Наркоз и сердечно-сосудистые заболевания

В некоторых случаях терапевту приходится решать вопрос, какому риску подвергается сердечный больной при производстве операции под наркозом» какое средство для наркоза для него более безопасно и в какой форме следует его применять. Разрешить эту задачу часто бывает весьма затруднительно; мы включили настоящую главу в надежде, что она окажет некоторую помощь тем, кто участвует в этом ответственном и трудном деле.

Вообще говоря, как это ни странно, сердечные больные часто поразительно хорошо переносят наркоз. Наряду с другими причинами, здесь играет роль то обстоятельство, что обычно циркуляторные нарушения идут рука об руку с пониженным общим физическим и мышечным развитием, следствием чего является пониженная сопротивляемость индивидуума, и он во время наркоза легко, без резко выраженного периода возбуждения, переходит в состояние полной нечувствительности. К несчастью, однако, даже в практике очень опытных наркотизеров бывают печальные неожиданности. Большинство этих случаев относится к нераспознанному хроническому миокардиту. Как избежать таких печальных исходов н является главной целью настоящих замечаний.

Можно смело сказать, что, используя в полной мере все современные данные кардиологии, всегда можно в случае необходимости для больного операции выбрать из наркотических веществ такое анестезирующее или аналгезирующее средство, какое отвечает потребностям данного случая. Так, если нельзя с безопасностью применить ингаляционный наркоз, то можно прибегнуть к местному обезболиванию, ректальному наркозу, некоторым комбинациям в виде подкожных инъекций и одновременно непродолжительных вдыханий закиси азота (Nitrcgenium oxydulatum) с кислородом, возможно еще с добавлением очень небольшого количества эфира. Часто бывает удобно пользоваться спинно-мозговой анестезией в сочетании с легким общим наркозом — одну спинномозговую анестезию редко применяют при сердечных болезнях.

Выражаясь по-просту, можно сказать, что в большинстве случаев хирургическое вмешательство в зависимости от места, характера и продолжительности операции означает по существу той или иной степени добавочную работу, нагрузку, возлагаемую на больное сердце или определенную пораженную часть сердечно-сосудистой системы. Основной вопрос, подлежащий разрешению, — в состоянии ли сердце справиться с предъявленным к нему требованием. Если это представляется сомнительным, то приходится сопоставлять возникающую здесь опасность с большей или меньшей необходимостью производства операции.

Здесь принимаются во внимание все вопросы, касающиеся диагноза сердечно-сосудистого поражения, прогноза и, пожалуй, лечения, и решение, главным образом, если не исключительно, зависит от точности диагноза.

Конечно, мы не можем во всем объеме рассмотреть здесь специальный вопрос о подробном исследовании сердца и кровеносных сосудов с точки зрения того влияния, какое оказывает на них общий наркоз, да в этом и нет особой необходимости, так как общие данные по различным заболеваниям сердца довольно подробно изложены в соответствующих отделах настоящего руководства. Уместно, однако, для лучшего запоминания, отметить вкратце некоторые пункты, требующие особого внимания при исследовании больного: определение частоты сокращений и ритма сердца, лучше — путем выслушивания сердечного толчка; изменения числа биений сердца под влиянием физиологических и патологических условий; распознавание и прогностическое значение различных нарушений сердечного ритма, а также пароксизмальной тахикардии; исследование, помимо лучевой, еще других сосудов и возможно точное определение величины сердца; ценные сведения, получаемые от сердечных тонов и всех явлений, связанных с сердечным циклом; общие правила, которых следует придерживаться при выслушивании шумов и их значение; важное значение выяснения-вопроса, поражена ли сердечная мышца или нет и, в первом случае, находится ли поражение миокарда в связи с клапанной болезнью или само по себе; признаки сердечной недостаточности, четыре степени ее; наконец, различные вопросы, обычно возникающие в связи с прогнозом в большинстве случаев сердечных болезней. Остается добавить следующее: с точки зрения анестезера самым главным симптомом при сердечнососудистых поражениях является одышка; здесь можно указать на очень ценную пробу, которую всегда легко применить: если после глубокого вдоха больной не может в течение 30 секунд удержать дыхание, то почти наверное можно сказать, что у него имеется поражение сердечной мышцы.

Перейдем теперь к выбору того или иного вида наркотического средства и к способу его применения. Последующие замечания относятся только к сердечно-сосудистым болезням самим по себе, но из этого не следует, что не нужно принимать во внимание ничего, кроме болезней сердца — наоборот, такие данные, как возраст больного, его конституция (астенический или пикнический тип), приверженность к спиртным напиткам, характер и продолжительность операции — все это, разумеется, также учитывается.

В каждом случае нужно помнить о некоторых основных положениях.

Как отмечалось в своем месте, симптомы при митральных пороках, главным образом респираторного характера; поэтому, при наркозе возникает большая опасность в смысле асфиксии. Избежать последней, т.е. не допустить совсем спазматических явлений в начальном периоде наркоза — представляет самое большое испытание для менья анестезера. Нa этом основании общий наркоз дается больному в таком положении, чтобы обеспечить ему свободное дыхание; во-вторых, не ограничивают совершенно доступ воздуха или воздух заменяют свободно поступающим кислородом. Нередко вовремя начала вдыхания закиси азота плюс кислород происходит спазм верхних дыхательных путей, что делает этот способ наркоза неприменимым, как и можно было уже ожидать. При митральных пороках настолько жизненно важно не допустить спазма дыхательных путей и аноксемии, что «безопасному» наркозу при помощи закиси азота с кислородом можно даже предпочесть чистый хлороформ, если только можно думать, что им будет достигнут достаточный наркоз без возбуждения мышц и, если, на основании сложения больного и конфигурации его рта и глотки, есть основания ожидать, что при ингаляции указанных газов может произойти спазматическое сокращение дыхательных мышц. В общем, каким бы веществом ни пользоваться, если операция продолжительна, всегда одновременно с ним следует давать кислолород.

Симптомы сердечной слабости при аортальных поражениях обычно состоят главным образом в недостаточном снабжении кровью систем организма — венозный застой здесь отсутствует иди бывает мало выражен.

Главная опасность при наркозе в этих случаях — остановка сердца — syncope; важно поэтому не допускать понижения кровяного давления. Затем, здесь могут появляться симптомы относительной недостаточности двустворки.

Остановка сердца также составляет главную угрозу для жизни больного при жировой дегенерации миокарда — при этом заболевании почти всегда бывает низкое кровяное давление.

Жировое перерождение сердца, хотя здесь тоже существует опасность внезапной остановки сердца, дает обычно клиническую картину больше хронического венозного застоя, кровяное давление здесь нормальное или даже выше нормы. При пониженном кровяном давлении существует опасность дальнейшего его падения вследствие шока во время наркоза, что может повести к остановке сердца, поэтому прямое показание — не допускать падения кровяного давления. В крайнем случае, можно, если позволяют обстоятельства, перед операцией поднять давление внутривенным вливанием физиологического раствора и согреванием больного. В дальнейшем при помощи эфирного наркоза анестезеру обычно удается благополучно провести больного через всю операцию; но зато такие больные доставляют много хлопот ухаживающему персоналу после операции, когда пройдет возбуждающее действие эфира. Особенно опасно при пониженном кровяном давлении перед операцией впрыскивать больному под кожу морфий.

При высоком кровяном давлении, артериосклерозе и аневризме возникает угроза противоположного характера. Этого рода больные именно и склонны во время наркоза испытывать период спазматических сокращений верхнего дыхательного аппарата и остановки дыхания; как раз в этот момент кровяное давление может чрезмерно повыситься.

Немаловажная задача, как осуществить общий наркоз с наивозможно меньшим возбуждением мышечного аппарата.

В этом отношении часто большую пользу оказывают предварительные подкожные инъекции морфия или пантопона (доза вдвое больше, чем морфия), вместе со Scopolaminum hydrobromicum (доза для инъекций 0,0002-0,0005).

При выборе средств может казаться, что всегда следует останавливаться на хлороформе, как веществе, менее всего возбуждающем кровообращение, однако, часто приходится из-за более скорого наступления наркоза предпочесть вдыхание закиси азота или хлоретила с последующей уже ингаляцией эфира.

Вообще, в отношении наркоза нужно рассматривать всего больного в целом со всеми особенностями его организма, а не просто, как образец гипертензии, артериосклероза или аневризмы.

Положение это часто подтверждается тем, что какой-нибудь вид наркоза, казалось бы, самый безопасный по своему быстрому, достаточному в смысле усыпления действию и к тому же мало отражающийся на кровообращении, тем не менее приходится отвергать именно из-за сердечнососудистой системы. Одно время казалось, что этилен и пропилен в сердечных случаях имеют большое преимущество сравнительно с другими наркотическими веществами. Практика, однако, совершенно этого не подтвердила, и вследствие нескольких несчастных случаев, происшедших во время наркотизирования указанными средствами, их в настоящее время совершенно оставили.

Нам остается добавить еще несколько терапевтических замечаний, относящихся к оперируемому больному. Нередко во время наркоза происходят несчастные случаи, которых можно было бы избежать, используя определенные, ясно показанные терапевтические воздействия. Часто, затем, при оперировании сердечного больного обнаруживается, что он недостаточно еще подготовлен к операции, поскольку здесь имеет значение состояние его сердца.

Можно привести этому несколько примеров. К большому несчастью, значительная часть сердечных больных вынуждена проводить жизнь, не соответствующую силам сердца, способствуя этим постоянному его напряжению; в результате наступает утомление сердца. Оперировать такого больного в то время, когда сердце его находится в состоянии истощения, конечно, нельзя — следует сначала предоставить ему надлежащий покой, с тем, чтобы сердечно-сосудистая система могла оправиться, тогда будет меньшая для него опасность подвергнуться наркозу при операции.

В других случаях можно иначе подготовить больного к операции, например, при ослаблении сердца вследствие учащенного ритма желудочков на почве мерцания или трепетания предсердий в большинстве случаев от наперстянки получается хороший результат, а в некоторых случаях поразительно успешный. Обычно это происходит в течение недели а иногда — трех-четырех дней с момента приема полных доз; если требуется большая спешность в связи с неизбежной операцией, то физиологический эффект можно получить от приема массивных доз уже в течение 20—36 часов; веще более неотложных случаях или, когда больной не переносит препаратов наперстянки улучшение в состоянии сердца достигается внутривенным введением строфантина; эффект начинает сказываться через два часа и достигает максимума через шесть—десять часов после впрыскивания.

Успешное предупреждение припадков пароксизмальной тахикардии и лечение синдрома Adaras-Stokes’а было уже описано выше. Наконец можно указать еще на значение венесекции при высоком кровяном давлении, так как эта мера, хотя и с временным эффектом, может оказаться вполне достаточной, чтобы можно было успеть произвести операцию. Таким образом, следует самым настойчивым образом, где только возможно, используя современные кардиологические терапевтические меры добиваться соответствующего успеха.