарным или же прогрессирует. При отсутствии симптомов сердечной несостоятельности указанием на степень недостаточности может служить пульсовое давление. Если порок развился на почве перенесенного острого эндокардита, то предсказание, при прочих равных условиях, гораздо благоприятнее, чем в случаях, зависящих от первичного хронического эндокардита или сифилиса; действительно, если при этом нет явлений сердечной недостаточности, если частота и характер пульса, кровяное давление и объем сердца лишь немногим уклоняются от нормального состояния и, сверх того, шум лишь сопровождает, но не замещает второго тона на аорте, — больной может прожить довольно долго. Если же, с другой стороны, поражение клапанов аорты вызвано дегенеративными процессами и в дальнейшем прогрессирует, можно считать продолжительность жизни больного не свыше четырех-пяти лет. С точки зрения прогноза чрезвычайно важно знать, поражены ли одновременно венечные артерии и сердечная мышца. В связи с этим нужно сказать, что при недостаточности клапанов аорты, обусловленной предшествовавшим острым эндокардитом, миокард и коронарные артерии в течение долгого времени могут оставаться нетронутыми и даже совсем избегнуть поражения, в то время как при пороке, вызванном первичным хроническим эндокардитом или сифилисом, они уже рано подвергаются патологическим изменениям. Само собой разумеется, что при отрыве заслонок предсказание еще более серьезное — может быстро наступить смерть. Обморочные состояния и приступы грудной жабы представляют плохой признак. Если наблюдается распространение атероматозного процесса или присоединяется заболевание почек, то предсказание значительно ухудшается.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также