Наружный осмотр и пальпация сердца

Ноябрь 9, 2015 / Комментарии 0

Изменения формы сердечной области (прекордиума). Ненормальное выступание или выпячивание прекордиума может происходить от разных причин. He говоря уже об увеличении самого сердца, оно может вызываться целым рядом патологических процессов, как, например, сколиозом, опухолью или абсцессом грудной стенки, экссудативным плевритом, злокачественной опухолью легких, опухолью средостения, аневризмой, лежащей выше или позади сердца, перикардиальной жидкостью, в последнем случае может наблюдаться выпячивание как межреберных промежутков, так и ребер. Хотя заболевание самого сердца и может вызывать выпячивание грудной клетки, но это бывает сравнительно редко, за исключением заболеваний у детей и тех случаев, когда болезнь возникла у больного еще в молодом возрасте при наличии податливости костей. В таких случаях сердце определяется очень большим; обычная причина выпячивания сердца у детей — слипчивый перикардит. Сглаживание, уплощение, или вдавление прекордиума может быть врожденным иди приобретенным В результате давления (особенно при некоторых профессиях), ретракции легких или перенесенного перикардита.

Изменения верхушечного толчка. Изучая верхушечный толчок, мы должны отличать его положение, распространение, протяжение и характер его. Нормальный верхушечный толчок был уже описан выше. Смещение верхушечного толчка может обусловливаться: 1) внешними причинами, 2) врожденными причинами или 3) болезнями сердца или перикарда. Что касается внешних причин, то толчок может помещаться выше вследствие смещения содержимого брюшной полости и при таких условиях, как асцит, метеоризм, опухоли, или же при искривлениях позвоночника Толчок может быть смешен вниз при кардиоптозе, эмфиземе, пневмотораксе и, по мнению некоторых, смещение его вниз и кнаружи наблюдается при аневризме какой-либо части дуги аорты. Смещение влево может наблюдаться при правостороннем выпотном плеврите и пневмотораксе, а также при левосторонних плевральных сращениях, хронической интерстициальной пневмонии и при фиброзном легочном туберкулезе; смещение вправо вызывается теми же причинами, но в левой половине грудной полости. При смещении верхушечного толчка вправо пульсация, заметная справа от грудины, обязана своим происхождением правому предсердию и желудочку, так как верхушка сердца в этом случае обычно находится за грудиной. Во избежание ошибок очень важно внимательное исследование больного при указанных смещениях верхушечного толчка от внешних причин.

В отношении врожденных причин смещение верхушечного толчка может быть при состоянии, известном под именем декстрокардии — неправильном положении сердца в правой половине грудной полости, а также при некоторых других пороках развития.

При болезнях самого сердца или перикарда смещение толчка может быть вызвано расширением, гипертрофией или тем и другим, а также присутствием перикардиальной жидкости. При расширении и гипертрофии правой половины сердца, поскольку орган увеличивается больше в ширину, чем в длину, — верхушечный толчок смещается главным образом влево и лишь слегка вниз; наоборот, при расширении и гипертрофии левого желудочка, при увеличении длинника сердца, толчок смещается преимущественно вниз и только немного кнаружи. При наличии перикардиальной жидкости часто наблюдается смещение толчка вверх.

Пространство, охватываемое верхушечным толчком, может увеличиваться при гипертрофии сердца или же зависит от причин, не относящиеся к самому сердцу, например, при наличии тонких стенок грудной клетки, ретракции левого легкого, во время или тотчас же после физического напряжения или психического возбуждения пространство это больше. Уменьшение или полное исчезновение толчка наблюдается у тучных и эмфизематозных субъектов.

Сила верхушечного толчка может быть увеличенной в тех случаях, когда имеется тонкая грудная стенка, при ретракции левого легкого, в случаях усиленной деятельности сердца, как, например, во время или сейчас же после мышечного напряжения или психического возбуждения, затем в ранней стадии эндокардита или перикардита и, наконец, при гипертрофии сердца от каких бы то ни было причин. В последнем случае толчок принимает «приподымающий» или «толкающий» характер, становится более медленным и продолжительным, чем нормальный толчок; этот признак — наиболее характерная черта гипертрофии. Короткий хлопающий толчок описан некоторыми авторами в случаях повышенной раздражимости сердца.

Толчок может быть ослаблен или совсем отсутствовать при толстой грудной стенке, при плевральных утолщениях, эмфиземе, наличии воздуха или жидкости в сердечной сорочке, а также в тех случаях, когда верхушечный толчок приходится на ребро или же когда деятельность сердца ослаблена, например, при анемии, при сердечной недостаточности и при расширении сердца. Из этого перечня причин видно, что ослабление или отсутствие верхушечного толчка не указывает обязательно на болезнь сердца. При расширении сердца верхушечный толчок может быть разлитым и часто трудно его даже точно определить, он имеет при этом характер легкого похлопывания. Как было отмечено в предыдущей главе, когда правый расширенный желудочек смещает левый назад, то верхушечный толчок образуется уже правым, а не левым желудочком; в этом случае в нижней части прекордиума может наблюдаться более разлитое систолическое втягивание, так как движение вперед будет по времени диастолическим.

Пульсации. Иногда наблюдаются пульсации в необычном месте передней поверхности грудной клетки. Пульсация на протяжении нескольких межреберных промежутков сердечной области бывает у лиц с тонкими грудными стенками, особенно при наличии еще ретракции легких: в том месте, где пульсация обусловливается правым желудочком — она по времени диастолическая. Систолическая пульсация в области выслушивания аорты, по мнению некоторых авторов, иногда бывает при аортальной недостаточности, в то время как диастолическая пульсация от захлопывания аортальных клапанов наблюдается редко. Пульсация в области выслушивания легочной артерии, синхроничная с верхушечным толчком, может быть обусловлена легочной артерией (второй левый межреберный промежуток) или же расширением conus arteriosus (третий левый межреберный промежуток). Пульсация, диастолическая по времени, в третьем, четвертом и пятом межреберных пространствах между краем грудины и парастернальной линией с левой стороны или в четвертом и пятом межреберьях с правой стороны иногда наблюдается при расширении правого желудочка. Нужно помнить, кроме того, что пульсация в каком-либо ненормальном месте передней поверхности грудной клетки может вызываться смещением сердца в результате заболевания органов брюшной полости или легких, транспозиции сердца или аневризмы дуги аорты. Пульсация вследствие аневризмы вначале всегда наблюдается на уровне третьего ребра, попозднее может быть на значительном протяжении грудной стенки. При поражении восходящей части аорты пульсация по большей части бывает вправо от грудины; при аневризме поперечной части — над рукояткой грудины; при этом пульсация синхронична с верхушечным толчком и имеет характер как бы расходящейся в стороны. Следует отметить еще две возможных причины пульсаций в сердечной области — это пульсирующая эмпиэма и новообразований? В подложечной области может также наблюдаться пульсация; в этом случае нужно прежде всего определить время пульсации. Если она синхронична с верхушечным толчком, то причиной может быть смещение сердца вниз или вправо или же зависит от условий, разобранных выше, иди, же наконец, это — пульсация самой печени при недостаточности трехстворки. Если пульсация диастолическая, то она обязана правому желудочку, так как движение вперед этого отдела сердца диастолическое по времени. Если пульсация следует непосредственно за верхушечным толчком, то она вызывается пульсацией нормальной брюшной аорты, печени или брюшной опухоли, расположенной впереди аорты, или же аневризмой брюшной аорты; в последнем случае наблюдается расходящаяся в стороны пульсация. Если возникает сомнение, расходящаяся ли это пульсация или нет, то можно прикрепить на обоих концах пульсирующего возвышения по маленькому флажку, сделанному из возможно легкого материала; если возвышения расходятся в стороны, то можно заметить удаление свободных концов флажков друг от друга, как будто опухоль раздувается. Этот способ можно применять и для точного определения времени (по отношению к циклу сердца) какой-либо особенной пульсации, причем один флажок помещается па верхушечном толчке, а другой — на месте пульсации в подложечной области.

Систолическое втягивание. Иногда в некоторых случаях можно наблюдать систолическое втягивание верхушечного толчка — верхушечный удар заменяется втягиванием во время систолы сердца. Это втягивание может вызываться расширенным правым желудочком, оттесняющим левый назад, так что клинический верхушечный толчок образуется теперь правым желудочком, вместо левого; или может быть признаком сращений перикарда с грудной стенкой. Систолическое втягивание межреберных промежутков по бокам грудины может зависеть от перикардиальных сращений или же, помимо них, от правого желудочка. Систолическое втягивание самой грудины с наибольшей вероятностью указывает на перикардиальные сращения. Иногда отмечается систолическое втягивание в подложечной области; в легкой степени оно нередко бывает и у здоровых людей; обычно же это наблюдается при увеличении правого желудочка и при сращениях между перикардом и грудной стенкой. Систолическое втягивание боковой или задней стенки грудной клетки слева иногда отмечалось при хроническом адгезивном перикардите, но наблюдалось и при большом расширении сердца.

Диастолический удар в виде сотрясения. Под диастолическим ударом понимают сотрясение, испытываемое рукой в местах захлопывания клапанов аорты и легочной артерии. Оно следует непосредственно за собственно толчком и, как предполагают, вызывается возвратным движением сосудистой стенки после систолического растяжения, Диастолический удар — важный признак аневризмы; но он может ощущаться в месте выслушивания аорты также в том случае, если имеется расширение ее или при повышенном кровяном, давлении, а в области легочной артерии — при повышении кровяного давления в легочном кругу кровообращения — в последнем случае это явление бывает яснее выражено при ретракции легких.

Пульсация у основания шеи. Пульсации у основания шеи бывают в яремной ямке или снаружи от m. sterno-cleido-mastoideus. В первом случае это обычно систолическая пульсация, которая вызывается: 1) хлорозом или другими формами малокровия, 2) веретенообразным расширением или мешетчатой аневризмой аорты — пульсация в этом случае расходящаяся в стороны, 3) ненормально широкой art. thyreoidea ima и 4) ненормальным отхождением правой подключичной артерии отточки расположенной влево от средней линии. Пульсация снаружи от грудинно-сосковой мышцы может быть артериальной или венозной. Отличить одну от другой довольно легко, если помнить следующее: артериальную пульсацию можно ощупывать, так же, как и видеть, между тем, как венозная доступна только зрению, если при этом нет гипертрофии предсердий или вентрикулярной формы венозного пульса. Венозная пульсация до характеру разлитая, в виде волны; спадение стенок вены больше заметно, чем расширение; наконец, венозные пульсации нормально в два раза чаще артериальных — факт, который можно заметить просто глазом. Артериальная пульсация обязана своим происхождением сонной артерии и может быть следствием, между прочим, временного мышечного или психического напряжения, а также экзофтальмического зоба или гипертрофии левого желудочка, особенно, если имеется аортальная недостаточность. Венозную пульсацию лучше всего можно наблюдать простым глазом на наружной пли внутренней яремной вене: первую — тотчас над ключицей, вторую — в виде широкого волнообразного движения сбоку шеи между углом нижней челюсти и m. sterno-cleido-mastoideus; пульсацию также можно наблюдать на венах подмышечной области и головы. Пульсация яремных вен лучше всего заметна в лежачем положении больного. Легкая пульсация может быть и у здоровых лиц, но этого нельзя сказать, в тех случаях, когда пульсация распространяется далеко по поверхности шеи.

Если наблюдать венозный пульс простым глазом, то можно различать два типа: 1) заметны две волны — так называемая «физиологическая», «отрицательная», двойная или предсердная форма венозного пульса и 2) видна лишь одна волна — «положительная», «одиночная» или желудочковая форма венозного пульса. В первом случае, сравнивая венозный пульс с пульсом сонной артерии, находим, что вена наполняется и спадает в два раза чаще, чем сонная артерия; эти движения венозной стенки обозначают соответственно: волна а — предсердная, а волна v — желудочковая. Первая волна синхронична с систолой предсердий, вторая происходит к концу систолы желудочков. При вентрикулярной форме венозного пульса волна v происходит в течение периода желудочковой систолы. В огромном большинстве случаев вентрикулярная форма венозного пульса вызывается мерцанием предсердий; небольшой процент обязан своим происхождением сильно растянутому правому предсердию или некоторым формам пароксизмальной тахикардии. При полной блокаде сердца яремная пульсация иногда бывает значительно более учащенной чем пульсация сонной или лучевой артерий.

Растяжение или пульсация яремных вен может наблюдаться при застое в правом предсердии, вызванном какими бы то ни было причинами: при заболеваниях клапанов, болезнях легких, затрудняющих легочное кровообращение, при сдавлении верхней полой вены медиастинальной опухолью или другими причинами, при сужении отверстия полой вены хроническим слипчивым перикардитом. Растянутая яремная вена может иногда обнаруживать пульсацию, значительной силы. Для того, чтобы выяснить, имеется ли недостаточность трехстворчатого клапана или другая причина, рекомендуется следующий прием: при недостаточности трехстворки, если при помощи пальца опорожнить вену по направлению вниз, держа верхний ее конец закрытым с помощью пальцев другой руки то она снова быстро наполняется снизу; если же пет недостаточности, то и вверху и внизу она останется пустой или, в крайнем случае, лишь медленно наполняется снизу. Иногда, особенно при хронических заболеваниях сердца, если вследствие хронического венозного застоя существует склероз вен, — пульсации не наблюдается, так как клапаны остаются закрытыми. Пульсация внутренней яремной вены может быть изображена графически при помощи клинического полиграфа, что представляет более совершенный метод, чем исследование простым глазом. Усиленная пульсация таких артерий, как сонная, плечевая, височная нередко отмечается при аортальной недостаточности, зобе и анемии, главным образом в первом случае.

Капиллярный пульс можно наблюдать при недостаточности аортальных клапанов, но иногда и в других случаях, когда понижено диастолическое кровяное давление — например, при лихорадочном состоянии и анемии. В случае капиллярного пульса, если в каком-либо месте кожи, нормально бледной, вызвать покраснение путем давления или трения, то можно видеть с каждой систолой и диастолой сердца попеременно то покраснение, то побледнение. Явление это можно наблюдать на ногтевом ложе у основания ногтя, особенно, если прижать книзу свободный край ногтя; вдоль красной черты, проведенной ногтем пальца на лбу или в другом месте на поверхности кожи, если ее предварительно потереть или же слегка сдавливая губу или десну гладким стеклом.

Пульсации поверхностных вен («оцентропитальный венозный пульс»).

Пульсацию поверхностных вен иногда можно наблюдать простым глазом, главным образом, в верхней части передней грудной стенки, тыльной поверхности рук при висячем их положении и на ступнях. Вызывается она артериальной пульсовой волной, которая, пройдя капилляры, передается венам; наблюдается она при усиленной деятельности сердца и значительном расширении артериол, например, при аортальной недостаточности, а также в аневризматическом узле — при сообщении артерии с веной.

Дрожательные движения. Дрожательные движения можно пальпировать рукой на поверхности сердечной области, а также над крупными артериями у основания шеи. Причиной их возникновения могут быть: трение перикарда при простом перикардите или вызванном туберкулезом, раком или гуммами перикарда, при фибринозных отложениях на почве воспаления плевральной и перикардиальной оболочек, а также при болезнях клапанов и при аневризме. Вызванные перикардитом или плевритом эти ощупываемые рукой дрожательные движения отличаются от наблюдающихся при заболеваниях клапанов тем, что область максимальной интенсивности их не совпадает, они не синхроничны с каждой систолой и диастолой, характер движения у них маятникообразный, они дают ощупываемой руке впечатление, что они поверхностны. При этом движения, вызванные заболеванием плевры, отличаются от перикардиальных тем, что они значительно ослабевают или исчезают, когда больной на время прекращает дыхание, и усиливаются при глубоком дыхании, изучая дрожательные явления, нужно определять, во-первых их положение в сердечном цикле и, во-вторых, область их максимальной интенсивности. По отношению к первому дрожательные движения могут быть систолическими, диастолическими или, если причиной их возникновения аурикуло-вентрикулярные отверстия, то пресистолическими по времени. Если дрожательное движение начинается одновременно с верхушечным толчком и продолжается в течение периода сокращения желудочков, то оно называется систолическим; если дрожательное движение происходит в то время, когда желудочки расслаблены, то оно обозначается диастолическим или же пресистолическим движением, если оно приходится на самый конец диастолы, когда предсердия уже вступили в фазу систолы.

Важно определять всегда область максимальной интенсивности, потому что дрожательное движение может происходить от какого-либо отверстия сердца, а пальпироваться в другом месте.

Дрожательное движение на аорте указывает на какое-либо препятствие, существующее в аорте, или же на аневризму. В первом случае оно может ощупываться по всей сердечной области и даже но всей поверхности груди и на крупных сосудах шеи. Диастолическое дрожательное движение на аорте бывает редко, присутствие его указывает на недостаточность аортальных клапанов. Максимальная интенсивность в этих случаях определяется нередко ниже места выслушивания аорты, иногда — в нижней части грудины и по соседству с верхушечным толчком. Митральное систолическое дрожание встречается редко; оно указывает на наличие недостаточности двухстворки, но, невидимому, для появления его требуется еще и некоторое сужение отверстия. Митральное пресистолическое или диастолическое дрожательное движение — признак митрального стеноза; первое чаще встречается и при пальпировании дает ощущение кошачьего мурлыкания. Область наибольшей интенсивности и пресистолического и диастолического митральных дрожательных движений — у верхушки или немного ближе к парастернальной линии. Определение характера дрожательного движения и шума при митральном стенозе нужно производить при лежачем положении больного, при сидячем прямо и наклонном вперед положении, при стоянии с вытянутыми руками, а также после легкого упражнения. Дрожательное явление, обнаруженное при этих условиях, всегда патогномонично для митрального стеноза. Нужно, однако, тщательно отличать указанные явления при ощупывании от простого сотрясения грудной стенки, вызываемого усиленной деятельностью сердца при ригидности ребер. В этом случае, если поместить пальцы в межреберных промежутках, костная вибрация не будет ощущаться. Некоторые авторы считают, что при аортальной недостаточности у верхушки можно иногда ощущать рукой пресистолическое дрожательное движение. Систолическое дрожательное движение на месте выслушивания легочной артерии иногда наблюдается при стенозе легочной артерии, но может встречаться изредка при некоторых других болезнях, особенно при экзофтальмическом зобе, и очень редко вызывается движением conus arteriosus или легочной артерии во время систолы правого желудочка.

Диастолическое дрожательное движение на легочной артерии указывает на недостаточность ее клапанов. Если ductus arteriosus (Боталлов проток) продолжает существовать, то возможно ощущать продолжительное дрожание в области выслушивания легочной артерии; оно выслушивается и в систолу и в диастолу, возникая вскоре после начала систолы желудочков и захватывая значительную часть диастолы; таким образом, дрожание может быть выражено почти на всем протяжении сердечного цикла. Продолжительное дрожание, занимающее и систолу и диастолу, может наблюдаться также при венозно-артериальной аневризме. Дрожание в области трехстворки встречается чрезвычайно редко; систолическое дрожание указывает на недостаточность клапана, но в нашей практике оно ни разу не встречалось. Диастолическое и пресистолическое дрожание указывает на сужение и носит тот же характер, что и при митральном стенозе. Иногда систолическое дрожание ощупывается над аневризмой аорты или другого крупного сосуда, встречается также при расширении аорты, если последняя достигает верхнего уровня рукоятки грудины.

Подпишитесь на свежую email рассылку сайта!

Читайте также